進(jìn)行性核上性麻痹精選病例討論

1、進(jìn)行性核上性麻痹精選病例討論病史患者王某某，男性，60歲，漢族，退休干部。主訴：行走不穩(wěn)、動(dòng)作遲緩2年，言語含糊、飲水嗆咳1年余?，F(xiàn)病史：患者從2年前始無明顯誘因逐漸出現(xiàn)行走不穩(wěn)、動(dòng)作遲緩、四肢略僵硬，經(jīng)常跌倒，以向后跌倒居多，無肢體抖動(dòng)、無力、抽搐、麻木等，記憶力尚可?，F(xiàn)病史：1年前逐漸出現(xiàn)言語含糊、語速慢、語調(diào)低沉，吃飯、喝水時(shí)有嗆咳，伴有不自主的哭、笑。1年前開始便秘。2月前出現(xiàn)尿頻，排尿不暢，無尿痛。曾在外院住院，診斷為“多系統(tǒng)萎縮”，給予多巴類藥物無明確效果。出院至今服用美多巴及其他改善腦循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)藥物也無明確改善。發(fā)病至今體重下降約8公斤。既往：體健，無藥物過敏史。個(gè)人史：否認(rèn)

2、毒物接觸（農(nóng)藥、毒品和重金屬等）。家族史：否認(rèn)家族遺傳史。查體：BP:130/90mmHg(臥位)，120/85mmHg(立位)神清，記憶力、計(jì)算力、定向力尚可。面具臉。顱神經(jīng)：雙眼向前凝視，可向左右水平側(cè)視，但幅度減小，水平掃視和跟蹤運(yùn)動(dòng)減慢；上下視幅度明顯減小，基本固定于水平位，垂直凝視麻痹；會聚不能；對光反射靈敏。顱神經(jīng)：面紋對稱雙側(cè)咽反射略減弱伸舌居中查體肌力：雙下肢肌力5級，雙上肢肌力5級。肌張力：左下肢肌張力輕度鉛管樣增高。頸肌張力明顯鉛管樣增高。肌容積：兩側(cè)對稱。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)輪替運(yùn)動(dòng)、左側(cè)跟膝脛運(yùn)動(dòng)笨拙，左側(cè)明顯。雙上肢腱反射正常，雙下肢腱反射活躍；雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣陽性。雙側(cè)

3、Babinski征、右側(cè)Hoffman征陽性。感覺查體未見明顯異常。姿勢：頭頸部后仰。步態(tài)：步基寬，頭頸及軀干后仰，向后傾倒，上肢聯(lián)帶動(dòng)作少，無慌張步態(tài)。Romberg征陰性，后拉試驗(yàn)陽性。無靜止性震顫，雙上肢輕度姿勢性震顫，無不自主運(yùn)動(dòng)。輔助檢查認(rèn)知和神經(jīng)心理檢查MMSE:28分。記憶商：76分，邊界漢密爾頓焦慮量表：14分漢密爾頓抑郁量表：11分眼震電圖：前庭中樞異常視辨距不良水平跟蹤異常視動(dòng)異常雙側(cè)前庭反射減弱EMG：未見神經(jīng)源性和肌源性損害。患者不配合未完成肛門括約肌肌電圖。頭MRI：可疑“鳥嘴征”和中腦導(dǎo)水管擴(kuò)大頭MRI頭MRI頭部FDG-PET頭部FDG-PET額葉、頂葉前部呈對稱

4、性低FDG代謝。豆?fàn)詈?、尾狀核、丘腦呈對稱性低FDG代謝。小腦、枕葉FDG代謝無明顯下降。acute levodopa challenge test急性階梯式左旋多巴試驗(yàn)結(jié)果美多芭劑量UPDRS運(yùn)動(dòng)部分評分（用藥前）UPDRS運(yùn)動(dòng)部分評分（用藥1h）改善率62.5mg26247.7%125mg262311.5%187.5mg262215.4%250mg 262311.5%診斷帕金森疊加綜合征進(jìn)行性核上性麻痹可能性大診斷依據(jù)：中老年男性，隱匿起病，逐漸進(jìn)展主要臨床表現(xiàn)之一是眼球運(yùn)動(dòng)障礙，特別是垂直性核上性眼肌麻痹。主要臨床表現(xiàn)之二是發(fā)病初期即有姿勢不穩(wěn)并反復(fù)跌倒，后拉試驗(yàn)陽性，無小腦病變、深感覺

