疫苗接種不良反應(yīng)的處置和休克治療

1、疫苗接種不良反應(yīng)的處置和休克治療免疫接種的目標(biāo)初次接種者的免疫應(yīng)答產(chǎn)生B 細(xì)胞和 T細(xì)胞免疫加強(qiáng)對(duì)病原體的免疫應(yīng)答將副反應(yīng)降到最低預(yù)防和降低感染性疾病的嚴(yán)重程度保證疫苗質(zhì)量(Ref. Vaccine Overview)好疫苗應(yīng)具備的條件 適當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答 長(zhǎng)時(shí)間的保護(hù)作用 安全性和有效性同等重要 穩(wěn)定 價(jià)廉減毒活疫苗活的有機(jī)體 - 類似自然感染，不引起相關(guān)疾病病毒的毒力大大降低在體外培養(yǎng)選擇在靶器官?gòu)?fù)制最少的毒株- 保證傷害最小化減毒活疫苗對(duì)野毒株和其它感染性病原需進(jìn)行毒力試驗(yàn) 、神經(jīng)毒性試驗(yàn)例如：麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、水痘帶狀皰疹病毒、 OPV（Sabin）、 BCG 優(yōu) 點(diǎn)：1.一次接種

2、免疫劑量小。2.免疫力堅(jiān)強(qiáng)而且較持久，產(chǎn)生免疫力快(一般3-7天可產(chǎn)生一定免疫力)，并可促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)。3.可仿自然感染的途徑接種，可產(chǎn)生全身及局部抗體。4.局部地區(qū)密集接種可消滅某些傳染病。你認(rèn)為使用減毒活疫苗會(huì)出現(xiàn)什么安全性 的問(wèn)題？減毒活疫苗問(wèn)題致病毒株返祖對(duì)免疫缺陷者危害 其它病毒污染對(duì)胎兒的危害疫苗的組分懸浮劑 例如: 水、 鹽防腐劑 例如: 硫柳汞（鄰乙汞硫基苯酸鈉） 穩(wěn)定劑 例如: 山梨醇和水解明膠-MMR其它可以存在的物質(zhì)培養(yǎng)基中的殘?jiān)?小牛血清抗生素例如 慶大霉素：上海生研所、蘭州生研所、天壇生物 卡那霉素：武漢生研所. 當(dāng)評(píng)估因果關(guān)系時(shí)也需要考慮這些成分!接種途徑 通

3、過(guò)最低的風(fēng)險(xiǎn)得到免疫應(yīng)答 活疫苗最好皮下/皮內(nèi)注射降低血管神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)度但仍然具有免疫原性過(guò)敏, 不適 和 全身癥狀一般反應(yīng) 發(fā)熱 38oC卡介苗b型流感嗜血桿菌乙肝疫 苗麻疹/MMR脊髓灰 質(zhì)炎(OPV)白百破DTP(百日咳) 破傷風(fēng) 90%95%5%15%成人: 15%; 兒童: 5%10%-接近 50%10%*-2%10%-5%15%1%接近 50%10%-1%6%5% 出疹38C物理降溫 撲熱息痛，布洛芬（T 38.5C)過(guò)敏、不適和全身癥狀對(duì)癥處理，可以使用抗過(guò)敏藥物，如開(kāi)瑞坦、仙特明等。AEFIAdverse Events Following Immunization 疫苗接種異

