《腦血管病外科診療指南》最新ppt

1、腦血管病外科診療指南 分類1.蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.腦動靜脈畸形 3.頸動脈粥樣硬化 4. 高血壓腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血病因外傷顱內(nèi)動脈瘤腦動靜脈畸形高血壓腦出血腦底異常血管網(wǎng)病凝血機(jī)制障礙顱內(nèi)腫瘤出血炎癥 顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈的局限性異常擴(kuò)大，以囊性動脈瘤最為常見，其他還有梭形動脈瘤、夾層動脈瘤、假性動脈瘤等。囊性動脈瘤，也稱漿果樣動脈瘤，通常位于顱內(nèi)大動脈的分叉處，尤以腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）多見，即血管壁受血流動力學(xué)沖擊力最大的部位。梭形動脈瘤則在椎基底動脈系統(tǒng)更常見。顱內(nèi)動脈瘤是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因，約占85。（一）臨床表現(xiàn)A破裂出血癥狀1.突發(fā)劇烈頭

2、痛是最常見的癥狀97 （腦室大小是影響預(yù)后的主要因素之一）2.腦膜刺激征：頸強(qiáng)直 高血壓； 局灶性神經(jīng)功能喪失，如動眼神經(jīng)麻痹、偏癱等 遲鈍或昏迷 眼底出血 3.腦血管痙攣(早期和遲發(fā)性血管痙攣) B非出血癥狀 占位效應(yīng) A. 巨大動脈瘤: 可壓迫周圍腦組織產(chǎn)生偏癱和顱神經(jīng)障礙。B. 顱神經(jīng)障礙，主要有：1動眼神經(jīng)麻痹：表現(xiàn)為眼球外斜，瞳孔散大，對光反射缺失，多由頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤擴(kuò)張引起，偶可見于基底動脈頂端動脈瘤。2視覺喪失，原因有：a.眼動脈瘤壓迫視神經(jīng) b.眼動脈、前交通或基底動脈頂端動脈瘤壓迫視交叉3面部疼痛綜合征：海綿竇內(nèi)或床突上動脈瘤壓迫眼神經(jīng)及上頜神經(jīng)，分布區(qū)可能類似三叉神經(jīng)

3、痛 早期血管痙攣，發(fā)生于出血數(shù)小時之內(nèi)，也稱即刻腦血管痙攣，多因機(jī)械性反應(yīng)性因素引起，表現(xiàn)為出現(xiàn)后意識障礙、出血量不大但呼吸突然停止、四肢癱瘓或截癱。遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生于SAH的45天以后，也稱為“遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺失（DIND）”，或“癥狀性血管痙攣”。是SAH后病情加重的原因之一。 （一）臨床表現(xiàn)B非出血癥狀 占位效應(yīng) A. 巨大動脈瘤: 可壓迫周圍腦組織產(chǎn)生偏癱和顱神經(jīng)障礙。B. 顱神經(jīng)障礙，主要有：1動眼神經(jīng)麻痹：表現(xiàn)為眼球外斜，瞳孔散大，對光反射缺失，多由頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤擴(kuò)張引起，偶可見于基底動脈頂端動脈瘤。2視覺喪失，原因有：a.眼動脈瘤壓迫視神經(jīng) b.眼動脈、前交通或基

4、底動脈頂端動脈瘤壓迫視交叉3面部疼痛綜合征：海綿竇內(nèi)或床突上動脈瘤壓迫眼神經(jīng)及上頜神經(jīng)，分布區(qū)可能類似三叉神經(jīng)痛 內(nèi)分泌紊亂：鞍內(nèi)或鞍上動脈瘤壓迫垂體及垂體柄所致 小梗塞或短暫的缺血: 包括一過性黑朦、同向偏盲等。 癲癇發(fā)作：術(shù)中可能會發(fā)現(xiàn)相鄰區(qū)域的腦軟化。目前尚沒有資料說明這一組病人出血的風(fēng)險增加。 非出血性頭痛：大多數(shù)病例治療后緩解。 偶然發(fā)現(xiàn)（無癥狀，由于其他原因而做血管造影、CT或MRI發(fā)現(xiàn)）（二）SAH分級 分級 臨床癥狀與體征 不出血或輕微出血，患者清醒無癥狀或輕度頭痛和輕度頸強(qiáng)直 少量出血，清醒，顱神經(jīng)麻痹（如III,VI）,中、重度頭痛頸強(qiáng)直 出血中等量，嗜睡或者意識模糊，項(xiàng)強(qiáng)

