第五章 心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇-PPT課件

1、第五章 心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇第一節(jié) 概述心搏驟停： 是指心臟突然停搏，心音消失，重要臟器，特別是腦組織的嚴(yán)重缺血缺氧，以致出現(xiàn)呼吸停止，意識(shí)喪失等一系列癥狀。概述心臟停博 指各種慢性疾病的晚期于臨終前表現(xiàn)的心搏停止。 猝死： 是指平素健康的人或病情穩(wěn)定或正在改善中的患者，突然發(fā)生意料之外的循環(huán)、呼吸停止，在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)死亡。 鑒 別 心臟驟停 cardiac arrest 心臟停搏 asystole 心臟猝死sudden cardiac death 是指心臟射血功能（搏動(dòng)）突然終止，導(dǎo)致全身血液循環(huán)處于停止?fàn)顟B(tài)。未預(yù)料的、剛發(fā)生的停搏是任何患慢性病者在死亡時(shí)的必然結(jié)果，心跳都會(huì)停止，這就稱為

2、“心臟停搏”、而非“驟停”，二者有本質(zhì)的不同。預(yù)料之中的停搏是指由于心臟原因引起、以急性癥狀開始一小時(shí)內(nèi)、驟然喪失意識(shí)為前提的、無法預(yù)料的自然死亡。強(qiáng)調(diào)自然、快速、不被預(yù)知。Las Vegas： 心臟猝死搶救成功率是全世界最高 （74%） 重視 當(dāng)?shù)厝丝诿芗墓矆?chǎng)所都會(huì)放置心臟除顫儀等急救設(shè)施 普及 當(dāng)?shù)胤梢?guī)定年滿18歲的青年都要學(xué)會(huì)急救，復(fù)蘇知識(shí)灌輸?shù)搅斯奓as Vegas 的經(jīng)驗(yàn)What have been done in US 美國采用短期學(xué)習(xí)以心肺復(fù)蘇為主要內(nèi)容的急救知識(shí)和技能班，通過考試后，可獲得CPR培訓(xùn)證書在美國學(xué)校里，普遍開設(shè)復(fù)蘇急救常識(shí)課程 心跳呼吸驟停是最緊急事件。心

3、跳一旦停止，全身血液循環(huán)立即停止，腦組織、心肌組織及全身各臟器缺血、缺氧，很快出現(xiàn)功能喪失和細(xì)胞壞死。一般來說，心跳停止后出現(xiàn)下列變化：10Sec-意識(shí)喪失30Sec-呼吸停止60Sec-瞳孔散大固定4Min-糖無氧代謝停止5Min-腦內(nèi)ATP枯竭6Min-腦神經(jīng)不可逆病理變化 因此，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心跳呼吸驟停，應(yīng)在6Min內(nèi)迅速給予基礎(chǔ)生命支持術(shù)。時(shí)間就是生命概 述概 述4分鐘內(nèi)復(fù)蘇-近50%的人救活，46分鐘開始復(fù)蘇者-僅10%可以存活，超過6分鐘開始復(fù)蘇者-存活率僅4%，10分鐘以上開始復(fù)蘇者-存活可能更小，12分鐘以上開始復(fù)蘇者-幾乎無存活可能。 由最初目擊者開始復(fù)蘇最為有效。心跳停

4、止10時(shí)間就是生命！院外死亡率高的原因 最初目擊者不懂急救方法 在呼叫救護(hù)人員、等待中耽誤了時(shí)間 最初目擊者作出了錯(cuò)誤的處理一、心臟驟停的原因1、心源性原因（心臟疾病）冠心病-主要病因非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈病心肌疾病主動(dòng)脈疾病瓣膜性心臟病其他2、非心源性疾病原因呼吸停止嚴(yán)重酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂藥物中毒或過敏麻醉和手術(shù)意外意外事件：電擊、雷擊、溺水各種原因引起的休克和中毒其他：臨床診療技術(shù)操作等二、 心臟驟停的類型心臟驟停的心電圖類型心室顫動(dòng)心室靜止心電機(jī)械分離心室顫動(dòng)心肌纖維快速不規(guī)則顫動(dòng)(不同步快速收縮)ECG: QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率200500次/分心室顫動(dòng)