5、障礙和視力異常導(dǎo)致的姿勢不穩(wěn)。主要表現(xiàn)之三是不典型帕金森綜合征樣表現(xiàn)，以運(yùn)動(dòng)遲緩、面具臉、運(yùn)動(dòng)減少、軀干肌強(qiáng)直（特別是頸后仰）為主，無靜止性震顫，多巴治療反應(yīng)不明顯等。無下列臨床表現(xiàn)：異己手綜合征皮層性感覺缺失非多巴類藥物治療引起的幻覺皮層性癡呆小腦癥狀自主神經(jīng)功能障礙（無體位性低血壓和嚴(yán)重泌尿生殖系統(tǒng)障礙）帕金森體征嚴(yán)重的不對稱性頭MRI中腦上端可疑“鳥嘴征”頭FDG-PET提示額葉、頂葉前部、紋狀體、丘腦對稱性低代謝。綜合分析，符合NINDSSPSP的probable PSP診斷標(biāo)準(zhǔn)。PSP進(jìn)行性核上性麻痹(progressivesupranuclearpalsy,PSP)是由多倫多的St

6、eele,Richardson和Olszewski于1964年首先報(bào)告的。因本病有核上性眼球運(yùn)動(dòng)麻痹所以命名為進(jìn)行性核上性麻痹。神經(jīng)病理學(xué)主要病變部位：在蒼白球內(nèi)側(cè)部、丘腦底核、紅核、黑質(zhì)、藍(lán)斑、上丘、楔狀核、中腦頂蓋、橋腦被蓋、下橄欖核、小腦齒狀核等。主要病理特點(diǎn)：神經(jīng)細(xì)胞消失、神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFT)出現(xiàn)，顆粒空泡變性及神經(jīng)膠質(zhì)增生,在小腦齒狀核可見到粘液變性。PSP的NFT分布特征與CBD不同。PSP是一種tau蛋白病。PSP：多巴胺能神經(jīng)元內(nèi)tau免疫組化標(biāo)記陽性的球狀神經(jīng)原纖維纏結(jié)Tau基因流行病學(xué)患病率：無資料。發(fā)病率：萬,隨著年齡增長而增加。性別比：男女比為2.41。發(fā)病年齡：4

7、573歲(平均55歲)。病程：211年(平均年)。帕金森綜合征患者中約有4%為PSP。首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀(Litvan and Mangone, 1996)：在一項(xiàng)神經(jīng)病理研究中，最常見的首發(fā)癥狀依次為：姿勢不穩(wěn)和跌倒(63%)構(gòu)音障礙(35%) 運(yùn)動(dòng)遲緩 (13%)視覺障礙包括復(fù)視、視物模糊和畏光等 (13%) 臨床表現(xiàn)姿勢、動(dòng)作及步態(tài)頸部肌張力異常:是PSP特征性表現(xiàn),但初診時(shí)伴有頸部肌張力異常的有21%,最終出現(xiàn)率也只有46%。肌強(qiáng)直:常表現(xiàn)為越接近軀干越明顯,而手在初期多呈肌張力低下。動(dòng)作緩慢:無震顫,為單純運(yùn)動(dòng)不能癥(pureakinesia)。步行障礙：主要表現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)。以凍僵足或奇

8、異動(dòng)作(kinesiaparadoxale)為特征,出現(xiàn)帕金森病樣小碎步行走者少見。姿勢反射障礙：從病初就常向后方傾倒。臨床表現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼球運(yùn)動(dòng)障礙為本病的核心癥狀。主訴：視物模糊、閱讀困難、復(fù)視、眼干等。查體：主要為核上性眼球運(yùn)動(dòng)障礙，核間性眼肌麻痹。眼球運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)時(shí)間：20%病例出現(xiàn)初發(fā)癥狀的同時(shí)就伴隨眼球運(yùn)動(dòng)障礙,40%于發(fā)病第3年出現(xiàn),30%發(fā)病11年才出現(xiàn)眼癥狀。少數(shù)始終未出現(xiàn)。視力、視野及瞳孔對光反射仍保存。 臨床表現(xiàn)精神和智能障礙智能障礙：發(fā)生率：病后1年內(nèi)為52%,至晚期可達(dá)69%。一般本病的智能障礙程度較輕,但也有個(gè)別病例表現(xiàn)為高度智能障礙。癡呆都是以額葉癥狀為特征,P