5、，輕度局灶性神經(jīng)功能缺失出血中等或較大量，意識障礙呈昏迷或木僵，中至重度偏側(cè)不全麻痹，早期去腦強(qiáng)直 嚴(yán)重出血，深昏迷，對刺激無反應(yīng)，去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。備注：若有嚴(yán)重的全身疾患如高血壓、糖尿病、嚴(yán)重的動脈硬化、慢性梗阻性肺病及動脈造影上顯示有嚴(yán)重的血管痙攣則加1級修訂的分級增加以下內(nèi)容：0級：未破裂動脈瘤I級：無急性腦膜/腦反應(yīng)，但有固定的神經(jīng)功能缺失（三）輔助檢查包括SAH和腦動脈瘤兩個方面的評估診斷 1頭顱CT 主要用于SAH的診斷，為首選檢查，也可對腦動脈瘤的某些方面做初步評估。如果SAH后48小時內(nèi)進(jìn)行CT掃描，超過95的SAH病人可確診SAH。出血表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度（白色）。通

6、過顱腦CT掃描還可評定以下方面： 腦室大?。?1動脈瘤破裂病人立即發(fā)生腦積水； 血腫，有占位效應(yīng)的腦內(nèi)血腫或大量硬腦膜下血腫； 梗塞； 腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預(yù)后因素； 合并多發(fā)動脈瘤時，CT可以初步估計(jì)出哪個動脈瘤是出血的責(zé)任動脈瘤； 大部分病人可以通過顱腦CT初步預(yù)測動脈瘤的位置：CTA，尤其是3D-CTA對診斷腦動脈瘤有較大參考價值，在急診情況下可作為首選。（三）輔助檢查2數(shù)字減影腦血管造影 是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，大部分病人可顯示出動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤，僅少數(shù)病人歸于“不明原因SAH”。另外，腦血管造影還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度。3MRI最

7、初2448小時內(nèi)不敏感（正鐵血紅蛋白含量少），尤其是薄層出血。約47日后敏感性提高（對于亞急性到遠(yuǎn)期SAH，1020日以上，效果極佳）。對于確定多發(fā)動脈瘤中的出血來源有一定幫助，并可發(fā)現(xiàn)以前陳舊出血的跡像。MRA作為無創(chuàng)檢查對診斷腦動脈瘤有一定參考價值，可作為輔助診斷方法之一。 即使動脈瘤已經(jīng)顯現(xiàn)，建議繼續(xù)完成全腦血管（4根血管：雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈）造影，以確診有無多發(fā)動脈瘤并且評價側(cè)支循環(huán)狀況。 治療直接手術(shù)夾閉動脈瘤頸與血管內(nèi)栓塞動脈瘤腔 對癥治療可以概括為“三降”（降血壓、降顱壓、降溫）、“兩抗”（抗腦血管痙攣、抗感染）、“一引流”（腦池或腦室外引流或腰池引流）1.動脈瘤手術(shù)治療的

