腦血管疾病概念、鑒別診斷和預(yù)后

1、腦血管疾病概念、鑒別診斷和預(yù)后概 念腦血管疾病是指由于各種腦血管病變所引起的腦部疾病，也叫“腦卒中”、“腦中風(fēng)”、“腦血管意外”“腦卒中”(stroke ): 是指急性起病，迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件。國(guó)內(nèi)外腦血管疾病現(xiàn)狀美國(guó)中國(guó)第三大死因第一、二大死因每年新發(fā)病者55萬(wàn)每年新發(fā)病者150萬(wàn)每年死亡者15萬(wàn)每年死亡者100萬(wàn)存活者382萬(wàn)存活者600萬(wàn)，5070%致殘，其中40%重殘每年經(jīng)濟(jì)損失180億美元每年經(jīng)濟(jì)損失100億人民幣CVD分類（我國(guó)1986年分類） 顱內(nèi)出血 顱內(nèi)血管畸形 腦梗死 腦動(dòng)脈炎 短暫性腦缺血發(fā)作 腦動(dòng)脈盜血綜合征 腦供血不足 顱底異常血管

2、網(wǎng)癥 高血壓腦病 顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)脈硬化癥CVD分類（我國(guó)1986年分類） 顱內(nèi)出血 腦梗死 1.腦出血 1.腦血栓形成2.蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.腦栓塞3.硬膜外血腫 3.腔隙性腦梗死4.硬膜下血腫 4.血管性癡呆腦的血管分布頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)分支1.眼動(dòng)脈2.脈絡(luò)膜前動(dòng)脈3.后交通動(dòng)脈4.大腦前動(dòng)脈5.大腦中動(dòng)脈供應(yīng)范圍：眼部、大腦半球前3/5（額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)）腦的血管分布椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)分支：1.脊髓前動(dòng)脈2.小腦后下動(dòng)脈3.小腦前下動(dòng)脈4.腦橋支5.內(nèi)聽動(dòng)脈6.小腦上動(dòng)脈7大腦后動(dòng)脈供應(yīng)范圍：大腦半球后2/5（枕葉、顳葉底部、丘腦、腦干、小腦）腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)特

3、點(diǎn)1.腦部血液供應(yīng)非常豐富：腦重量占體重的23%，每分鐘血流量占每分心搏出量的20%，約為7501000ml/min；2.代謝極為旺盛：耗氧量占全身的2030 % ；3.能量來(lái)源：主要依靠葡萄糖的有氧代謝，無(wú)儲(chǔ)備；4.腦組織對(duì)缺血、缺氧性損害十分敏感：腦血流量減少50%以上，血管完全閉塞超過5分鐘，可導(dǎo)致缺血性壞死。CVD的危險(xiǎn)因素1.高血壓2.心臟病3.糖尿病4.高脂血癥5.吸煙6.酗酒和腦卒中病史8.其他：飲食不當(dāng)、活動(dòng)少、肥胖、年齡、 性別、種族、氣候、家族史腦 出 血Intracerebral hemorrhage ,ICH概 念腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦

4、卒中的2030%；患病率為112/10萬(wàn)；發(fā)病率為81/10萬(wàn)，（沈陽(yáng)5600/700萬(wàn)人）。病 因1.高血壓：占50%； 8.腦動(dòng)脈炎；2.腦動(dòng)脈粥樣硬化； 9.靜脈竇血栓形成；3.血液??； 10.夾層動(dòng)脈瘤；4.腦淀粉樣血管?。?1.腦腫瘤；5.動(dòng)脈瘤； 12.出血性腦梗死；6動(dòng)靜脈畸形； 13.抗凝、溶栓治療后。7.Moyamoya 病； 發(fā) 病 機(jī) 制1.腦動(dòng)脈壁?。褐袑蛹〖?xì)胞少，外膜不發(fā)達(dá)，無(wú)外彈力層；2.豆紋動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈呈直角；3.高血壓 小動(dòng)脈纖維素樣壞死、透明變性 微動(dòng)脈瘤病 理出血部位：基底節(jié)區(qū) 70%；腦葉 10%；腦干 10%；小腦 10%；急性期：血腫與周圍水腫帶