9、ET檢查顯示額葉葡萄糖利用率下降。缺乏如失語、失用及失認(rèn)等大腦皮質(zhì)性癥狀,為所謂的“皮質(zhì)下癡呆”。提示是由于來自腦干及皮質(zhì)下神經(jīng)核向大腦皮質(zhì)的投射通路遭到破壞而引起的“額葉離斷綜合征”(frontaldeafferentatinsyndrome)。精神癥狀：主要有抑郁、欣快、易激惹、情感失控、夜間譫妄,伴有幻覺妄想等。NINDS/PSP協(xié)會會議提出了PSP診斷的臨床研究標(biāo)準(zhǔn)，并通過病理證實(shí)PSP的臨床資料進(jìn)行了驗(yàn)證可能PSP診斷標(biāo)準(zhǔn)40歲以后起病逐漸加重。垂直性核上性眼肌麻痹或垂直掃視緩慢發(fā)病第一年出現(xiàn)跌倒的顯著姿勢不穩(wěn)無其他可解釋臨床表現(xiàn)的疾病。確診PSP：臨床診斷很可能或可能PSP組織學(xué)表

10、現(xiàn)典型PSP改變很可能PSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)垂直性核上性眼肌麻痹顯著姿勢不穩(wěn)（在發(fā)病第一年跌倒），和其他可能PSP的特征;對稱性近端重于遠(yuǎn)端的少動(dòng)或者強(qiáng)直。異常頸部姿勢，特別是后仰。左旋多巴治療無效的帕金森綜合征早期出現(xiàn)構(gòu)音障礙和吞咽障礙。早期認(rèn)知障礙并合并下列至少2條：無感情、抽象思維障礙、語速降低、模仿行為或者額葉釋放征。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度約50-60，陽性預(yù)測率約80-90%。必須排除的標(biāo)準(zhǔn)體征：異己手綜合征皮層性感覺缺失（也可能出現(xiàn)類似皮質(zhì)基底節(jié)變性的不對稱的失用。Gibb, 1989) 非多巴類藥物治療引起的幻覺皮層性癡呆小腦癥狀自主神經(jīng)功能障礙（晚期常出現(xiàn)尿失禁。Sakakibara,

11、 1993; Tolosa, 1997).帕金森體征嚴(yán)重的不對稱性PSP的MRI特征上圖：正常對照下圖：PSP小鳥征 在T1加權(quán)像中腦上緣的平坦或者凹陷表現(xiàn)（與正常的上凸比較）在PSP與PD的臨床鑒別上有68的敏感度和89的特異度 (Righini, 2004)PSP的額葉萎縮和低FDG代謝PSP與PD的DAT PET顯像比較PSP與PD的DAT PET顯像比較PD與PSP的基底節(jié)區(qū)DAT結(jié)合率均低于正常對照。PD的DAT結(jié)合率下降幅度在殼核后部比殼核前部和尾狀核顯著。PSP的DAT結(jié)合率下降幅度在殼核后部、殼核前部和尾狀核基本對稱。PD的殼核/尾狀核比率低于PSP。DAT功能顯像結(jié)合D2受體

12、功能顯像:MSA和PSP在疾病的早期即存在D2受體的下降 鑒別診斷MSAClinical Domains and Features in the Diagnosis of MSAClinical Domains and Features in the Diagnosis of MSAClinical Domains and Features in the Diagnosis of MSAClinical Domains and Features in the Diagnosis of MSA Clinical Domain Features Criteria皮質(zhì)脊髓束病變巴氏征陽性合并腱反射活