5、 成人占80%，常見原因?yàn)榧毙孕募」Ｈ?，急性心肌缺血，低血鉀，藥物中毒，觸電早期等等。較易復(fù)蘇成功 心室停頓(心室靜止) ventricular standstill asystole cardiac standstill心室完全無收縮，ECG無心室激動(dòng)波，偶見P波 心室靜止 常見原因?yàn)楦哐?，室性自主心律或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。( 小兒心室靜止約占78%，室性心律的發(fā)生率10% ) 心肌完全失去電活動(dòng)力。較難復(fù)蘇成功 心電-機(jī)械分離electro-mechanical dissociation, EMD緩慢無效的心室自主節(jié)律 ，QRS波群寬而畸形，低振幅，2030次/

6、分以下心電-機(jī)械分離 常見于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴(yán)重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力。較難復(fù)蘇成功 ,為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)心跳驟停結(jié)局三種類型的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)局相同:心室有效循環(huán)停止全身性缺血缺氧心室顫動(dòng)值得高度重視:室顫發(fā)病率最高復(fù)蘇成功率最高三、心臟驟停的臨床表現(xiàn)意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐(10 s ) 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出心音消失瞳孔散大(常于心臟停搏30-40秒鐘后才出現(xiàn)，1-2分鐘后才固定)面色蒼白、青紫呼吸呈嘆氣樣或停止(多發(fā)生在心跳停止后30秒內(nèi))手術(shù)者發(fā)現(xiàn)心臟停搏或大血管搏動(dòng)消失或創(chuàng)面血色變紫、滲血或出血停止四

7、、心臟驟停的診斷意識(shí)突然喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失(頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈)呼吸消失 在診斷和急救時(shí)應(yīng)注意避免 不要等待靜聽心音不要等待心電圖的檢查不要等待測(cè)血壓 -以節(jié)省更多的時(shí)間2000國際CPR指南最新規(guī)定 非專業(yè)人員 :無需檢查脈搏，發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)和無呼吸 即可進(jìn)行胸外心臟按壓或電除顫 專業(yè)人員 :檢查脈搏，同時(shí)觀察呼吸、咳嗽和運(yùn)動(dòng)等時(shí)間不超過10秒若不能肯定，應(yīng)立即行胸外按壓第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇（CPCR）是對(duì)心臟停搏病人所采取的以恢復(fù)循環(huán)、呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能為目的的搶救措施。其心肺復(fù)蘇是基礎(chǔ)，必須爭分奪秒，正確施行。 心肺復(fù)蘇 Cardiopulmonary Resuscitation

8、 CPR 針對(duì)心跳、呼吸停止所采取的搶救措施即用心臟按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)復(fù)蘇和挽救生命的目的。心肺腦復(fù)蘇(Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation CPCR ) 心搏呼吸驟停病人復(fù)蘇的成功，并非僅指心搏和呼吸的恢復(fù)，而必須達(dá)到神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù) 心臟驟停 4分鐘內(nèi)進(jìn)行BLS,8分鐘內(nèi)進(jìn)行心臟除顫, 存活率可達(dá)40%現(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇術(shù)組成 基本生命支持 BLS Basic Life Support初期復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（BLS）或現(xiàn)場(chǎng)急救 高級(jí)生命支持 ALS或ACLS A

9、dvance Life Support二期復(fù)蘇或加強(qiáng)生命支持（ALS） 持續(xù)生命支持 PLS Prolonged Life Support后期復(fù)蘇或長程生命支持（PLS）生死時(shí)速盡在CPCR指南的核心內(nèi)容CPR 三個(gè)階段 ABCD 四步法第一階段 C 胸外按壓 A 開放氣道 B 人工呼吸 D 體外除顫第二階段 A 氣管插管 B 正壓通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應(yīng)用第三階段 A 氣道控制 B 高濃給氧 C 體征評(píng)估 D 鑒別預(yù)后 C Circulation 人工循環(huán)A Airway 開放氣道B Breathing 人工呼吸D Defibrillation 電擊除顫目的在于盡快地恢復(fù)氧和血供應(yīng)腦

10、。力爭呼吸心跳驟停后4分鐘內(nèi)開始。第一階段：基礎(chǔ)生命支持BLS Basic Life Support初步CABD= 基本生命支持（BLS） -CPR2005國際新指南*The sequence of BLS :Breathing Assessment EMS Activation Airway Circulation Defibrillation 基礎(chǔ)生命支持主要內(nèi)容：CABD四個(gè)步驟 判斷意識(shí)和暢通呼吸道判定患者有無意識(shí)和自主呼吸呼救將病人放至適當(dāng)?shù)捏w位 判斷心搏、呼吸驟停1、檢查意識(shí)叫“先生！先生！或小姐、朋友您好嗎？”輕拍肩膀2、如無意識(shí)，開放氣道（同時(shí) 呼救）3、評(píng)估呼吸（不大于10秒

