生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血

1、新生兒窒息新生兒缺氧缺血性腦病新生兒顱內(nèi)出血 楚海峰教授生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血新生兒窒息（asphyxia of newborn）是指生后1分鐘內(nèi)，無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。本病是新生兒傷殘和死亡的重要原因之一。國內(nèi)發(fā)病率約為5-10。生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血【病因】 窒息的本質(zhì)是缺氧，凡是影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息?？沙霈F(xiàn)于妊娠期，但絕大多數(shù)出現(xiàn)于產(chǎn)程開始后。新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內(nèi)窘迫）的延續(xù)。1.孕母因素 孕母有慢性或嚴(yán)重疾病 妊娠并發(fā)癥 孕婦吸毒、吸煙或被動(dòng)吸煙、年齡35歲或 16歲及多胎妊娠等。 2.胎盤因素 前置胎盤、胎盤

2、早剝和胎盤老化等。 3.臍帶因素 臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)、過短或牽拉等。 4.胎兒因素 早產(chǎn)兒、巨大兒等； 先天性畸形：如食道閉鎖、喉噗、肺發(fā)育不 全、先天性心臟病等； 宮內(nèi)感染； 呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎糞吸入。5.分娩因素 頭盆不稱、宮縮乏力、臀位等。 生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血 【臨床表現(xiàn)】 胎兒宮內(nèi)窒息 新生兒窒息生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血 早期有胎動(dòng)增加，胎心率160次/分； 晚期則胎動(dòng)減少，甚至消失，胎 心率100次/分； 羊水胎糞污染。生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血新生兒窒息診斷和分度 體征0分1分2分皮膚顏色心率（次/分）彈足底或插鼻管后反應(yīng)肌張力呼吸青紫或蒼白無無反應(yīng)松弛無

3、軀干紅四肢紫100哭，噴嚏四肢活動(dòng)正常，哭聲響生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血 【并發(fā)癥】 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 代謝方面 消化系統(tǒng)生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血 新生兒缺氧缺血性腦?。℉ypoxic-ischemic encephalopathy)一、定義 是指圍生期窒息導(dǎo)致腦的缺血缺氧性損害，臨床出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)。HIE是新生兒死亡和導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的重要原因之一，是圍生期神經(jīng)病學(xué)中一個(gè)重要的問題。HIE發(fā)生率早產(chǎn)兒（90）明顯高于足月兒（3.38），但由于足月兒占了活產(chǎn)新生兒的92，故臨床上HIE病例中以足月兒為多。生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血二、病因各種原因引起

4、的宮內(nèi)窘迫及圍生期窒息，均可能成為引起HIE的原因。胎兒本身因素（巨大兒、臍帶繞頸等）產(chǎn)時(shí)因素（難產(chǎn)、臀位產(chǎn)、急產(chǎn)等）母親因素 (妊高癥、前置胎盤、嚴(yán)重的貧血等)生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血 三、發(fā) 病 機(jī) 理 （一）腦血流改變?nèi)毖?心肌收縮力 血壓 腦灌注不足 2次分布丘腦，腦干， 大腦半球小腦供血 血壓復(fù)蘇后血壓 滲出性出血 血管調(diào)解功能血管窄閉 通透性細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 腦缺氧缺血 酸中毒生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血（二）腦組織生化代謝異常腦缺氧缺血 無氧酵解 糖原消耗興奮性氨基酸 ATP生成 低血糖 乳酸堆積氧化磷酸化 膜泵功能失調(diào) 鈉內(nèi)流 鈣內(nèi)流 代謝性酸中毒 腦水腫 自由基 花生四

5、烯酸 腦損傷 生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血（三）不同部位損傷特點(diǎn) 1、皮層：腦水腫高顱壓明顯。 2、深部灰質(zhì)：以腦干癥狀為主， 高顱壓不明顯。生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血四、臨 床 表 現(xiàn)（一）高危人群： 常見于有明顯宮內(nèi)窘迫或生后窒息史的 足月兒。（二）發(fā)病特點(diǎn)： 于生后24小時(shí)之內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的 癥狀和體征，72小時(shí)達(dá)高峰。（三）臨床特點(diǎn)： 以意識(shí)障礙、肌張力、原始反射改變、 驚厥、腦水腫及腦干損傷等為主。生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血臨床上分為輕、中、重三度（見表）分度 輕度 中度 重度 意識(shí)肌張力擁抱反射吸吮反射驚厥中樞性呼吸衰竭瞳孔改變EEG病程及預(yù)后 興奮抑制交替正?；蛏栽黾踊钴S