13、躍不作為確診標(biāo)準(zhǔn)Exclusion Criteria for Diagnosing MSA Procedure Findings 病史 發(fā)病年齡30歲類似疾病家族史系統(tǒng)性疾病或者其他疾病藥物無關(guān)的幻覺體征顯著的垂直掃視減緩或者垂直性核上性眼肌麻痹。局灶性皮層功能障礙表現(xiàn)：失語、異己肢征和頂葉功能障礙。符合DSM第四版的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。Laboratory study 代謝、分子基因和影像學(xué)提示其他病因的證據(jù)。Diagnostic Categories of MSAMSA and PSP鑒別要點(diǎn)：無明確的自主神經(jīng)損害和早期出現(xiàn)、持續(xù)的泌尿生殖系統(tǒng)障礙。具備MSA的排除標(biāo)準(zhǔn)。無MSA的MRI特征。鑒

14、別診斷CBD皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）：1967年Rebeiz等首先報(bào)道為神經(jīng)元染色不良性皮質(zhì)齒狀核黑質(zhì)變性，由Gibb等提出皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）這一名稱。皮質(zhì)基底節(jié)綜合征 (CBS) ：近年有學(xué)者提出CBD不只是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，而是一個(gè)綜合征，進(jìn)而提出CBS這一廣義概念，指臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、帕金森綜合征、肢體失用等，而病理上可能是異源性。臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡4070歲，平均歲。病程48年。性別無差異，散在發(fā)病。一般隱襲起病，緩慢進(jìn)展。多先出現(xiàn)一側(cè)肢體障礙癥狀，雙側(cè)癥狀、體征可不對稱。錐體外系受損：幾乎均有運(yùn)動(dòng)減少、動(dòng)作緩慢、肌強(qiáng)直等帕金森綜合征表現(xiàn)。多巴藥物治療無效?？砂橛凶藙莘瓷湔?/p>

15、礙，步態(tài)障礙，行走困難，易跌倒，平衡不穩(wěn)。部分病人可見肌陣攣。 額、頂葉高級神經(jīng)功能障礙：可表現(xiàn)為失用，皮質(zhì)性感覺障礙，失語，認(rèn)知功能障礙，人格改變，行為異常，最終出現(xiàn)癡呆。核上性眼球運(yùn)動(dòng)障礙：垂直性或水平性眼球運(yùn)動(dòng)障礙，但以垂直性眼球運(yùn)動(dòng)障礙為主。錐體束受損。異己手綜合征(alien hand syndrome, AHS) 定義：是一種復(fù)雜的臨床表現(xiàn)各異的現(xiàn)象。是以患手不受患者意愿支配，自行其是，或誤把患肢當(dāng)做外人肢體，以及可觀察到的非意愿性肢體活動(dòng)為主要特征的臨床綜合征。CBD中大約15%-50%的患者存在AHS。 異己手綜合征的主要特點(diǎn)肢體的外來感：患肢活動(dòng)被視其為外來或外人的肢體，可表

16、現(xiàn)為忽略綜合征（當(dāng)視線移開時(shí)，不能識別患肢的歸屬）。自主運(yùn)動(dòng)行為：可表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)有固定形式或節(jié)律的運(yùn)動(dòng)，或無目的強(qiáng)握摸索，或有目的強(qiáng)迫操縱工具，甚至自我毀滅行為。雙手協(xié)同障礙：包括鏡像運(yùn)動(dòng)和鏡像書寫。鏡像運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為一手自主地摹仿另一手動(dòng)作。當(dāng)一手干擾另一手的行為由患手觸發(fā)時(shí)稱之為手間沖突;由健手活動(dòng)觸發(fā)者稱斜對失用。手間運(yùn)動(dòng)傳遞障礙嚴(yán)重者則引發(fā)雙手拖拉戰(zhàn)，即一手拉住另一手相互爭持不放，為最多見的表現(xiàn)。顱腦MRI:早期可正常，進(jìn)展期有額頂葉不對稱皮質(zhì)萎縮。FDG-PET：額頂葉局部腦血流及氧代謝減少，尤以癥狀明顯肢體的對側(cè)更為嚴(yán)重。PSP與CBD的嚴(yán)重萎縮范圍比較鑒別要點(diǎn)：無明確的失用、皮層感覺障礙、異己肢征、雙手協(xié)