11、） 看：胸部起伏 聽：呼吸聲 感覺：氣吹到臉上 如無呼吸，開始人工呼吸4、脈搏的檢查（不超過10秒） 如10秒后仍無法確定有無脈搏，應(yīng)開始胸外按壓 有無意識(shí) 有無循環(huán)體征 有無自主呼吸 有無頭頸部外傷基礎(chǔ)生命支持-快速識(shí)別基礎(chǔ)生命支持-快速識(shí)別判斷患者有無反應(yīng)、呼吸和循環(huán)體征判斷患者有無意識(shí)：輕輕搖動(dòng)患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”注意： 時(shí)間應(yīng)在10Sec之內(nèi)，不可過長； 搖動(dòng)患者不可過度用力， 以免加重原有損傷； 可輕拍患者面部和肩部?；A(chǔ)生命支持-呼救院外：啟動(dòng)EMSS(急救醫(yī)療服務(wù)體系EMSS。是由院外急救、院內(nèi)急診科診治、重癥監(jiān)護(hù)病房救治和各專科“生命綠色通道”為一體的急救網(wǎng)絡(luò)。

12、Telephone:初步確定患者意識(shí)喪失，招呼別人前來協(xié)助搶救；幫助打電話“120”，講清楚現(xiàn)場(chǎng)地址和患者情況。 When、what、where、who、why先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phone first)，后基礎(chǔ)生命支持；先急救再求救：8歲以下兒童、溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒、過敏、窒息等應(yīng)先CPR 1分鐘后再呼救(phone fast)。院內(nèi)：邊救治邊按通緊急呼救系統(tǒng)5W基礎(chǔ)生命支持-體位復(fù)蘇體位呼救的同時(shí)，迅速將病人擺放成仰臥位翻身時(shí)軸線翻身，保護(hù)頸部，身體平直擺放的地點(diǎn)：地面或硬板床注意解開病人衣領(lǐng)、領(lǐng)帶以及拉鏈基礎(chǔ)生命支持-體位恢復(fù)體位原則：病人取正側(cè)位，頭部側(cè)位便于

13、引流。 體位應(yīng)該穩(wěn)定。 避免胸部受壓，以免影響呼吸。 側(cè)向易檢查到脊髓損傷易使病人恢 復(fù)到仰臥位。 易于觀察通氣情況和氣道管理。 體位不應(yīng)該造成病人進(jìn)一步損傷。C 人工循環(huán)機(jī)制 1、胸泵理論2、心泵理論操作方法1、體位2、部位3、姿勢(shì)4、按壓頻率5、按壓深度6、按壓與人工呼吸的比例并發(fā)癥：肋骨或胸骨骨折、心包積血或壓塞、肺挫傷、氣胸、血胸、肝脾撕裂等人工循環(huán)胸外心臟按壓機(jī)制:胸骨中下1/3加壓， 增加胸內(nèi)壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要臟器 胸泵機(jī)制？心泵機(jī)制？ 何為主導(dǎo)，因人而異，因時(shí)而異近年主張胸泵學(xué)說，總之有效C胸外心臟按壓 體位 :平臥于硬平面,下肢抬高15

14、度,如病人是俯臥位的，將其翻正至仰臥位。 按壓部位:胸骨中、下1/3交界處 按壓幅度:用力壓:垂直下壓5 cm 頻率:快速壓:100次/min,盡量不間斷。 按壓/通氣比: 30 : 2(CPR2005) 有效按壓的指征: 武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科432022/7/13現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)-閉式按壓術(shù)-按壓部位:胸骨中、下1/3交界處 一手掌與胸骨縱軸平行，另一手置 于其上，兩只手平行重疊。按壓方式:垂直下壓5cm,兒童4-5 cm, 按下后應(yīng)讓胸骨回復(fù)，按下與松開 的時(shí)間相等。放松時(shí)手掌仍與病人 胸壁保持接觸有效按壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)1）能觸到大動(dòng)脈搏動(dòng) 2）皮膚色澤轉(zhuǎn)紅潤 3）散大的瞳孔縮小 4）自主呼吸

