肝癌圍手術(shù)期肝功能評(píng)估與保護(hù)ppt課件

1、肝癌圍手術(shù)期肝功能評(píng)估與保護(hù)肝癌有效治療方式生存率比較治療方式 5年生存率肝切除術(shù)肝動(dòng)脈碘油栓塞化療無(wú)水酒精注射射頻消融術(shù)肝移植術(shù) 49% 23% 20% 33% 70%肝癌治療方法選擇的考慮腫瘤的大小、部位肝功能狀態(tài)，肝儲(chǔ)備功能、肝硬化程度等治療方法對(duì)肝功能的需求與影響全身情況與伴發(fā)病外科醫(yī)生的判斷根治性安全性國(guó)際抗癌聯(lián)盟肝癌TNM分期T原發(fā)腫瘤 TX 原發(fā)腫瘤不明 To 無(wú)原發(fā)腫瘤 T1 單個(gè)結(jié)節(jié)，2cm，無(wú)血管侵犯 T2 三項(xiàng)條件一項(xiàng)不符合 T3 三項(xiàng)條件二項(xiàng)不符合 T4 多結(jié)節(jié)，超出一葉，或累及門(mén)靜脈或肝靜脈主支 N局部淋巴結(jié) NX 局部淋巴結(jié)不明 N0 無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 有局部

2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不明 M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 期（T1N0M0）、 期（T2N0M0）、 期（T3N0M0或T1-3N1M0）、a期(T4N0-1M0) 、b期（T1-4N0-1M1）極早期 (0)早期(A)PS 0中期(B)PS 0晚期(C)PS 1-2終末期(D)肝移植化療栓塞新藥治療手術(shù)切除PEI/RF系統(tǒng)治療 治愈性療法 (30%)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (50%)門(mén)脈轉(zhuǎn)移,N1,M1伴隨疾病有無(wú)3 個(gè)瘤體 3cm上升正常單個(gè)HCC,3525-3525總膽紅素（umol/L）40凝血酶原時(shí)間（秒、超過(guò)正常值)6腹水無(wú)少量中等量肝性腦病0I-IIIII-IVA：5

3、-6分；B：7-9分；C：9-15分Child-Pugh分級(jí)靛氰綠（ICG）排泄試驗(yàn)吲哚靛青綠負(fù)荷實(shí)驗(yàn)15 min 潴留率(indocynine green rate15 ,ICGR15)反映肝臟血流量和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)功能 是評(píng)估肝細(xì)胞癌患者的肝儲(chǔ)備功能和肝功能較好的指標(biāo)Makuuchi M, 2003ICG15正常值 12. 1 % 基于ICG的肝切除范圍ICGR1510% 各類肝切除10%ICGR1520% 2個(gè)肝段切除20%ICGR1530% 肝楔形切除ICGR1514% in Mary Hospital 可作各類肝切除其它肝臟儲(chǔ)備功能檢測(cè)方法肝細(xì)胞能量代謝測(cè)定肝細(xì)胞代謝清除功能測(cè)定動(dòng)脈血酮體

4、比測(cè)定口服葡萄糖耐量試驗(yàn)胰高血糖素負(fù)荷試驗(yàn)氨基比林呼吸試驗(yàn)利多卡因試驗(yàn)肝切除手術(shù)安全性預(yù)防肝功能衰竭保留肝組織的體積/切除肝組織的體積肝功能儲(chǔ)備預(yù)防手術(shù)大出血 腫瘤與肝相關(guān)血管的關(guān)系肝血流阻斷技術(shù)的采用與否肝臟游離技術(shù)與出血的處理肝組織離斷技術(shù)的選擇肝臟斷面的處理圍手術(shù)期保肝治療 肝血流阻斷技術(shù)實(shí)施（1）Pringle manoeuver (Pringle ,1908)Total vascular exclusion (Heaney, 1966)Hepatic vascular isolation and hypothermic perfusion (Fortner ,1974)Hepatic

5、 vascular exclusion (Huguet, 1978)全肝血流阻斷下肝切除 （吳孟超, 1981 ）Hemihepatic vascular occlusion (Makuuchi ,1987) Ultrasound guided selective portal venous occlusion (Castaing ,1989)區(qū)域性入肝血流阻斷下肝切除 （鄭光琪,1989 ） Extrahepatic division of the right hepatic vein (Makuuchi ,1991)入肝血流阻斷下肝切除 （陳孝平,1991 ）Hepatic vascula

6、r exclusion with veno-venous bypass (Yamaoka, 1992)半肝血流阻斷下肝切除 （嚴(yán)律南,1994 ）改良式低溫下全肝血流阻斷法 （黃潔夫,1994)Hepatic wascular exclusion with preservation of the Caval flow (Elias, 1995)體外靜脈轉(zhuǎn)流下的肝切除 (嚴(yán)律南,2000)Half-Pringle (Horgan, 2001)Ischemic Preconditioning in liver resection (Clavien ,2003)肝血流阻斷技術(shù)實(shí)施（2）Portal