6、正?？捎屑￡嚁仧o正?；驍U(kuò)大正常癥狀在72小時(shí)內(nèi)消失，預(yù)后好嗜睡減低減弱減弱常有有?？s小對(duì)光反射遲 鈍低電壓癇樣放電癥狀在14天消失?？赡苡泻筮z癥 昏迷松軟或間歇性伸肌張力增高消失消失有或持續(xù)狀態(tài)明顯不對(duì)稱或擴(kuò)大爆發(fā)抑制，等電壓癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死率高。存活者多有后遺癥 生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血五、輔助檢查 1. 血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPK-BB） 2. 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 3. B超 4. CT掃描 5核磁共振（MRI） 6. 腦電圖 7.氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS ） 生兒窒息HIE新生兒

7、顱內(nèi)出血血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L，腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高 生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血腰 穿 無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測(cè)生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血頭顱B超無創(chuàng)價(jià)廉床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪對(duì)PVH-IVH、PVL及囊性病變 較高敏感性 生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血圖1 生后24h圖2 生后7d腦 水 腫圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著

8、，側(cè)腦室 顯示不清腦水腫圖2 腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰 腦水腫消失生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后25天生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血磁共振成像 (MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位 對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性 生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血T2WIDWI重度HIE左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血T1WI（1d)T1WI(

9、14d)重度HIE雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血, 頂枕葉可見“腦回征”(箭頭） 額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷 在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲，異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主) 等 生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血?dú)滟|(zhì)子磁共振波譜（HMRS） 在活體上直接檢測(cè)腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷 生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn) 生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血 足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)

10、 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心 100次，持續(xù)5 min 以上和(或) 羊水度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史出生時(shí)有重度窒息，指Apgar 評(píng)分1 min 3分,并延續(xù)至5 min 時(shí)仍5 分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H7生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24 h以上排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷 確診 同時(shí)具備以上4 條擬診病例 第4條暫不能確定者生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血 七、治 療 （一）治療原則 1、早治：最好生后24小時(shí)內(nèi)開始， 最遲

11、不超過48小時(shí)。 2、綜合措施：主要是三支持、三對(duì)癥。 3、足夠療程：輕度710天，中度1014天 重度2128天或更長(zhǎng)。 4、周密計(jì)劃 5、樹立信心 生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血（二）支持療法 1、 維持良好的通氣功能是支持療法的中心，保持PaO27.98-10.64kPa（50-70mmHg）、PaCO2和pH在正常范圍?？勺们橛枰圆煌绞降难醑?，嚴(yán)重者可用機(jī)械通氣、NO吸人，但應(yīng)避免PaO2過高或PaCO2過低； 2、 維持腦和全身良好的血液灌注是支持療法的關(guān)鍵措施，避免腦灌注過低或過高。低血壓可用多巴胺，也可同時(shí)加用多巴酚丁胺。 3、維持血糖在正常高值（5mmolL）,以保持神經(jīng)細(xì)胞代

12、謝所需能源。 4、控制液體入量：總量小于6080ml/kg,速度每小時(shí)4ml/kg. 生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血 （三）控制驚厥 首選苯巴比妥，負(fù)荷量20mgkg，于15-30分鐘靜脈滴人，若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加10mg/kg。12-24小時(shí)后給維持量，每日35mg/kg。肝功能不良者改用苯妥英鈉；頑固性抽搐者加用安定，每次0.1-0.3mg/kg靜脈滴注；或加用水合氯醛50mg/kg灌腸。 （四）治療腦水腫 避免輸液過量是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ)，每日液體總量不超過6080mlkg。顱內(nèi)壓增高時(shí)，首選利尿劑呋塞米，每次lmgkg，靜注；嚴(yán)重者可用20甘露醇，每次0.250.5g/kg，

