《病歷書寫常見問題》最新ppt

1、 病歷書寫中常見問題 第一節(jié) 常見病歷書寫錯(cuò)誤 1.順序顛倒 2.不分段落 3.內(nèi)容不全，有診斷、無體征、也無病史 內(nèi)容和格式不符合規(guī)定二、遺漏1.漏字、句、行、段、漏書寫時(shí)間2.漏填項(xiàng)目3.漏既往史、個(gè)人及家庭中的重要病史4.漏主要癥狀的系統(tǒng)描述和陰性體征。漏次要診斷的主訴或次要診斷5.病程記錄不及時(shí)，病情變化不作分析，重要的醫(yī)囑更改不作原因說明6.死亡病人籠統(tǒng)，比如無心跳停止時(shí)間及死亡醫(yī)囑7.各種簽名遺漏三、使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 雖然提倡與患者交流，并盡量通俗易懂，在書寫病歷時(shí)必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用群眾性語(yǔ)言和地方性語(yǔ)言，常見錯(cuò)誤如下： 1.病狀類；發(fā)燒（發(fā)熱）；吐血（嘔血或咯血）吐痰（咳痰）

2、吐酸水（反酸）拉肚子（腹瀉）等。 2.體征類：皮膚發(fā)黃（皮膚黃染）駝背、羅鍋（脊柱后突）蟲牙（齲齒） 3.檢查類：照光（X光檢查）驗(yàn)血（應(yīng)寫具體項(xiàng)目）腦積水、胸水檢查（腦積液、胸腔積液檢查）等 4.描述診斷：喘支（毛細(xì)支氣管炎）血癌（白血病） 5.各類檢查結(jié)果如：血常規(guī)：WBC（19.8，H，109/L ）；N （89，h，%）五、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)錯(cuò)誤 句號(hào)與逗號(hào)混淆；或一逗到底；或一個(gè)完整意思未表達(dá)完就給句號(hào)；逗號(hào)與分號(hào)混淆；引用藥名和病名不加引號(hào)，亂用省略號(hào)六、日期時(shí)間書寫錯(cuò)誤七、化驗(yàn)單及檢查報(bào)告單內(nèi)項(xiàng)目不填完整、無時(shí)間、不簽名、不按順序粘貼，不作眉批。 正確的做法是 ：應(yīng)按時(shí)間順序呈疊凡狀粘貼，

3、陰性結(jié)果用紅筆眉批，注明日期八、眉欄空白或填寫不全： 住院號(hào)、頁(yè)次、病室、床位九、各種同意書無簽字第二節(jié) 主訴書寫中常見錯(cuò)誤分析 主訴包括患者就診的主要癥狀或體征和患病時(shí)限。要求用簡(jiǎn)略的文字，準(zhǔn)確表達(dá)所患病的特征，一般不超過20個(gè)漢字。一個(gè)好的主訴可以反應(yīng)疾病的本質(zhì)，由主訴可以大體上知道疾病的診斷。例如：突起發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天。提示肺炎的診斷；活動(dòng)后心悸、氣促2年，下肢浮腫兩周。提示心臟病、心力衰竭等。主訴雖然文字不多，書寫錯(cuò)誤卻比較常見1.主要癥狀書寫錯(cuò)誤1.1 主訴用體征：【錯(cuò)誤示例】：腹部腫塊兩個(gè)月。在現(xiàn)病史中患者自訴：2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，為隱痛性，同時(shí)捫及腹部腫塊起病以來

4、體重明顯下降入院診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？【評(píng)注】：主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主，個(gè)別確無癥狀者，僅有體征者才可用體征為主訴。如：?jiǎn)渭兗谞钕倌[大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊），本例現(xiàn)病史中有腹痛、消瘦等癥狀。故而應(yīng)以癥狀為主訴1.2 有癥狀、部分主訴用病名【錯(cuò)誤示例】：發(fā)現(xiàn)乙肝4年，嘔血、黑便3天現(xiàn)病史：患者訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就為“乙型病毒性肝炎”，癥狀時(shí)輕時(shí)重3天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血。入院診斷 1.上消化道出血，食管胃底靜脈曲張破裂。2.肝炎后肝硬化。3.病毒性肝炎乙型【評(píng)注】：從現(xiàn)病史看，4年前有癥狀，故主訴不應(yīng)該用“發(fā)現(xiàn)乙肝4年”應(yīng)直接用癥狀。