15、恢復(fù) 5)意識(shí)恢復(fù) 6）收縮壓在60 7）經(jīng)心電監(jiān)護(hù)示有效波形 8）有尿按壓幅度:5cm頻率:100次/min原規(guī)定:80-100次/min按壓/放松時(shí)間:50% 按壓/呼吸比:30:2原規(guī)定:單人15:2，雙人5:1中間不換手482022/7/13現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)-閉式按壓常見的錯(cuò)誤:按壓時(shí)除掌根部貼在胸骨外,手指也按在胸壁上,易導(dǎo)致肋骨或肋骨軟骨交界處骨折按壓定位不正確,向下錯(cuò)位易導(dǎo)致劍突折斷損傷肝臟,向兩側(cè)錯(cuò)位易導(dǎo)致肋骨或肋軟骨骨折,導(dǎo)致氣胸、血胸?fù)尵日甙磯簳r(shí)肘部彎曲，按壓力量減弱，達(dá)不到5cm沖擊式按壓、猛壓，效果差，且易導(dǎo)致骨折放松時(shí)手掌面離開胸骨定位點(diǎn)，造成下次按壓時(shí)部位錯(cuò)誤，引起損

16、傷放松時(shí)未能使胸部充分回復(fù)，影響血液的充分回流按壓速度不自主加快或減慢，影響復(fù)蘇效果單純胸外按壓CPR問題的由來:口對(duì)口的顧慮:傳染疾??？AIDS?! 您愿意對(duì)陌生人實(shí)施口對(duì)口人工呼吸嗎？ 救生員，大多數(shù)不愿意；醫(yī)師，45%不愿意； 護(hù)士，80%不愿意；路人，85%絕對(duì)不愿意 您愿意進(jìn)行單純按壓CPR嗎？ 70%愿意進(jìn)行單純按壓CPR 單純胸外按壓CPR可行與否？早期血液中尚有氧，因循環(huán)停止不能被利用。按壓胸廓導(dǎo)致自動(dòng)通氣，可有接近正常的分鐘通氣量、PaCO2和PaO2不作人工呼吸有利于盡快開始胸外按壓2010指南規(guī)定:對(duì)成人患者復(fù)蘇時(shí)，若不愿或無法進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，應(yīng)先行單純胸外心臟按壓。

17、單純胸外按壓也較無CPR效果好?；A(chǔ)生命支持A 判斷意識(shí)和暢通呼吸道判定患者有無意識(shí)和自主呼吸將病人放至適當(dāng)?shù)捏w位暢通呼吸道 1、舌后墜的處理。2、氣道內(nèi)異物的處理。氣道異物梗阻的處理腹部沖擊法(Heimlich手法:坐位、立位或臥位)膈肌下腹部壓舉法，5次后用手清除異物。 患者體位取仰臥位，如為軟床，身下必須墊一硬板或平地。 暢通氣道(A)迅速檢查口腔有無異物，如嘔吐物，假牙等，立即予以清除。然后按以下手法開放氣道以保持呼吸道通暢。1、仰面舉頦法 （最常用）2、托下頜法 （雙手抬頜法）3、仰面抬頸法 （頸外傷忌） 開放氣道1、仰面舉頦法 （最常用）2、托下頜法 （雙手抬頜法）3、仰面抬頸法

18、（頸外傷忌）B 人工呼吸口對(duì)口的人工呼吸口對(duì)鼻的人工呼吸口對(duì)口鼻呼出氣氧濃度16，PaO2可達(dá)10.7kPa(80mmHg562022/7/13現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)口對(duì)口人工呼吸 口對(duì)鼻人工呼吸-人工呼吸-人工呼吸在用1L氣囊時(shí)所需容量為1/2或2/3，而2L氣囊時(shí)為1/3。 使用低潮氣量的優(yōu)點(diǎn)是減少胃膨脹的發(fā)生率。 582022/7/13 引起心跳驟停最常見的致命性心律失常是室顫 室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停止 電除顫是治療室顫最有效的措施 除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流而減少或消失，每延遲l分鐘成功率將下降7%10%早期電除顫的理由D 除顫 (Defbrillation)D 除顫胸外電擊除顫的位置

19、常為前側(cè)位：即前電極置于胸骨右側(cè)鎖骨下方，側(cè)電極在左側(cè)第45肋間（左乳頭）左側(cè)，電極中心在腋中線上。電擊能量：首次200J，第二次200300J，第三次360J。電擊除顫存活鏈的重要環(huán)節(jié)，提前到BLS階段 2010指南要求: 院內(nèi)3分鐘、院外5分 鐘內(nèi)完成早除顫電除顫越早越好: 室顫3min除顫， 70%-80%可恢復(fù)足夠灌注心率心跳驟停后，最常見的初始節(jié)律是室顫(粗顫)室顫的唯一有效治療方法是電除顫除顫成功可能性，隨時(shí)間推移而迅速減低除顫器類型 自動(dòng)體表除顫器(AEDs,automated external cardiac defibrillator) 普通非同步性體表直流電除顫器 :院內(nèi)常