4、常反應(yīng)少見(jiàn)的、嚴(yán)重的反應(yīng)0.761.3 (第1次時(shí))0.17 (再次接種)0.15 (接觸)430 天疫苗相關(guān)麻痹型脊灰病例對(duì)于第1次服用、成人及免疫抑制人群危險(xiǎn)度高OPV33333150512 天1535 天01 小時(shí)熱性驚厥發(fā)作血小板減少過(guò)敏反應(yīng)麻疹/MMR1-2501 小時(shí)16 個(gè)星期過(guò)敏反應(yīng)格林-巴利綜合征乙肝疫苗未知癥狀b型流感嗜血桿菌10010001700226 個(gè)月112 個(gè)月112 個(gè)月化膿性淋巴結(jié)炎BCG 骨炎播散性BCG感染BCG每百萬(wàn)劑量的發(fā)病率發(fā)病開(kāi)始時(shí)間間隔反應(yīng)疫苗卡介苗淋巴結(jié)炎麻疹疫苗的異常反應(yīng) 抗原 異常反應(yīng) 估計(jì)與接種有聯(lián) 自然疾病發(fā)生 相對(duì)的危險(xiǎn)性 系的發(fā)生比

5、例 反應(yīng)的比例 疾病/疫苗 發(fā)熱39.4 1/161/6 1/21 316 麻 皮 疹 1/1001/5 1 515 疹 發(fā)熱抽風(fēng) 1/2 5001/100 1/2001/100 1.025 腦炎/腦病 1/100萬(wàn)1/1.76萬(wàn) 1/1 000 17.61 000 (其它神經(jīng)疾患) SSPE 1/100萬(wàn)d 1/20萬(wàn)1/5萬(wàn) 520 血小板減少癥 普遍 普遍 ? 血小板減少性紫癜 極少 + 正數(shù)c c.自然疾病發(fā)生率高于接種后的發(fā)生率但不了解比例 d.沿未證明麻疹疫苗引起SSPE的病例MV-AEFI報(bào)告范圍17CCDC-NIP-AEFI*報(bào)告范圍18CCDC-NIP-AEFI*與疫苗相關(guān)的

6、嚴(yán)重副反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) (ANAPHYLAXIS )屬于型變態(tài)反應(yīng)循環(huán)衰竭支氣管痙攣 (+/-) /喉痙攣 /喉頭水腫 / 呼吸窘迫可包括搔癢、潮紅、全身性皮疹、血管性水腫、 癲癇發(fā)作、嘔吐、腹部痛性痙攣和尿失禁在有過(guò)敏體質(zhì)的個(gè)體中發(fā)生(接種含微量雞胚細(xì)胞、 小牛血清的麻疹等)發(fā)展中國(guó)家報(bào)告較少因?yàn)檫^(guò)敏反應(yīng)較少發(fā)生嗎?因?yàn)閳?bào)告較少?過(guò)敏反應(yīng)很少見(jiàn) (預(yù)防接種后發(fā)生率為1/百萬(wàn))暈厥很常見(jiàn)未經(jīng)培訓(xùn)的人員會(huì)誤診暈厥/頭暈為過(guò)敏反應(yīng)，反之亦然暈厥時(shí)給予腎上腺素是危險(xiǎn)的及時(shí)有效的處理對(duì)于挽救生命至關(guān)重要!過(guò)敏反應(yīng) (ANAPHYLAXIS ) 暈厥與過(guò)敏性休克的鑒別暈 厥 過(guò)敏性休克 發(fā)病原因 血管迷走神

7、經(jīng)性反應(yīng) 抗原-抗體免疫反應(yīng) 臨床各系統(tǒng)表現(xiàn) 皮 膚 蒼白，出汗，冰冷，濕粘 潮紅，發(fā)癢，皮疹，眼面浮腫 呼 吸 正常至深呼吸 因氣道阻塞而發(fā)生有聲的呼吸 心血管 心動(dòng)過(guò)緩，一過(guò)性低血壓 心動(dòng)過(guò)速，低血壓 胃腸道 惡心，嘔吐 腹部痛性痙攣 神經(jīng)頭暈，可一過(guò)性意識(shí)喪失 意識(shí)喪失，平臥無(wú)應(yīng)答 處 置 靜臥，保溫，輸氧 腎上腺素為首選急救藥 過(guò)敏性休克（臨床表現(xiàn)） 出現(xiàn)以周圍循環(huán)衰竭為主要特征的癥候群，發(fā)病呈急性經(jīng)過(guò)，一般在輸入抗原（致敏原）后數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)胸悶、氣急、面色潮紅、皮膚發(fā)癢，全身出現(xiàn)皮疹，有時(shí)甚至由于喉頭水腫、支氣管痙攣而導(dǎo)致呼吸困難、缺氧、紫紺，面色蒼白，四肢冰冷，脈搏細(xì)