5、正確應(yīng)為：乏力、納差4年、嘔血、黑便3天1.3 主要癥狀未列入主訴【錯(cuò)誤示例】：母妊娠晚期重癥子癇： 診斷：高危兒現(xiàn)病史描述：其母在妊娠后三個(gè)月出現(xiàn)子癇癥狀，經(jīng)治療效果不佳，近半個(gè)月加重，于x x x剖腹產(chǎn)一男嬰：體重3700克、Apger評(píng)分 10分 ， 患兒出生時(shí)無羊水吸入。無紫紺，哭聲洪亮、心音有力。正確寫法與存在問題：（略）1.4 主訴不能導(dǎo)致第一診斷【錯(cuò)誤示例】：例1：3小時(shí)前抽出一次現(xiàn)病史：患兒入院前3小時(shí)突發(fā)抽搐一次，當(dāng)時(shí)測(cè)體溫38，抽搐表現(xiàn)為兩眼凝視，雙拳緊握、肢體強(qiáng)直，家長(zhǎng)立即給予掐人中，約數(shù)分鐘蘇醒，病程中無咳嗽、流涕、噴嚏、無咳痰、咯血等呼吸道癥狀診斷：1支氣管肺炎；2高

6、熱驚厥例2：右肱骨骨折6個(gè)月現(xiàn)病史；患者六月前因車禍致右側(cè)肱骨上段骨折，當(dāng)時(shí)表現(xiàn)上臂疼痛腫脹，活動(dòng)受限。120急診送入我院，診為入我科，當(dāng)即給予手術(shù)處理，出院，目前患者病情穩(wěn)定，骨折段對(duì)位良好，要求固定物取出診斷：右肱骨骨折術(shù)后固定物存留【評(píng)注】此次入院主要是固定物存留，而不是骨折。再如 ： 發(fā)熱3天；診斷為肺炎；黑便3天；診斷為上消化道出血等等。2.主訴中時(shí)限錯(cuò)誤2.1 主訴中時(shí)限與現(xiàn)病史不符【錯(cuò)誤示例】：因發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞白血病8個(gè)月，腹瀉1天現(xiàn)病史：1年前因左額葉垂體細(xì)胞癌第三次手術(shù)后70天，左額部傷口感染40天，在我院神經(jīng)外科第五次住院，經(jīng)抗炎、換藥等治療病情好轉(zhuǎn)，后發(fā)現(xiàn)皮膚多處燎斑，

7、外周白細(xì)胞增高，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查診為急性淋巴細(xì)胞白血病L1型詳注主訴病程時(shí)限是8月，現(xiàn)病史1年2.2 主訴中無時(shí)限：【錯(cuò)誤示例】：抽搐3次現(xiàn)病史：患者于昨天下午發(fā)熱，體溫持續(xù)在38-39，抽搐3次。診斷：抽搐待查【評(píng)注】主訴包括主要癥狀或體征和時(shí)限。本例無時(shí)限。僅寫三次，不當(dāng)。因?yàn)榇尾皇菚r(shí)限。主訴中一定要有癥狀和時(shí)限，缺一不可。必要時(shí)可在一定時(shí)限內(nèi)寫明次數(shù)。正確寫為“間歇（或陣發(fā)性）抽搐兩天”。次數(shù)在現(xiàn)病史內(nèi)描述。2.3 時(shí)限模糊：【錯(cuò)誤示例】3小時(shí)前抽搐1次3 其他 3.1 直接用檢查結(jié)果代替主訴且與現(xiàn)病 史不符：如主訴：B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1天現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，近半年來經(jīng)常出現(xiàn)下腹部墜

8、痛、隱痛，月經(jīng)有提前或推后現(xiàn)象，1天前單位體檢。診斷：子宮肌瘤；該患者1年前就有癥狀，子宮肌瘤是診斷名詞，.再如：高處墜落致眼部外傷3小時(shí)。3.2 有診斷、無主訴、無現(xiàn)病史見于多主訴的描述，往往只寫第一診斷主訴、其他遺漏如：既有腦梗死診斷又有尿路感染和骨折診斷，只寫腦梗死主訴和現(xiàn)病史，其它二個(gè)遺漏。這類錯(cuò)誤很多，如既有腦梗死又有尿路感染和骨折。如何寫主訴和現(xiàn)病史？3.3 不按再入院病歷書寫主訴3.4 主訴過簡(jiǎn)節(jié)、過繁瑣；主訴主要癥狀、次要癥狀、時(shí)限顛倒等。第三節(jié) 病歷書寫中現(xiàn)病史的記錄要 點(diǎn)和常見錯(cuò)誤分析現(xiàn)病史是病程記錄的核心部分，也是錯(cuò)誤最常發(fā)生的部分，部分醫(yī)師由于經(jīng)驗(yàn)不足，所寫的病歷抓不住