13、靜注，每4-6小時(shí)1次，連用3-5天。一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。 （五）其他 如亞低溫、硫酸鎂和神經(jīng)營養(yǎng)因子等治療的療效尚待進(jìn)一步證實(shí)。 生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血 （六）階段性目標(biāo) 1、三天內(nèi)治療 1）三支持： （1）維持通氣、換氣功能使血?dú)?、PH 值在 正常范圍內(nèi)。 （2）維持血液灌注，使心率和血壓在正常。 （3）維持血糖在正常高值（5.0mmol/Ll左右）生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血 2）三對(duì)癥： （1）控制驚厥：A、糾正低血糖 B、糾正低血鈣 C、糾正低血鎂 D、抗癲癇治療 （2）降顱壓：（3）清除腦干癥狀：常用納絡(luò)酮 適應(yīng)癥：明顯中樞性呼吸衰竭；有瞳孔改變或伴 眼震，末梢循環(huán)不良

14、及胃腸道功能紊亂癥狀。生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血 2、410天后治療： 促進(jìn)代謝恢復(fù)、修復(fù)和恢復(fù)病變。 具體：1）促腦細(xì)胞代謝藥物 2）改善腦血流藥物 3）清除自由基藥物 4）高壓氧治療 5）促神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療 6）干預(yù)治療生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血3、10天后的治療 主要針對(duì)重癥腦病。措施：1）營養(yǎng)、水電平衡 2）促代謝、改善腦血流 3）干預(yù)：被動(dòng)操 4）神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療 生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血4、新生兒期后治療 1）神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療 2）腦活素 3）丹參 4）高壓氧 5）干預(yù)和訓(xùn)練適應(yīng)癥：治療至生后28天，仍有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 腦電仍不正常，復(fù)查CT有腦萎縮、 腦積水、腦軟化或有腦

15、癱表現(xiàn)者。生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血復(fù)習(xí)內(nèi)容：1、HIE發(fā)生機(jī)制2、HIE臨床分度3、急、慢性腦缺氧損傷各有何特點(diǎn)？4、HIE治療原則5、何謂三支持、三對(duì)癥？生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血 新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血（intracranial haemorrhage of the newborn）是新生兒期最嚴(yán)重的腦損傷，早產(chǎn)兒多見，病死率高，存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血【病因與發(fā)病機(jī)制】 早產(chǎn) 缺血缺氧窒息 外傷 其他 新生兒: 肝功能不成熟 凝血因子不足 患其他出血性疾病 母 親：原發(fā)性血小板減少性紫癜 孕期使用利福平等藥物 不適當(dāng)?shù)剌斎烁事洞嫉雀邼B溶液生兒窒

16、息HIE新生兒顱內(nèi)出血【臨床表現(xiàn)】 主要與出血部位和出血量有關(guān)，輕者可無癥狀，大量出血者可在短期內(nèi)死亡。 常見的癥狀與體征有： 神志改變：激惹、嗜睡或昏迷； 呼吸改變：增快或減慢，不規(guī)則或暫停； 顱內(nèi)壓力增高：前囟隆起，血壓增高，抽搐等; 眼征：凝視、斜視、眼球震顫等； 瞳孔：對(duì)光反應(yīng)消失； 肌張力：增高、減弱或消失； 其他：不明原因的蒼白、貧血和黃疸。生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血 【分類】 腦室周圍腦室內(nèi)出血（periventricular- intraventricular haemorrhage,PVH-IVH） 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（primary subarachoid haemor

17、rhage,SAH） 腦實(shí)質(zhì)出血（intraparenchymal haemorrhage,IPH） 硬膜下出血（subdural haemorrhage,SDH） 小腦出血（cerebellar haemorrhage,CH）生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血病史、癥狀體征 頭顱B超 CT、MRI 腦脊液檢查【診斷】生兒窒息HIE新生兒顱內(nèi)出血【治療】 1.支持療法 保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)、刺激性操作，維持正常的PaO2、PaCO2、pH、滲透壓及灌注壓。 2.止血 可選擇使用維生素K1、止血敏（ethamsylate）、立止血（reptilase）等。 3.控制驚厥 見缺血缺氧性腦病節(jié)。 4.降低顱內(nèi)壓 如有顱內(nèi)壓