8、而弱，血壓下降，意識(shí)喪失，呈昏迷狀。過(guò)敏性休克治療1. 使病人平臥、頭部放低、保持安靜、注 意保暖。2. 立即皮下注射1：1 000腎上腺素，小兒為次，最大量（1/3支）ml。如5分鐘病人仍無(wú)好轉(zhuǎn)，可重復(fù)使用。注意：如受種者有心臟病史，應(yīng)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診處理。過(guò)敏性休克治療3. 用腎上腺素1530分鐘后，血壓仍不回升者宜用地塞米松成人10mg兒童5mg或每次稀釋于10%葡萄糖水10ml后靜注，并補(bǔ)充血容量。過(guò)敏性休克治療兒童可用阿托品每次，或654-2每次1mg/kg稀釋于510ml 5%葡萄糖水或生理鹽水中靜注，必要時(shí)每隔1530分鐘后重復(fù)應(yīng)用，至病情穩(wěn)定。為阻止組胺釋放，可給予氫化可的松成人

9、每次300500mg，兒童每次48mg/kg，稀釋于5%10%葡萄糖液靜滴。過(guò)敏性休克治療如經(jīng)上述處理仍不緩解時(shí)，成人可加用去甲腎上腺素加于5%葡萄糖鹽水200300ml作靜脈滴注(要嚴(yán)格注意不能注入血管外，以免引起局部組織壞死)。根據(jù)病情調(diào)整藥物濃度及滴入速度，使血壓維持在收縮壓1213kPa(90100mmHg)。待血壓穩(wěn)定后可逐浙減量，于10小時(shí)左右停藥。兒童用量酌減。過(guò)敏性休克治療4. 發(fā)生呼吸衰竭，有條件時(shí)予插管給氧，或肌內(nèi)注射洛貝林(山梗菜堿)30mg或尼可剎米250mg，呼吸停止立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓，心跳停止立即心室內(nèi)注射異丙腎上腺素，兒童小于1歲，14歲，58歲， 9

10、歲及以上同成人。 喉頭水腫阻礙呼吸應(yīng)吸氧，并作氣管插管。過(guò)敏性休克治療煩躁不安者可肌注鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥，小兒58mg/kg，每次最大量不超過(guò)?；鶎訂挝蛔魃鲜鎏幚砗?，待病情稍有好轉(zhuǎn)立即轉(zhuǎn)院以便進(jìn)一步處理，或至少留觀12小時(shí)，以防晚期過(guò)敏反應(yīng)的出現(xiàn)。過(guò)敏性皮疹（臨床表現(xiàn)）1.皮疹：接種疫苗后無(wú)其它原因而出現(xiàn)的皮疹。（1）蕁麻疹 最為多見(jiàn)，一般在接種后數(shù)小時(shí)以至數(shù)日發(fā)生。一般先在皮膚瘙癢，隨后發(fā)生水腫性紅斑、風(fēng)疹團(tuán)。皮疹大小不等，色淡紅或深紅，皮疹周圍呈蒼白色，壓之褪色，邊緣不整齊。皮疹反復(fù)或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕跡。嚴(yán)重者融合成片，有奇癢。 蕁麻疹引自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童