8、時機(jī)顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)依據(jù)手術(shù)時間可分為：“早期手術(shù)”（SAH后72小時內(nèi)）和“晚期手術(shù)”（SAH后1014日以上）。在SAH后的410日（血管痙攣期）手術(shù)效果較差，不如早期或晚期手術(shù)效果好。2.早期手術(shù) 病人一般情況良好； Hunt&Hess分級3級； SAH后形成大的血腫有占位效應(yīng)； 動脈瘤早期再出血，尤其多次再出血者；3.晚期手術(shù)的情況包括： 病人一般性情況差； Hunt&Hess分級=4級 CT可見明顯腦水腫； 伴有遲發(fā)性血管痙攣；術(shù)前準(zhǔn)備 溝通對于因蛛網(wǎng)膜下腔出血急診入院的病人，應(yīng)及時向家屬交待，病人在住院期間隨時可能因動脈瘤再次破裂出血而死亡的危險性。 病人絕對臥床，有條件在ICU觀察

9、；監(jiān)測神志、血壓、脈搏、呼吸等生命體征；給予鎮(zhèn)靜（如安定等）、止血、脫水、激素（如甲潑尼龍或地塞米松）、通便（果導(dǎo)，番泄葉）等對癥治療；同時預(yù)防性給予抗癲癇藥物，并保持有效血藥濃度；鈣離子拮抗劑（如尼莫通等）；應(yīng)用降壓藥物控制高血壓等。 注意：抗纖溶治療（如6-氨基己酸）雖可降低再出血，但有可能增加動脈血管痙攣、腦梗死和腦積水的發(fā)生率；臨床慎腰椎穿刺。輕度擴(kuò)容和血液稀釋以及略微升高血壓有助于防止或減少血管痙攣及腦性耗鹽。對于夾閉的動脈瘤，可應(yīng)用積極的擴(kuò)容和提高血流動力的治療（“3H”治療）。腦動靜脈畸形腦動靜脈畸形（AVM）是腦血管畸形中的一個主要類型，其形成是由于胚胎期腦原始動脈及靜脈并行，

10、緊密相連，中間隔以兩層血管內(nèi)皮細(xì)胞。如兩者之間發(fā)生瘺道，血液就直接從動脈流入靜脈，形成血流短路，而引起腦血流動力學(xué)改變。顯微鏡下畸形組織呈一大堆較成熟的大小不等的血管結(jié)構(gòu)，其間夾雜有硬化的腦組織 （一）臨床表現(xiàn) 1頭痛：多數(shù)病人主要癥狀為長期頭痛，常為偏頭痛樣，但部位并不固定而且與病變的定位無關(guān)。當(dāng)畸形出血時，頭痛加劇，且伴有嘔吐。（頭痛局限一側(cè)時，有定位價值） 2癲癇：約1/3以上的病人以癲癇發(fā)作起病，多呈限局性抽搐。該癥狀有一定定位意義。年齡越小，越容易出現(xiàn)癲癇癥狀。（頂葉、額顳、枕、腦深部。AVM越大）盜血 3出血：2/3以上的病人可突發(fā)（腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血）和硬腦膜下

11、出血等。常因體力活動、情緒激動等因素誘發(fā)。表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙和腦膜刺激征。出血的高峰期為1520歲，每次出血的死亡率為10%，病殘率為30%50%。小的動靜脈畸形常比大的更易發(fā)生出血. 4局限性神經(jīng)功能障礙及智力減退：由于腦盜血現(xiàn)象病變遠(yuǎn)端和鄰近腦組織缺血，對側(cè)肢體可出現(xiàn)進(jìn)行性肌力減弱，并發(fā)生萎縮。在兒童期發(fā)病，當(dāng)病變大而累及腦組織廣泛者可導(dǎo)致智力減退。 5顱內(nèi)雜音：當(dāng)畸形體積大、部位表淺，特別是伴有腦膜腦動靜脈畸形時可聽到。（二）輔助檢查 腦血管造影 是確診本病的主要手段?？杀憩F(xiàn)為： -A畸形血管團(tuán)。B擴(kuò)張的供應(yīng)動脈。C擴(kuò)張的引流靜脈。D可伴有動靜脈瘺。E可伴有動脈瘤與靜脈瘤