20、用除顫電能(成人，體表) 首次200J，第二次200300J，第三次360J。兒童2J/kg。觀察ECG，必要時(shí)35分內(nèi)重復(fù)，或變換體位除顫步驟steps to operate defibrillator打開電源 粘貼電極板 選擇能量 離開病人按電擊按鈕 新指南建議應(yīng)用AED時(shí),給予1次電擊后應(yīng)該重新進(jìn)行胸外按壓,而循環(huán)評(píng)估應(yīng)在實(shí)施5個(gè)周期(約2分鐘)CPR后進(jìn)行。 注 意大部分除顫器可1次終止室顫,中斷按壓去檢查可能并不存在的室顫,其合理性值得懷疑。而且,室顫終止后數(shù)分鐘內(nèi),心臟并不能有效泵血,立即實(shí)施CPR十分必要先除顫？先CPR？成人（ 8歲）： 5min的猝死：先除顫 5min的猝死：

21、先CPR（2min/ 30：25），接好除顫器后再除顫。 兒童（18歲）：先CPR（2min/ 30：25），接好除顫器后再除顫。 嬰兒（1歲） ：不適用AED。 成人心肺復(fù)蘇術(shù)后復(fù)蘇體位揮手再見適應(yīng)于已經(jīng)具備正常呼吸和有效循環(huán)的無意識(shí)患者。復(fù)蘇體位可維持患者氣道通暢,減少氣道阻塞和誤吸的危險(xiǎn)。最理想的復(fù)蘇體位是穩(wěn)定的、接近真正側(cè)臥、頭部穩(wěn)定及胸部沒有壓力限制呼吸 復(fù)蘇體位揮手再見 復(fù)蘇效果的判斷一、復(fù)蘇有效的指標(biāo)皮膚、粘膜 復(fù)蘇有效時(shí)，面色口唇顏色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤大動(dòng)脈搏動(dòng) 若停止按壓后仍可觸及頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈等大動(dòng)脈搏動(dòng)，說明病人心跳已恢復(fù)瞳孔 由大變小神志 患者出現(xiàn)腦功能恢復(fù)跡象如眼球活動(dòng)、

22、睫毛反射與對(duì)光反射、甚至手腳開始抽動(dòng)，肌張力恢復(fù)呼吸 自主呼吸出現(xiàn)，但并不意味可以停止人工呼吸，如自主呼吸微弱，仍應(yīng)堅(jiān)持口對(duì)口呼吸或其他呼吸支持。肱動(dòng)脈收縮壓60mmHg二、終止復(fù)蘇的指標(biāo)1、復(fù)蘇成功 經(jīng)積極復(fù)蘇后自主呼吸及心跳已有良好恢復(fù)。2、腦死亡 腦死亡的診斷要點(diǎn):有明確病因，且為不可逆性深昏迷，對(duì)任何刺激無反應(yīng)無自主呼吸腦干反射消失腦電圖呈一直線或任何方法證明無腦血流不可逆性心臟停搏 以上腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)14點(diǎn)加上無心跳、又正確持續(xù)心肺復(fù)蘇30分鐘以上無反應(yīng)者。小結(jié)：CPR操作流程判斷意識(shí)：拍打肩部并呼叫病人 求救呼叫：急呼120，或者通知身旁其他人呼叫救護(hù)人員 胸外按壓：部位取胸骨中下

23、三分之一處，也可簡便取兩乳頭連線中點(diǎn)（右手沿一側(cè)肋弓向上摸到劍突，左手掌根緊貼劍突上兩橫指處，兩手掌根重疊，手指翹起不得按于肋骨上）；頻率100次/分，按下與松開的時(shí)間相同（松開時(shí)手掌不得離開胸壁）；兩手臂肘關(guān)節(jié)伸直，垂直用力，幅度4到5厘米；按壓通氣比為30比2開放氣道：仰頭抬頦法，左手小魚際按壓額部，右手食指中指抬舉頦部，使頭頸后仰 去除異物：用單手食指鉤出口腔中固體異物（未見異物，可省去此操作） 檢查呼吸：面感鼻孔氣流、耳聽呼吸聲音、眼觀胸廓起伏（專業(yè)人員需同時(shí)檢查脈搏，時(shí)間小于10秒） 人工通氣：吸一口氣，一手食指拇指捏住鼻孔，口對(duì)口密閉，兩次緩慢人工通氣（每次吹氣時(shí)間不少于2秒，兩次