9、現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)，經(jīng)常出現(xiàn)：1.現(xiàn)病史與主訴脫節(jié)；2.原發(fā)病誘因不當(dāng)或過簡(jiǎn)；3.主要癥狀描述不明確或不全；病情發(fā)展演變及院外治療經(jīng)過描述不詳或過繁；4.伴隨癥狀和鑒別診斷描述不系統(tǒng)或缺乏；5.現(xiàn)病史全 部 抄錄門診病歷或外院病歷記錄；6.一般情況書寫錯(cuò)誤或不全。一、現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)及注意事項(xiàng).現(xiàn)病史要與主訴一致現(xiàn)病史應(yīng)能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，重點(diǎn)突出，層次清楚，概念明確，現(xiàn)病史要與主訴的內(nèi)容、時(shí)限相一致，不可脫節(jié)，矛盾。、現(xiàn)病史主要內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化過程、伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果?；颊叩木駹顟B(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重及體力等。一般情況的變化以及與鑒別診斷

10、有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。在書寫時(shí)不能遺漏有關(guān)內(nèi)容。按疾病或癥狀發(fā)生的先后順序一層層的寫下去。記錄以往治療經(jīng)過時(shí)不要漏掉與本次發(fā)病或治療有關(guān)的重要內(nèi)容，同時(shí)還要注意邏輯性，用詞不要含混不清，要術(shù)語(yǔ)化。、描述要確切，用詞恰當(dāng)、精煉描寫要確切、用詞恰當(dāng)，文理上不能有毛病，少寫與本次醫(yī)療無關(guān)的廢話，少堆砌不必要的形容詞。能歸納在一起寫的就歸納在一起，避免重復(fù)和拖沓。對(duì)反復(fù)發(fā)作的疾病，除首次發(fā)病要詳細(xì)寫之外，以后的每次發(fā)作，雷同的地方歸納一起寫，但需要說明每次發(fā)作的時(shí)間，若有特征的地方則突出寫。、實(shí)事求是、如實(shí)記錄 收集和記錄現(xiàn)病史時(shí)，不要先入為主，主觀臆斷，拿不準(zhǔn)的材料不要寫進(jìn)去，更不能自己亂編，以免

11、造成誤診，影響搶救.治療或造成醫(yī)療糾紛、要使用公知公用的詞語(yǔ)或名稱不能擅自使用自造詞語(yǔ)，要使用國(guó)內(nèi)或國(guó)際上統(tǒng)一規(guī)定的或通用的名稱（病名、藥名、診療技術(shù)名稱及度量單位）已廢棄的不宜再用，不要隨意自選、縮寫詞而應(yīng)寫出中文全名。、應(yīng)用其他醫(yī)院的診斷結(jié)果及治療所用藥物時(shí)，如無書面材料只是根據(jù)患者敘述，應(yīng)加用引導(dǎo)二、現(xiàn)病史書寫中常見錯(cuò)誤分析1.現(xiàn)病史與主訴脫節(jié)詳細(xì)描述主訴中的癥狀是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，有的醫(yī)生在主訴中寫有某種癥狀，如“胸悶、氣促”，而在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述，出現(xiàn)了現(xiàn)病史和主訴不一致，相脫節(jié)現(xiàn)象，導(dǎo)致了現(xiàn)病史不能反映主要疾病的發(fā)展變化過程.再如我們上面提到的母妊娠.。2.發(fā)病誘

12、因記述不當(dāng)或過簡(jiǎn)在現(xiàn)病史起始處需要常規(guī)記述疾病的病因或誘因，有的醫(yī)生把尚無法證實(shí)是某種疾病作為病因或誘因事件描寫的十分詳細(xì)。如：患者被狗咬、感冒，這并不是急性淋巴性白血病的病因或誘因，與你所作出的急性淋巴性白血病的診斷毫無關(guān)系，醫(yī)生卻對(duì)此詳細(xì)描述。（不必寫入，應(yīng)當(dāng)刪除）。而氯霉素已被醫(yī)學(xué)上證實(shí)為是引起再生障礙性貧血的病因或誘因的藥物，但在描述使用過此藥的該疾病中卻對(duì)用過此藥輕描淡寫，一筆帶過。如果對(duì)于入院診為某一疾病的患者，并且認(rèn)為某一種因素是致該病的病因或誘因，就應(yīng)該詳細(xì)說明。如上述病例，患者過去使用氯霉素藥的用量，療程，何時(shí)使用，何時(shí)出現(xiàn)癥狀等。3.主要癥狀描述不明確或不全主要癥狀對(duì)疾病的

13、診斷有著十分重要的意義，如果對(duì)這些癥狀出現(xiàn)時(shí)間描述過于籠統(tǒng)、不明確，就不能作為正確診斷，如：現(xiàn)病史：患者自訴于2004年出現(xiàn)乏力、胃痛伴顏面水腫、口渴、多飲，此次發(fā)病于半個(gè)月前上述癥狀加重。入院診斷：尿崩癥？在這段現(xiàn)病史中你描述的癥狀對(duì)尿崩癥診斷雖有一定意義，但是沒寫具體時(shí)間，主要癥狀也不全。尿崩癥是有切確的起病日期，起病緩慢，往往是漸進(jìn)性的，數(shù)天內(nèi)病情可明顯。你只有寫明癥狀出現(xiàn)的月份或季節(jié)才能了解該病的進(jìn)展情況和發(fā)展規(guī)律，也才能做出診斷，如果是年初就出現(xiàn)癥狀，年尾才來就診，一年的時(shí)限，診斷該病可能性不大。再如你描述有機(jī)磷中毒或一氧化碳中毒的就必須描述他的主要表現(xiàn)，即使沒出現(xiàn)此癥狀也要在病程中