11、醫(yī)院 楊永弘過(guò)敏性皮疹（臨床表現(xiàn)）（2）麻疹、猩紅熱樣皮疹： 常見(jiàn)于接種后37天。色鮮紅或暗紅。為隆起于皮膚表面的斑丘疹，可見(jiàn)于耳后、面部四肢或軀干，多少不均，可散在發(fā)生或融合成片。麻疹樣皮疹過(guò)敏性皮疹（臨床表現(xiàn)）（3）大皰型多形紅斑： 接種疫苗后68小時(shí)或24小時(shí)內(nèi)注射局部及附近皮膚發(fā)生一至數(shù)個(gè)丘疹，并伴發(fā)熱，35天后發(fā)疹處出現(xiàn)水皰，皰液淡 黃清晰不渾濁是其特點(diǎn)。 有些可伴同側(cè)淋巴結(jié)腫 大。經(jīng)治療均可痊愈， 預(yù)后良好。過(guò)敏性皮疹（臨床表現(xiàn)）2 其他癥狀（1）呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、哮鳴、喉頭痙攣或水 腫、聲音嘶啞、鼻眼癥狀如鼻塞、流涕、噴嚏、發(fā)癢和結(jié)膜充血、流淚、眼癢；（2）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐

12、、腹瀉、腹痛；（3）神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、抽搐、意識(shí)喪 失等。過(guò)敏性皮疹（治療）1 輕癥僅口服抗組胺藥如撲爾敏、西替利嗪等即可?？诜胶＠鳎扇嗣看?550mg,兒童每次1mg/kg ,每日23次。氯苯那敏(撲爾敏)，成人每次4mg,兒童每次0.2mg/kg,每日23次。異丙嗪，成人每次25mg；兒童每次1mg/kg,每日23次。也可用阿司咪唑(息斯敏)或氯雷他定(開(kāi)瑞坦)治療。過(guò)敏性皮疹（治療）2 重癥給予1:1000腎上腺素，劑量見(jiàn)“過(guò)敏性休克”，靜脈輸液急救，吸氧。也可使用腎上腺皮質(zhì)激素，如靜脈滴注氫化可的松，成人每日100200mg，兒童每日按510mg/kg溶于10%葡萄糖液500

13、ml中，710天一療程，以后改為口服潑尼松(強(qiáng)的松)，成人每次1020mg，兒童每天12mg/kg;兒童也可使用5mg加在10%葡萄糖液100250ml中靜脈滴注，710天后改為口服，同時(shí)使用大劑量維生素C。過(guò)敏性皮疹（治療）3 必要時(shí)用10%葡萄糖酸鈣10ml，加于10%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈注射。4 出現(xiàn)以下情況應(yīng)給予特殊處理：伴支氣管痙攣應(yīng)吸入或口服支氣管擴(kuò)張劑，喉水腫者立即噴入或霧化吸入1:1000腎上腺素，并可考慮皮質(zhì)激素治療，抽搐者盡快用適當(dāng)藥物鎮(zhèn)靜。5 病情稍有好轉(zhuǎn)立轉(zhuǎn)院以便進(jìn)一步處理，或至少留觀12小時(shí)，以防晚期過(guò)敏反應(yīng)的出現(xiàn)。血管性水腫(臨床表現(xiàn))1. 注射疫苗后不久或最

14、遲于12天內(nèi)發(fā)生。2. 注射局部的紅腫范圍逐浙擴(kuò)大，皮膚光亮，不痛，僅有瘙癢、麻木、脹感。重者腫脹范圍可以顯著擴(kuò)大至肘關(guān)節(jié)及整個(gè)上臂。血管性水腫(臨床表現(xiàn))3. 水腫在全身各個(gè)部位均可發(fā)生，出現(xiàn)的部位可引起不同的癥狀和后果。發(fā)生在皮膚，表現(xiàn)為蕁麻疹或水腫，發(fā)生在眼瞼或眼結(jié)膜，則嚴(yán)重妨礙視覺(jué)；發(fā)生在視神經(jīng)周圍可導(dǎo)致視力減退或暫時(shí)性失明；發(fā)生在尿道可引起尿閉；發(fā)生在咽喉或氣管可引起窒息；發(fā)生在腸壁、腸系膜可引起腹痛等癥狀。4.如無(wú)其他癥狀，一般不會(huì)造成嚴(yán)重的或持久的損害，消退后不留痕跡。血管性水腫(治療)1. 用干凈毛巾熱敷。2. 抗過(guò)敏治療口服苯海拉明 成人2550mg/次，每天23次； 兒童每