24、吹氣間留有呼氣時(shí)間，吹氣同時(shí)要觀察到胸廓起伏） 再次檢查：完成5個(gè)循環(huán)的按壓通氣后評(píng)估心跳呼吸（面感鼻孔氣流、耳聽呼吸聲音、眼觀胸廓起伏，同時(shí)手指觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)） 即刻除顫：涂抹電極膏，取360J功率，充電后招呼周圍人遠(yuǎn)離病人身體，非同步電擊一次（部位：胸骨右緣第二肋間、左腋前線第五肋間） 繼續(xù)搶救：繼續(xù)5個(gè)循環(huán)的按壓通氣，然后再次檢查心跳呼吸（若心跳呼吸無恢復(fù)可重復(fù)“除顫按壓通氣檢查”步驟；若心跳呼吸已恢復(fù)，擺放復(fù)蘇體位）其他人工循環(huán)技術(shù)插入式腹部加壓CPR(IAC-CPR)高頻CPR 主動(dòng)加壓減壓CPR(ACD-CPR)同步通氣按壓CPR(SVC-CPR)相位性胸腹加壓減壓CPR(RPTA

25、CD-CPR)充氣背心CPR(vestCPR)機(jī)械(活塞)CPR開胸CPR第二階段、高級(jí)生命支持ALS A 氣管插管 B 正壓通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應(yīng)用力爭呼吸心跳驟停后8分鐘內(nèi)開始應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，如各種通氣管道或氣管內(nèi)置管；吸氧、機(jī)械通氣、開胸心臟胺壓等，以建立和維持有效通氣和循環(huán)；建立靜脈輸液給藥通路，肘前靜脈插管是首選；藥物治療促進(jìn)復(fù)跳，包括糾正心律失常、低血壓、高血鉀癥及酸中毒等，以保持復(fù)蘇后內(nèi)穩(wěn)態(tài)；心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)心律失常并及時(shí)控制；電擊除顫、復(fù)律或應(yīng)用起搏器；對(duì)明顯的原發(fā)傷、病進(jìn)行治療；后續(xù)生命支持(ALS)高級(jí)生命支持（ALS）ALS是指在BLS的基礎(chǔ)上，隨之運(yùn)

26、用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)鞏固或建立、維持有效的通氣和血液循環(huán)。 BLS僅是臨時(shí)應(yīng)急措施，時(shí)間不能太長，有效的ACLS施行越早越好 對(duì)心跳驟停的處理模式為3min內(nèi)開始BLS，8min內(nèi)開始ALS，則復(fù)蘇成功率可達(dá)56%以上 呼吸道的管理口咽或鼻咽導(dǎo)氣管簡易面罩通氣氣管內(nèi)插管、氣管造口、環(huán)甲膜穿刺機(jī)械人工通氣:呼吸機(jī)控制氣道1.口咽和鼻咽通氣道 2.喉罩 3.氣管內(nèi)插管 鼻咽導(dǎo)氣管喉罩 (LMA)喉罩為一附加導(dǎo)氣管是一個(gè)遠(yuǎn)端帶有一個(gè)帶套的罩狀突出物的導(dǎo)管.喉罩通過口插入咽LMA一入位,一個(gè)通暢安全的呼吸道就形成了.氣管導(dǎo)管支架:成人和嬰兒開胸心臟擠壓適應(yīng)癥：方法：藥物治療 心臟驟停時(shí)，CPR和早期除

27、顫極為重要，用藥其次 !藥物治療1、腎上腺素2、阿托品3、利多卡因4、溴芐胺5、碳酸氫鈉藥物治療用藥目的 增加心腦血流，提高心肌灌注壓，盡早恢復(fù)心跳 提高室顫閾，為電擊除顫創(chuàng)造條件 控制心律失常 糾正酸中毒等藥物治療一線藥物腎上腺素（首選） 血管加壓素（次選） 二線藥物阿托品 胺碘酮利多卡因多巴胺 去甲腎上腺素等選用藥物給藥途徑給藥途徑:首選肘前靜脈，次選氣管、骨髓、一般不用心內(nèi)注射肘前靜脈:起效快，不需要中斷胸外按壓，氣管插管者選用頸內(nèi)、外靜脈。中心靜脈。氣管內(nèi)給藥:腎上腺素、利多卡因、溴芐胺、阿托品、納絡(luò)酮等，用鹽水稀釋5-10ml。噴藥后正壓通氣56次。碳酸氫鈉不宜。心內(nèi)注射:影響按壓，