12、。 并非所有的AVM均可在血管造影上顯影（如隱匿性血管畸形）。 頭顱CT、3D-CTA、MR及MRA 對了解有無出血、病變定位及病變與周圍腦組織的關(guān)系有很大幫助。在MR上可表現(xiàn)為： -在T1WI和T2WI上的流空現(xiàn)象（磁共振成像診斷AVM正確率幾乎達(dá)100%） -如果MR上病變周圍有明顯的水腫，可能是腫瘤出血；病變周圍有一完整的低信號圈的存在（含鐵血黃素的緣故），則提示是AVM而不是腫瘤。 腦電圖 可表現(xiàn)為局限性慢波、棘-慢綜合波等。Spetzler分級法AVM大小 3.0cm1分3.06.0cm2分 6.0cm3分AVM部位 位于功能區(qū)1分；位于非功能區(qū)0分AVM引流 深部1分、淺部0分(三

13、)治療方法選擇 1手術(shù)切除：根治性治療方法，大多數(shù)的AVM需手術(shù)治療。對于中、小型AVM，顯微手術(shù)治療的風(fēng)險較小，所以是首選的治療方法。對于大型和巨大型AVM，多主張采用血管內(nèi)栓塞再手術(shù)的聯(lián)合治療方案2血管內(nèi)治療：其治愈率日漸提高，對于大型與巨大型AVM常先采用血管內(nèi)栓塞，使其血流變慢，體積變小后再手術(shù)，或立體定向放射治療。在病變未完全消除或閉塞前，病人隨時有再出血的危險。3立體定向放射治療( r-刀, X-刀)：適用于小的病灶（小于或等于2.5cm3cm）及深部AVM，或手術(shù)與栓塞后對殘余的AVM進(jìn)行治療。一般放射性治療需要12年后起效。在病變未完全消除或閉塞前，病人隨時有再出血的危險。4聯(lián)

14、合治療：即上述三種方法中任意兩種方法或三種方法聯(lián)合應(yīng)用，適用于大或巨大深部的AVM。（四）手術(shù)適應(yīng)證1單側(cè)大腦半球血管畸形；2反復(fù)出血的血管畸形；3有頑固性癲癇或頑固性頭痛；4后顱窩血管畸形；5栓塞后未完全閉塞的血管畸形；6局限性神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性發(fā)展；7無明顯手術(shù)禁忌證者。 （五）手術(shù)前處理1一般處理 避免過度用力及情緒激動，保持大便通暢；2控制癲癇；3預(yù)防動靜脈畸形破裂出血；4向家屬交待病情及可能出現(xiàn)的危險，交待目前該病的治療方法，手術(shù)治療的危險，手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，手術(shù)后可能出現(xiàn)的合并癥和后遺癥，以及對病人生活和工作的影響。（六）手術(shù)后處理1對于巨大腦血管畸形手術(shù)后注意控制血壓，防止正

15、常灌注壓突破綜合征(NPPB)的發(fā)生。2手術(shù)后57日可復(fù)查腦血管造影，了解治療結(jié)果，有無畸形血管團(tuán)殘留。3出院醫(yī)囑 一般休息3月后門診復(fù)查，必要時隨時就診。4抗癲癇藥物 手術(shù)前無癲癇發(fā)作的病人，術(shù)后仍應(yīng)預(yù)防性服用抗癲癇藥36個月，然后在34個月內(nèi)逐漸減量至停藥。 手術(shù)前有癲癇發(fā)作的，或手術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作的病人，至少術(shù)后用藥612月，如無癲癇發(fā)作可在34個月內(nèi)逐漸減量至停藥，必要時監(jiān)測血藥濃度來指導(dǎo)用藥。 高血壓腦出血每年每10萬人中大約有1215人發(fā)病。最新的統(tǒng)計(jì)資料顯示腦內(nèi)出血發(fā)病率是蛛網(wǎng)膜下腔出血的兩倍。通常是在運(yùn)動活動中發(fā)病，這可能與血壓的升高或腦血流量的增加有關(guān) 。【危險因素】1、年齡