15、次1mg/kg，每天34次。很快痊愈，預(yù)后良好。過(guò)敏性紫癜（臨床表現(xiàn)） 起病較急，一般在接種某些疫苗1-7天于接 種部位發(fā)生紫癜。各系統(tǒng)癥狀不一，大多以 皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；尚見(jiàn)有其他系統(tǒng)的癥 狀出現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.皮膚大小 對(duì)稱性分布于雙下肢，雙膝關(guān)節(jié)為多，也可見(jiàn)于雙上肢、臀部等處皮疹 呈大小不等的紅色斑疹、蕁麻疹樣丘疹，初起時(shí)可為淡紅色，壓之褪色，數(shù)小時(shí)即成為深紫色，紅斑中心點(diǎn)狀出血或融成片狀，稍凸出于皮膚，壓之不褪色，少數(shù)病例可見(jiàn)出血性皰疹反復(fù)性 紫癜分批出現(xiàn)，多于1-4周自然消退。部分病例于數(shù)日內(nèi)，甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)其他癥狀 有時(shí)可伴頭面部、手足皮膚血管神經(jīng)性水腫。常見(jiàn)發(fā)熱、頭痛臨床表現(xiàn)2

16、. 關(guān)節(jié):發(fā)生一過(guò)性關(guān)節(jié)痛或紅、腫，可呈游走性，以膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)多見(jiàn)，數(shù)日內(nèi)消失，無(wú)關(guān)節(jié)畸形3. 消化道：表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，有時(shí)便血。 極少數(shù)甚至出現(xiàn)腸套疊和腸段壞死。腹痛也可出現(xiàn)于皮膚紫癜以前數(shù)日或數(shù)周臨 床 表 現(xiàn)4. 腎臟損害：發(fā)病1周左右出現(xiàn)血尿、蛋白尿，大多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)病例病情遷延轉(zhuǎn)變?yōu)槌誓I病綜合征或慢性腎功能不全表現(xiàn)5. 血小板計(jì)數(shù)及出凝血時(shí)間均正常，嗜酸粒細(xì)胞可增高。（血小板減少性紫癜間隔15-35天）紫癜性腎炎疫苗接種后發(fā)生過(guò)敏性紫癜，未進(jìn)行積極規(guī)范抗過(guò)敏治療或治療延誤，可引起紫癜性腎炎通常是在紫癜出現(xiàn)后3-4周，或發(fā)生在紫癜消退后，或在紫癜復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)。多在紫癜后1

17、0-15天后發(fā)生紫癜性腎炎臨床癥狀輕重表現(xiàn)懸殊，輕癥可無(wú)癥狀，而僅在病人就診時(shí)臨化驗(yàn)可見(jiàn)蛋白尿鏡下血尿極重型表現(xiàn)為腎功能短期內(nèi)惡化，容易死亡。伴有腎病綜合癥者可遷延12年發(fā)展到腎功能竭過(guò)敏性紫癜（治療）治療原則：1 給予大劑量維生素C、維生素PP等改善血管脆性。2 糖皮質(zhì)激素一般選用潑尼松，劑量為每天 1mg/kg，也可用氫化可的松靜滴，每天4 8mg/kg。潑尼松用藥一般46周，用藥時(shí)間短易復(fù)發(fā)，病情穩(wěn)定可逐步減量。過(guò)敏性紫癜（治療）3 免疫抑制劑等藥物聯(lián)合應(yīng)用：可用環(huán)磷酰胺和潑尼松或硫唑嘌呤和潑尼松聯(lián)合應(yīng)用。每天用量：環(huán)磷酰胺，潑尼松2mg/kg，硫唑嘌呤23mg/kg。過(guò)敏性紫癜（治療）