14、寫無.。再如多處骨折.疼痛的描述。4.病情發(fā)展演變及院外治療經(jīng)過描述不詳（1）病情發(fā)展演變經(jīng)過不詳：起病后病情是持續(xù)性還是間歇性，是進(jìn)行性加劇還是逐漸好轉(zhuǎn)等都要詳細(xì)描述，特別是臨床上一些重要的發(fā)展演變經(jīng)過，如：心跳和呼吸驟停事件，其持續(xù)時(shí)間對(duì)預(yù)后有重大影響，更應(yīng)詳細(xì)描述其表現(xiàn)，以便確認(rèn)是否心跳或呼吸驟停，同時(shí)還要詳細(xì)記錄復(fù)蘇措施以及心跳和呼吸驟停時(shí)限，以便對(duì)預(yù)后做出判斷，如果無法收集有關(guān)病史，也應(yīng)記錄“具體情況不詳”。多數(shù)醫(yī)生就診忽略了上述要求。（2）對(duì)院外診療經(jīng)過及入院前重要治療的描述不詳：書寫現(xiàn)病史時(shí)，對(duì)院外重要疾病的診斷要寫明診斷依據(jù)，必要時(shí)還要寫明診斷的醫(yī)院，以判斷其可靠性，有的醫(yī)生在

15、現(xiàn)病史僅寫院外診斷為“疾病”。對(duì)院外的治療也應(yīng)具體描述以便判斷治療有效還是不合理。比如：院外的抗結(jié)核治療就應(yīng)詳細(xì)書寫所用藥名、劑量、療程，以判斷其治療價(jià)值，不能簡(jiǎn)單寫“抗結(jié)核治療”。對(duì)一些危重急癥如急性心肌梗死，入院前的治療如何對(duì)入院后的治療及預(yù)后關(guān)系極大，尤其像溶栓、抗凝這樣十分重要的治療。一定要把溶栓、抗凝治療所用的藥物名稱、劑量、用藥時(shí)間詳細(xì)寫明，不能僅記錄“溶栓”、“抗凝”治療。如果確實(shí)無法收集資料，也應(yīng)該在“溶栓”、“抗凝”治療后面寫上“用藥時(shí)間、藥名、劑量不詳”。5.伴隨癥狀和鑒別診斷描述不系統(tǒng)或缺失（1）現(xiàn)病史中遺漏伴隨癥狀或陰性癥狀：現(xiàn)病史中除了對(duì)主要癥狀詳細(xì)描述外，還應(yīng)該記錄

16、伴隨癥狀，如：病人主要癥狀是咯血，應(yīng)注意是否有盜汗、低熱、消瘦、乏力等癥狀，對(duì)按一般規(guī)律，在某一疾病中應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒有出現(xiàn)，這種陰性癥狀也要寫進(jìn)現(xiàn)病史。比如：有機(jī)磷中毒的描述，多數(shù)醫(yī)生在現(xiàn)病史中遺漏這些內(nèi)容（2）主要陰性癥狀放置的位置錯(cuò)誤：如在一份病歷中有這樣一個(gè)錯(cuò)誤示例：主訴：發(fā)現(xiàn)高血壓3年，咳嗽氣促2個(gè)月，他在現(xiàn)病史描述中沒有記錄無午后低熱、盜汗、咯血史，而是記錄在既往史中。6.一般情況書寫錯(cuò)誤或不全（1）將有診斷意義的癥狀放在一般情況中描述：一般情況包括患者患病以來的飲食、睡眠、大小便、體重、體力等情況，對(duì)這些方面有明顯改變時(shí)，如出現(xiàn)血尿、便血應(yīng)在現(xiàn)病史中詳細(xì)描述其出血量、次數(shù)、性狀。在一般狀況中省略其內(nèi)容，但醫(yī)生經(jīng)常出現(xiàn)像便血、血尿類這樣的重要癥狀簡(jiǎn)節(jié)的記錄于一般情況內(nèi)：如病程中有便血等，這就錯(cuò)了。（2）一般情況書寫錯(cuò)誤或過簡(jiǎn) 一般情況屬于現(xiàn)病史，是指本次發(fā)病后的情況。比如寫一個(gè)突然昏迷8小時(shí)的病人