5、顱內(nèi)壓增高 腦疝 繼發(fā)腦干出血；恢復(fù)期：膠質(zhì)瘢痕、中風(fēng)囊；尸檢：可見到多個(gè)腦深穿支動(dòng)脈 粟粒狀動(dòng)脈瘤。臨 床 表 現(xiàn)1.年齡：5070歲；2.男性略多；3.冬春季節(jié)多發(fā)；4.多有高血壓病史；5.活動(dòng)中，情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)??；6.數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀達(dá)到高峰；不同出血部位及出血量，其臨床表現(xiàn)各異。臨 床 表 現(xiàn)（ 一）基底節(jié)區(qū)出血1.三偏癥狀：病灶對(duì)側(cè)偏癱、病灶對(duì)側(cè)偏身感覺障礙、雙眼對(duì)向視野同向性偏盲；2.失語(yǔ)：各種類型失語(yǔ)；3.頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙。臨 床 表 現(xiàn)（二）橋腦出血1.重癥出血（大量出血，血腫5ml）：昏迷、四肢癱瘓、雙瞳孔針尖樣縮小、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、可有去腦強(qiáng)直發(fā)作、多在4

6、8小時(shí)內(nèi)死亡；2.輕癥出血（小量出血）：交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙。臨 床 表 現(xiàn)（三）小腦出血眩暈、嘔吐、枕部疼痛、走路不穩(wěn)、平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、重者24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)昏迷、腦干受壓征象、死亡；爆發(fā)型常突然昏迷，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。臨 床 表 現(xiàn)（四）腦葉出血1.常見病因：AVM、Moyamoya病、血管淀粉樣變性、腫瘤；2.部位：頂葉 顳葉 枕葉 額葉 多發(fā)性腦葉出血；3.頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、抽搐。各腦葉定位癥狀：額葉：偏癱、Broca失語(yǔ)顳葉 ：精神癥狀、Wernicke失語(yǔ)枕葉 ：視野缺損頂葉：偏身感覺障礙。輔 助 檢 查1.CT：首選檢查，可清楚顯示不同部

7、位、大小、形態(tài)的高密度出血灶，周圍存在低密度水腫帶，可有占位效應(yīng)； 病灶密度變化：高密度等密度（10天后） 低密度（20天后）；：對(duì)急性腦出血顯示效果總體不如CT，但對(duì)延髓出血及部分腦橋出血顯示效果優(yōu)于CT；可顯示亞急性期以后的出血（CT已無(wú)特異性高密度病灶），因T1、T2不同時(shí)期信號(hào)不同，MRI所見結(jié)果復(fù)雜；（適應(yīng)癥）：懷疑動(dòng)脈瘤、AVM、Moyamoya 病；：壓力增高，均勻一致血性，無(wú)條件行CT檢查時(shí)進(jìn)行；5.常規(guī)一般檢查：診 斷歲以上中老年人；2.有高血壓病史；3.活動(dòng)中激動(dòng)時(shí)突然發(fā)??；4.偏癱、失語(yǔ)5.頭CT可確診。鑒 別 診 斷腦梗死腦腫瘤顱內(nèi)血腫各種昏迷治 療（內(nèi)科治療）原則：搶

8、救生命，減少病殘，減少?gòu)?fù)發(fā)。1.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓；藥物：甘露醇、甘油（甘油果糖）、激素、利尿劑、10%白蛋白2.控制血壓：BP180/105mmHg適當(dāng)降壓；3.對(duì)癥治療：安靜、休息；保持水、電解質(zhì)平衡，保證能量供應(yīng)；預(yù)防感染及應(yīng)激性潰瘍；加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體于功能位；4.康復(fù)治療：病情平穩(wěn)后盡早開始。治 療（外科治療）時(shí)機(jī)：病后624小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；適應(yīng)癥：1.殼核出血4050ml，有腦疝傾向者；2. 腦葉出血4050ml；3. 小腦出血：半球15ml，蚓部6ml，破入第四腦室或腦池消失，有腦干受壓或急性梗阻性腦積水；4.腦室出血造成梗阻性腦積水；手術(shù)方法：1.開顱血腫清除術(shù)；2.鉆孔；3.