16、：55歲以上發(fā)病率明顯上升，55歲以上年齡每增加10歲，發(fā)病率增加一倍。80歲以上者是70歲以上者發(fā)病率的25倍2、性別：男性多發(fā)于女性3、既往發(fā)作過腦血管意外者（任何類型）的危險性升至23：14、與飲酒量有關(guān)：中、重度酗酒及長期飲酒可以明顯增加顱內(nèi)出血的危險性。【血腫部位】 基底節(jié)是常見的血腫部位，約占50%；其次是丘腦（15%）、大腦皮質(zhì)（10%20%）、小腦（10%）、腦干（-橋腦90%（10%15%） ） 腦內(nèi)出血的常見供血動脈。1、豆紋動脈：殼核出血的常見供血動脈2、丘腦穿動脈3、基底動脈的中線旁分支臨床表現(xiàn) 腦內(nèi)血腫的病人會出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐及不同程度的意識障礙等癥狀，常經(jīng)過幾分鐘

17、至幾小時的平穩(wěn)期后出現(xiàn)進(jìn)行性加重。高血壓腦出血的常見部位（一）殼核出血?dú)ず顺鲅獮楦哐獕耗X出血的最好發(fā)部位，病情逐步平穩(wěn)后出現(xiàn)惡化者占62%。先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時可發(fā)展為昏迷甚至死亡。（二）丘腦出血一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙。當(dāng)內(nèi)囊出血時也出現(xiàn)偏癱癥狀。如果向腦干上方擴(kuò)展，則出現(xiàn)垂直凝視不能，眼瞼下垂，瞳孔縮小，瞳孔大小不等。當(dāng)腦脊液循環(huán)受阻，可出現(xiàn)腦積水。其特點(diǎn)是小血腫常導(dǎo)致永久性殘疾。（三）小腦出血 由于對腦干的直接壓迫，這些患者先出現(xiàn)昏迷而不是先出現(xiàn)偏癱，這點(diǎn)與其他幕上病變不同。（四）腦葉出血 癥狀與血腫所在的四個腦葉不同而有所不同。額葉：可出現(xiàn)對側(cè)偏癱。偏癱多發(fā)生于上肢，下肢和面部較

18、輕微。頂葉：對側(cè)半身感覺障礙，較輕的偏癱。枕葉：同側(cè)眼痛和對側(cè)同向偏盲，有些可擴(kuò)展至上1/4象限。顳葉：在優(yōu)勢半球者，出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙，理解力差，但重復(fù)性相對較好?！驹\斷】【鑒別診斷】。出血性腦梗死。動脈瘤破裂。AVM。海綿狀血管瘤。顱內(nèi)腫瘤出血。（腦動脈淀粉樣變性、腦外傷、凝血機(jī)制障礙等）【治療】（一）早期處理高血壓：應(yīng)用藥物控制血壓，但要避免降低過快。了解凝血狀況：檢查PT，APTT，血小板計(jì)數(shù)，糾正任何異常情況。對于血小板計(jì)數(shù)5萬/mm3者，建議輸血小板。體位：絕對臥床，抬高床位（防止深靜脈血栓）呼吸道管理：翻身拍背、吸痰，預(yù)防墜積性肺炎?；杳詴r間長的可考慮氣管切開并置胃管抗血管痙攣治療：絕大多數(shù)用鈣離子拮抗劑（尼莫地平）。激素治療：尚有爭議。目前多不主張應(yīng)用。支持治療：營養(yǎng)、水電、酸堿平衡。處理顱內(nèi)壓增高。如果可疑顱內(nèi)壓高，可行顱內(nèi)壓監(jiān)測。防治癲癇、改善腦代謝、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍血管造影：血管造影只是排除動靜脈畸形或其它原因所致的腦內(nèi)出血（二）外科治療必須針對每一位患者具體神經(jīng)功能情況、出血多少和部位、患者年齡以及患者本人和家庭對疾病的關(guān)注程度