7、triad clamping or hepatic vascular exclusion (Belghiti, 1996)Prospective evaluation of Pringle maneuver (Man K ,1997)Continuous versus intermittent portal triad clamping (Belghiti, 1999)Randomized comparison of hemihepatic and total hepatic occlusion (Wu ,2002) Hilar dissection versus the Glissonean

8、 approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies (Figureras ,2003)Complete verus selective portal triad camping (Figueras,2005) 連續(xù)性半肝血流阻斷與間歇性入肝血流阻斷下肝切除 （文天夫,2006 ）A randomized trial comparing IP with CC versus IC for major liver resection (Henrik P,2006) 肝血流阻斷的RCT連續(xù)性半肝血流阻斷:可連續(xù)阻斷120min間歇

9、性入肝血流阻斷:20min+5min,可循環(huán)6次全肝血流隔離的預(yù)置帶活體供肝切取不作阻斷，加血液回收囑麻醉醫(yī)師降低CVP至56cmH2O Tianfu Wen, et al. Continuous normothermic hemihepatic vascular inflow occlusion over 60 min . Hepatology Research 2007;37:346-352 Man K et al. Tolerance of the liver to intermittem Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors.

10、 Arch Surg 1999,134(5):533 Jones RM, et al. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. Br J Surg 1998;86:1058華西醫(yī)院肝臟外科常規(guī)右腎上腺靜脈出血的止血主肝靜脈出血的止血：重在預(yù)防肝短靜脈出血的止血腫瘤破裂出血的止血： 入肝血流阻斷帶預(yù)置； 紗布?jí)浩龋?前入路切肝。肝游離過(guò)程（傳統(tǒng)入路）中的止血前入路肝切除術(shù)又名逆行肝切除術(shù)尤其適合腫瘤巨大、斷肝前游離困難的患者Chi Leung Liu, etal. Anterior

11、approach versus conventional approach right hepatic resection for large HCC. Ann Surg 2006;244(2):194直角鉗鉤扎法血管鉗鉗夾法（Clamp crush）指捏法（Finger-fracture）超聲刀（CUSA）+鈦夾超聲切割止血刀水刀（Hydrojet）+鈦夾Tissuelink組織凝集束切割器（Ligasure Altas Device）Lesartel M, et al. How should transection of the liver be performed? Comparing

12、four different transection strategies. Ann Surg 2005, 242: 814肝組織離斷技術(shù)褥式縫合肝梳，肝鉗繞肝帶(肝后遂道的建立)Habib,微波固化等手（指）壓迫 區(qū)域控制出血法血管縫線“8”字縫合或連續(xù)縫合高頻電刀、氬氣刀、激光刀對(duì)擾縫合新型止血材料：纖維蛋白封閉膠(護(hù)固萊士)，可吸收止血纖維，大分子聚合物制品 Figuers J,et al.Application of fibrin gluesealant after hepatectomy does not seem justified. Ann Surg2007;245:536 殘肝

13、斷面止血現(xiàn)代肝臟外科手術(shù)器械血管縫線(prolene)CUSA+鈦夾 (連發(fā)鈦夾)血管切割縫合器超聲切割止血刀 肝切除手術(shù)安全性預(yù)防肝功能衰竭保留肝組織的體積/切除肝組織的體積肝功能儲(chǔ)備預(yù)防手術(shù)大出血 腫瘤與肝相關(guān)血管的關(guān)系肝血流阻斷技術(shù)的采用與否肝臟游離技術(shù)與出血的處理肝組織離斷技術(shù)的選擇肝臟斷面的處理圍手術(shù)期保肝治療影響肝功能的其他因素病毒性肝炎酒精性肝炎非酒精性脂肪性肝炎藥物感染出血膽道癌栓門(mén)靜脈栓子動(dòng)靜脈瘺 脂肪肝逐漸多見(jiàn)術(shù)前如何定量評(píng)價(jià)脂肪肝引起的肝損傷？輕度脂肪肝60%肝細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變性，多做局部切除術(shù)前對(duì)肝功能的調(diào)整ALT、膽紅素升高降低ALT藥物，緩解肝臟炎癥白蛋白降低補(bǔ)充白蛋

14、白GGT升高短期內(nèi)無(wú)法改變 Noun R,Belghiti J. High ALT levels:Effect on the risk of Liverresection in Child A Cirrhotic patients. World J Surg 1997,21:390-395. 手術(shù)切除的最佳條件： 單發(fā)性HCC Child-Pugh A 無(wú)門(mén)脈高壓 膽紅素正常Llovet JM, et al. Hepatology 1999無(wú)門(mén)脈高壓（n35） 門(mén)脈高壓但膽紅素正常（n15）門(mén)脈高壓伴膽紅素1 mg/dL（n27）早期HCC的手術(shù)切除 抗炎 與肝內(nèi)4-5還原酶競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，抑制皮質(zhì)醇滅活 本身具有類固醇樣作用，直接與激素受體結(jié)合 參與細(xì)胞免疫，抑制非特異性炎癥 增強(qiáng)肝臟解毒功能誘生內(nèi)源性還原型谷胱甘肽（GSH）增強(qiáng)肝臟解毒功能