9、腦室引流術(shù)。預(yù) 后病死率3552%，50%死于病后2天內(nèi)；與出血部位、出血量、病因、全身狀態(tài)有關(guān)；腦干出血、丘腦出血、大量腦室出血預(yù)后差；30%可恢復(fù)生活自理。蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachoid Hemorrhage ,SAH概 念蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指腦及脊髓表面血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，也稱原發(fā)性SAH，占腦卒中的10%。此外有繼發(fā)性SAH和外傷性SAH?；疾÷蕿?1/10萬(wàn)，發(fā)病率為4/10萬(wàn)。病 因1.先天性動(dòng)脈瘤，占50%；2.腦血管畸形（AVM）；3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；病：占兒童SAH的20%；5.其他：腫瘤、腦血管炎、血液病、結(jié)締組織病、應(yīng)用抗凝劑等；6.原

10、因不明，占10%；發(fā) 病 機(jī) 制以先天性動(dòng)脈瘤為例：動(dòng)脈壁中膜及內(nèi)彈力層發(fā)育異常 動(dòng)脈壁變薄 長(zhǎng)期血流沖擊后形成囊狀擴(kuò)張 形成動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤破裂 SAH病 理好發(fā)部位：Willis環(huán)分叉處，多數(shù)為單發(fā)，多發(fā)占1020%；大小形態(tài)：黃豆或綠豆大小，囊狀或不規(guī)則形狀病 理 生 理1.顱內(nèi)壓增高；2.梗阻性腦積水；3.交通性腦積水；4.腦血管痙攣 腦梗死；5.化學(xué)性腦膜炎；6.自主神經(jīng)功能紊亂；7.下丘腦功能紊亂。臨 床 表 現(xiàn)1.年齡：好發(fā)于3060歲；2.性別：女性多于男性；3.典型表現(xiàn)突然劇烈頭痛、嘔吐腦膜刺激征均勻一致血性腦脊液4. 25%患者可有玻璃體膜下出血，有特異性診斷價(jià)值；5.定位體

11、征：腦神經(jīng)癱瘓、輕偏癱、感覺障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、癇性發(fā)作等；臨 床 表 現(xiàn)6.可有精神癥狀：欣快、譫妄、幻覺等；7.臨床表現(xiàn)輕重各異，輕者可只有輕微的頭痛，重者可突然出現(xiàn)昏迷、死亡。8. 60歲以上老年SAH表現(xiàn)不典型，頭痛、腦膜刺激征不明顯，意識(shí)障礙重，精神癥狀明顯。9.誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)、用力、排便、咳嗽、飲酒等。常 見 并 發(fā) 癥1.再出血：SAH病后一個(gè)月內(nèi)最危險(xiǎn)，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，半年后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯減少，再出血病死率更高；2.繼發(fā)腦血管痙攣：也是死亡的重要原因；速發(fā)性腦血管痙攣：出血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)生；遲發(fā)性腦血管痙攣：出血后415天內(nèi)發(fā)生；3.腦積水：發(fā)生率約20%，表現(xiàn)為嗜

12、睡、記憶力減退、昏睡、昏迷、腦疝死亡。輔 助 檢 查1.頭CT：確診SAH的首選方法，絕大多數(shù)可以檢出。腦室、腦池顯示高密度影象，可清楚顯示出血部位及出血量，增強(qiáng)掃描可顯示較大的動(dòng)脈瘤和AVM。但出血量少、后顱窩區(qū)，CT可漏診； 三維CT可檢出動(dòng)脈瘤，優(yōu)于普通CT掃描。：是診斷SAH的重要依據(jù)；CSF為均勻一致血性，壓力高，蛋白高，糖及氯化物正常，12小時(shí)后開始黃變，23周后黃變消失，頭CT檢查陰性，臨床高度懷疑時(shí)進(jìn)行。3.DSA：是SAH病因診斷的可靠依據(jù)，對(duì)確定手術(shù)方案有重要價(jià)值，有條件都應(yīng)行DSA檢查。和MRA：SAH急性期MRI不如CT，MRA可檢出315mm大小的動(dòng)脈瘤，但效果不如D