18、4 甲基潑尼松龍：對(duì)于重癥紫癜腎炎宜早期使用甲基潑尼松龍沖擊治療，可使腎小球損傷恢復(fù)。兒童劑量每天530mg/kg（總量不超過(guò)1g），成人每天1g/kg,每日1次或每周3次，間日靜點(diǎn)，3次為一療程，一般2個(gè)療程，若效果不佳，過(guò)12周可再用12個(gè)療程。治療期間監(jiān)測(cè)血壓，沖擊前停用潑尼松，沖擊治療后48小時(shí)重新用潑尼松。過(guò)敏反應(yīng)的治療原則 停用可疑疫苗及與其結(jié)構(gòu)相似的疫苗（藥物） 輸液，促進(jìn)體內(nèi)致敏物質(zhì)的排泄 應(yīng)用抗過(guò)敏藥 預(yù)防和控制繼發(fā)感染，應(yīng)用抗生素 支持療法，注意水和電解質(zhì)平衡 對(duì)癥治療 注意護(hù)理 過(guò)敏反應(yīng)的治療抗組織胺類藥物 可使用與組織胺競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)器官上的受體和某些 酶原物質(zhì)的藥物，從而使

19、其失去活性。主要使 用苯海拉明、撲爾敏等H1受體拮抗劑，也可用 甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受體拮抗劑。常選 用12種 過(guò)敏反應(yīng)的治療皮質(zhì)類固醇類藥物 盡早足量使用，急性蕁麻疹，一般應(yīng)用氫考 300600mg/日或地塞米松1030mg靜滴。待體溫正常，皮疹漸消退減量并代以口服強(qiáng)的松 片；皮疹較廣泛者，可選用皮質(zhì)類固醇激素， 中等量短期服用；嚴(yán)重者早期應(yīng)用大劑量過(guò)敏反應(yīng)的治療有休克者成人皮下注射1：1 000腎上腺素，兒童每次ml/kg。如體重不明： 2歲以下 （1/16） 2-5歲 （1/8） 6-11歲 （1/4） 11歲以上 如5分鐘內(nèi)未好轉(zhuǎn),可重復(fù)使用,最多3次腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)綜合征較嚴(yán)重者，

20、可用可的松， 成人 100200mg/日，兒童每日24mg/kg； 也可用促皮質(zhì)激素，成人2550單位/日；兒 童每日23單位/kg，分2次肌內(nèi)注射過(guò)敏反應(yīng)的治療 對(duì)重癥紫癜腎炎病例宜早使用甲基潑尼松龍“沖 擊”療法，可使腎小球損傷恢復(fù)。 兒童劑量1530mg/(kgd)（總量不超過(guò)1g） 成人1g/(kgd)， 每日1次或每周3次，隔日靜點(diǎn)，3次為一療程，一般2個(gè)療程，若效果不佳，過(guò)12周可再用12個(gè)療程。 治療期間監(jiān)測(cè)血壓，“沖擊”前停用潑尼松，“沖擊”后48h重新用潑尼松過(guò)敏反應(yīng)的治療過(guò)敏性紫癜或血小板減少性紫癜需限制活動(dòng)，防止外傷 用免疫抑制劑治療 輸血或輸注血小板 靜注丙球治療有效過(guò)敏反應(yīng)的治療維生素類 服用維生素C、K，路丁和鈣劑可降低血 管通透性和增加血的致密度過(guò)敏反應(yīng)的治療局部療法 根據(jù)皮疹性質(zhì)選用： 小面積糜爛可用3%硼酸溶液濕敷后涂氧化鋅油膏外，一般采用干燥療法 如紅斑丘疹、水腫者（急性期無(wú)糜爛滲液時(shí)）用爐 甘石