28、成功率低，并發(fā)癥多(氣胸、血胸、冠狀血管損傷、心包出血) 骨髓(小兒)內(nèi)給藥和動(dòng)脈給藥給藥途徑靜脈是首選給藥途徑: 外周靜脈彈丸式給藥，不須中斷CPR。給藥后應(yīng)迅速推入5-20ml，抬高肢體10-20S有助于藥物更快到達(dá)中心循環(huán)。接近中心靜脈給藥的循環(huán)時(shí)間。 骨內(nèi)注射（IO）:骨內(nèi)中空的未塌陷的靜脈叢，能起到與中心靜脈給藥相似的作用。如果靜脈通道無法建立，可以考慮IO。 中心靜脈起效快，藥物的峰濃度高,在大多數(shù)復(fù)蘇時(shí)不必中心靜脈注射。如果除顫、外周靜脈給藥、IO給藥均不能恢復(fù)自主循環(huán)，應(yīng)考慮中心靜脈注射。 給藥途徑氣管內(nèi)給藥:如果靜脈或骨內(nèi)穿刺無法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管給予(利多卡因、腎上

29、腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素).一般氣管內(nèi)給藥量為靜脈給藥量的2-2.5倍,用注射用水或NS稀釋至5-10ml。 主動(dòng)脈弓導(dǎo)管給藥 心內(nèi)注射 給藥途徑： 靜脈 骨髓 氣管 心內(nèi)(未提及)藥物治療 一、靜脈首選 上腔靜脈通道：肘前、頸外靜脈( 穿刺易操作、并發(fā)癥少、且不中斷心肺復(fù)蘇、藥物進(jìn)入循環(huán)快 ) 藥物治療藥物治療一、靜脈次選 中心靜脈通道：可選用股靜脈、頸內(nèi)外靜脈或鎖骨下靜脈（穿刺操作難、并發(fā)癥多、要中斷心肺復(fù)蘇）不選 下腔靜脈通道：藥很難進(jìn)入循環(huán)。藥物治療注意 液體 首選NS（0.9%），高糖慎用（10% GS） 速度 高度增加1倍、速度增加2倍以上；管徑增加1倍、速度增加15倍（P

30、oiseuilles流體力學(xué)公式）二、氣管指征： 如不能迅速為心臟驟?；颊呓⒀芡ǖ?，并且在靜脈建立之前已完成氣管插管，患者氣道已通暢，可通過氣道途徑給予脂溶性復(fù)蘇藥。如腎上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。 此法簡便易行，不影響胸外心臟按壓：AHA推薦CPR時(shí)經(jīng)氣道為第三用藥途徑。 藥物治療 一般氣管內(nèi)給藥量為靜脈給藥量的2-2.5倍 氣管內(nèi)給藥應(yīng)用注射用水或生理鹽水稀釋至5-10ml后直接注射 腎上腺素 腎上腺素等藥的應(yīng)用心臟復(fù)蘇中最常用、最有效的藥物 興奮受體，收縮外周血管，提高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠脈灌注壓 恢復(fù)已停跳心臟的心電活動(dòng)(心臟復(fù)跳首選藥物)心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫標(biāo)準(zhǔn)劑量:0.

31、5-1mg，必要時(shí)重復(fù)(3-5min)主張?jiān)缙?、大劑量、連續(xù)給藥近年來，建議0.1mg/kg(1-5mg)，總量 0.2mg/kg？腎上腺素劑量之爭 70年代制定復(fù)蘇指南時(shí)假定:靜脈注射1mg與心內(nèi)注射1mg作用相當(dāng)，是為“標(biāo)準(zhǔn)劑量”的由來。大劑量: 每次0.10.2mg/kg(一般成人約714支/次) 理由:靜脈用藥劑量應(yīng)大于心內(nèi)注射，心跳驟停時(shí)1受體對(duì)腎上腺素不敏感，加大劑量方可收縮外周血管，標(biāo)準(zhǔn)劑量沒有依據(jù)體重調(diào)整。大劑量(1992指南):重復(fù)劑量遞增(1、2、5mg/次) 每次5mg/次間斷應(yīng)用，根據(jù)體重(每次0.1mg/kg)。2000指南推薦劑量(成人標(biāo)準(zhǔn)):1.0mg靜脈注射，