13、SA。診 斷1.突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐；2.腦膜刺激征陽(yáng)性；均勻一致血性，壓力高；4.眼底有玻璃體膜下出血；5.頭CT所見如上。鑒 別 診 斷1.腦出血：昏迷病人 原發(fā)性腦室出血 小腦出血 尾狀核頭出血2.顱內(nèi)感染：3.腫瘤：瘤卒中、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜癌病、白血病。治 療原則：控制繼續(xù)出血，防止遲發(fā)性腦血管痙攣，去除病因、防止復(fù)發(fā)。1.絕對(duì)臥床46周，避免一切可使血壓及顱內(nèi)壓增高的因素；2.給足量的止痛、鎮(zhèn)靜劑；3.保持大便通暢；4.控制顱內(nèi)壓：20%甘露醇、放腦脊液1020ml/次，每周二次；5.止血?jiǎng)?-氨基己酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA），療程3周；6.防治腦血管痙攣：尼莫地平、尼莫通；

14、7.手術(shù)治療：去除病因，防止再發(fā)的有效方法。行三維CT或DSA確診后，于病后2472小時(shí)內(nèi)手術(shù)。預(yù) 后總死亡率約50%33%；再發(fā)者死亡率更高；三次再發(fā)幾乎全部死亡；存活者有2/3致殘，認(rèn)知障礙最多見。腦 血 栓 形 成 Cerebral thrombosis , CT概 念腦血栓形成是指各種原因引起腦動(dòng)脈血管病變，局部形成血栓，使血管腔狹窄或閉塞，引起其供血區(qū)范圍內(nèi)的腦組織缺血、缺氧、壞死，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征?；疾÷?19/10萬(wàn)，發(fā)病率81/10萬(wàn)（沈陽(yáng)5600/700萬(wàn)）病 因1.腦動(dòng)脈粥樣硬化 ； 8.Moyamoya ?。?.高血壓 ； 9.Binswanger ??；3.糖

15、尿病； 10.顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤；4.高脂血癥 ； 11.肌纖維發(fā)育不良；5.腦動(dòng)脈炎、結(jié)締組織?。?12.高凝狀態(tài)；6.真性紅細(xì)胞增多癥等血 13.血管痙攣； 液系統(tǒng)疾??； 14.病因不明。7.腦血管畸形；病 理腦血栓好發(fā)部位：大腦中動(dòng)脈43%，頸內(nèi)動(dòng)脈29%，大腦后動(dòng)脈9%，椎動(dòng)脈7%，基底動(dòng)脈7%，大腦前動(dòng)脈5%；病理分期：1.超早期：16小時(shí)2.急性期：624小時(shí)3.壞死期：2448小時(shí)4.軟化期：3天3周5.恢復(fù)期：34周后病 理 生 理1.腦組織對(duì)缺血、缺氧損害非常敏感（1）阻斷血流半分鐘，腦代謝發(fā)生改變；（2）阻斷血流1 分鐘，神經(jīng)元功能活動(dòng)停止；（3）阻斷血流5 分鐘，發(fā)生不可逆

16、的腦梗死。2.腦缺血后神經(jīng)元損傷具有選擇性：輕度缺血時(shí)僅有某些神經(jīng)元壞死；嚴(yán)重缺血時(shí)各種神經(jīng)元均有選擇性壞死嚴(yán)重而持久的缺血時(shí)，各種神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均壞死* *中心壞死區(qū) 缺血半暗帶 時(shí)間窗 再灌注損傷臨 床 表 現(xiàn)1.年齡：中老年多見2.休息、安靜狀態(tài)下發(fā)病病前有TIA發(fā)作史4.癥狀多于12天內(nèi)達(dá)高峰5.大多無(wú)意識(shí)障礙6.臨床類型：（1）完全性卒中： 6小時(shí)內(nèi)（2）進(jìn)展性卒中：48小時(shí)內(nèi)（3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）：超過24小時(shí)，3周內(nèi)恢復(fù)。臨 床 表 現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞：常見癥狀：三偏癥狀、失語(yǔ)、體象障礙、單眼一過性失明、同側(cè)Horner征精神障礙、尿潴留、強(qiáng)握、吸

17、吮反射、對(duì)側(cè)短暫性共濟(jì)失調(diào)臨 床 表 現(xiàn)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞： 常見癥狀：眩暈、嘔吐、平衡障礙、復(fù)視、眼震、共濟(jì)失調(diào)、偏盲或象限盲、面部麻木、交叉性癱瘓； 嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢癱瘓、昏迷、高熱、瞳孔縮小、死亡；腦干綜合征： Weber 綜合征、Benedit綜合征、椎基底動(dòng)脈尖綜合征（TOBS）、 Millard-Gubler綜合征、Foville 綜合征、 Wallenberg綜合征、閉鎖綜合征。輔 助 檢 查1.頭CT：24小時(shí)內(nèi)可無(wú)改變，24小時(shí)后可出現(xiàn)低密度梗死灶，大塊腦梗死可有占位效應(yīng)，病后23周有“模糊效應(yīng)” 注意：小病灶、腦干及小腦梗死，CT檢查可為陰性。：一般病后36小時(shí)可有改變。梗死

18、灶：T1加權(quán)低信號(hào)，T2加權(quán)高信號(hào)，彌散加權(quán)可在病后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)改變。優(yōu)點(diǎn)：小病灶、腦干及小腦梗死，均能清楚顯示，優(yōu)于CT。、MRA：用于查找病因，溶栓治療。：一般不做。5.其他：TCD、PDE、SPECT、PET、頸部動(dòng)脈超聲診 斷1.中老年人，休息、安靜狀態(tài)下發(fā)病2.常有高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史3. 1/4病前有TIA發(fā)作史4.出現(xiàn)與腦血管供應(yīng)區(qū)相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征5.大多無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)頭痛及嘔吐6.頭CT 或MRI 可確診鑒 別 診 斷腦栓塞；腦出血；腦腫瘤；腦炎；脫髓鞘疾?。∕S）；硬膜下血腫治 療一、超早期溶栓治療：6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行常用溶栓藥物 rt-PA（組織型纖溶酶原激

19、活劑）：3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行UK（尿激酶）：治 療一、超早期溶栓治療：6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行適應(yīng)癥：1.年齡75歲2.無(wú)意識(shí)障礙，但椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)有意識(shí)障礙仍可使用3.發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至12小時(shí)4.收縮壓200mmHg，舒張壓120mmHg檢查尚未出現(xiàn)梗死灶，證明為超早期6.排除TIA7.無(wú)出血性疾病或出血素質(zhì)8.患者及家屬同意并發(fā)癥：1.繼發(fā)出血 2.再閉塞 1020% 3.再灌注損傷治 療二、腦保護(hù)治療針對(duì)自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞酸中毒1.鈣拮抗劑：西比靈2.自由基清除劑：維生素E、甘露醇3.亞低溫三、降纖治療降纖酶、巴曲酶、蚓激酶等四、抗血小板治療：阿司

20、匹林100300mg/day五、抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林，應(yīng)用于進(jìn)展性卒中，溶栓后短期應(yīng)用防止再閉塞六、神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑治 療七、中醫(yī)中藥八、外科治療：大面積腦梗死、小腦梗死有腦疝傾向者，可行開顱減壓術(shù)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。九、一般治療：維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染和褥瘡，血壓控制在160/110mmHg左右，血糖控制在69mmol/L，腦水腫高峰期給20%甘露醇十、康復(fù)治療：早期進(jìn)行十一、預(yù)防性治療：針對(duì)危險(xiǎn)因素給予干預(yù)，阿司匹林、噻氯匹定（國(guó)際公認(rèn)）腦 栓 塞Cerebral embolism概 念 腦栓塞是指栓子隨血液流入顱內(nèi)動(dòng)脈，阻塞血管腔引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血性壞死及腦功能障礙病 因栓子來(lái)源1.心源性：最常見，占腦栓塞的6075%， 慢性房顫、風(fēng)心病、心肌梗死、左房粘液瘤、心臟手術(shù)、二尖瓣脫垂及鈣化、心肌病等；2.非心源性：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、骨折后脂肪栓塞、癌栓、寄生蟲、膿栓、氣體、介入血管內(nèi)治療；3.來(lái)源不明：占30%病 理與腦血栓形成基本相同1.左側(cè)大腦中動(dòng)脈最常見2.常為多灶性腦梗死3.出血性腦梗死多，約為30%4.軀體其他部位也發(fā)生栓塞臨 床 表 現(xiàn)1.多在活動(dòng)中突然發(fā)病2.數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是腦卒中中發(fā)病最快的3.可有短暫意識(shí)障礙4.可有癇性發(fā)作5.主要癥狀與體