32、每3-5分鐘重復(fù)1次，每次推藥后沖入20ml液體，確保藥物進(jìn)入中心循環(huán)。2005年指南推薦劑量標(biāo)準(zhǔn)用法（SDE）1.0 mg iv,q3-5min首選 大劑量法（HDE）0.10.2mg/kg iv HDE偶能增加冠脈灌注壓和提高 并不改善病人的存活出院率或神經(jīng)功能結(jié)果。 大劑量可用于特殊問題，如用于-受體阻滯劑或鈣離子阻滯劑過量時(shí)?；驓夤軆?nèi)給藥時(shí)。 腎上腺素1mgivq3min推注仍是首選。 利多卡因糾正室性心律失常:室性早搏、室性心動(dòng)過速及室顫 提高室顫和電除顫閾值首次量:1-1.5mg/kg靜注追加量:0.5-1.5mg/kg8-10min重復(fù)維持量:2-4mg/min總量3mg/kg

33、阿托品效應(yīng)(M受體阻滯劑) :降低心臟迷走神經(jīng)張力，增強(qiáng)竇房結(jié)興奮性，加快房室傳導(dǎo)。用途:竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等。對(duì)抗膽堿能作用所致外周血管阻力降低和血壓下降。 用法:心跳停止:1mg IV，35min重復(fù)。心動(dòng)過緩:0.5mg IV，使HR達(dá)60次/分以上。總量3mg可獲完全性迷走神經(jīng)阻滯。碳酸氫鈉混合性酸中毒:代謝性、呼吸性。早期呼吸性為主，充分通氣可糾正。動(dòng)態(tài)形成代謝性酸中毒:低血流灌注組織酸中毒酸血癥，取決于心跳停止時(shí)間及血流灌注水平，低血流使組織的CO2不能灌洗出來，應(yīng)用堿性藥未必能糾正。CPR糾酸手段:充分通氣、盡快恢復(fù)組織灌注。碳酸氫鈉:優(yōu)點(diǎn)?!害處 ?! 優(yōu)點(diǎn)?! 無資料

34、表明糾酸藥可改善預(yù)后，未肯定血液低pH對(duì)除顫、自主循環(huán)恢復(fù)能力、或短期存活有不利影響。組織酸中毒似乎也不影響腎上腺能反應(yīng)性。害處 ?! 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明:細(xì)胞外堿中毒致氧離解曲線左移，降低心肌收縮力，降低冠狀動(dòng)脈灌注壓，抑制腦細(xì)胞功能，進(jìn)入體內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳，可自由透過心肌和腦細(xì)胞膜，導(dǎo)致反常細(xì)胞內(nèi)酸中毒，加重中心靜脈酸中毒?？赡苁雇瑫r(shí)輸入的兒茶酚胺類藥物失活。 碳酸氫鈉某時(shí)有利:原先存在代謝性酸中毒，三環(huán)類或苯巴比妥類中毒，長時(shí)間停跳或復(fù)蘇。不首先用:公認(rèn)措施無效后才考慮:除顫、心臟按壓、氣管插管、 人工通氣、及血管活性藥應(yīng)用用量計(jì)算:首劑1mmol/kg (5%NaHCO3 1ml=0.6mmo

35、l)NaHCO3 mmol=停搏時(shí)間minkg0.1(實(shí)測(cè)BE-正常BE)體重kg0.3(mmol)給藥后過度通氣，以排出CO2，不宜氣管內(nèi)用藥 。動(dòng)脈血?dú)庵笇?dǎo)，寧酸勿堿，寧少勿多延續(xù)生命支持(持續(xù)生命支持PLS)后續(xù)生命支持(Prolonged Life Support, PLS)第三階段 繼續(xù)生命支持（PLS）后續(xù)生命支持(Prolonged Life Support, PLS)一、腦復(fù)蘇二、維持循環(huán)功能三、 維持呼吸功能四、糾正酸中毒五、防治腎功能衰竭六、積極治療原發(fā)病復(fù)蘇后生命支持（PLS）一、維持呼吸功能:機(jī)械通氣和氧療,PEEP 二、維持循環(huán)功能:糾正酸中毒,微循環(huán)監(jiān)測(cè) 三、保護(hù)其他臟器功能、防治MODS: 肝、腎、胃腸道、血液系統(tǒng)等功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)和維護(hù) 重點(diǎn)是腦復(fù)蘇:復(fù)蘇的最終目的是恢復(fù)智能和工作能力 腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇是為防止心臟驟停后缺氧性腦損害所采取的措施。腦代謝的特點(diǎn)氧耗量大腦重量占體重2% 、耗氧量占全身20-25% 血流量占全身