2021年ASCO指南乳腺癌根據(jù)分型進(jìn)行新輔助治療

1、2021年ASCO指南：乳腺癌根據(jù)分型進(jìn)行新輔助治療（全文）新輔助治療最初用于不能接受手術(shù)治療的局部晚期患者。隨后，新輔 助治療在可手術(shù)乳腺癌患者中也得到廣泛研究和應(yīng)用。多項研究顯示， 新輔助治療可以增加保乳手術(shù)的幾率，并支持可手術(shù)患者進(jìn)行新輔助 治療。ASCO召集了專家組，對乳腺癌新輔助治療相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)性回 顧，并針對相關(guān)問題提出了推薦建議。本指南旨在為乳腺癌患者提出新輔助全身治療方案的最佳建議，包括 化療、內(nèi)分泌治療和靶向治療。專家小組強(qiáng)烈建議在考慮乳腺癌患者 的新輔助治療方案時，應(yīng)基于臨床表現(xiàn)、患者特征和乳腺癌亞型進(jìn)行 MDT討論。解決的問題浸潤性、非轉(zhuǎn)移性乳腺癌的最佳新輔助治療方

2、案是什么?目標(biāo)人群非轉(zhuǎn)移性乳腺癌推薦要點(diǎn)01臨床問題1:哪些乳腺癌患者適合新輔助治療？推薦 1.1 :新輔助化療是炎癥性乳腺癌（IBC）患者或確診為不可切除或 局部晚期患者的首選治療方案，通過新輔助治療，不可切除腫瘤有可 能成為可切除腫瘤（類型：非正式共識；證據(jù)級別：低；推薦強(qiáng)度： 強(qiáng)）。推薦1.2 :腫瘤組織學(xué)類型、分級、分期以及雌激素、孕激素、HER2表達(dá)應(yīng)常規(guī)用于指導(dǎo)臨床決策（是否進(jìn)行新輔助化療）。目前無足夠 證據(jù)支持使用其他免疫化學(xué)標(biāo)志物、形態(tài)學(xué)標(biāo)志物（例如，腫瘤浸潤淋 巴細(xì)胞TILs）或基因組圖譜用于指導(dǎo)新輔助化療（類型：非正式共識； 證據(jù)級別：不充分；推薦強(qiáng)度：中）。推薦1.3 :

3、高危HER2+或三陰性乳腺癌患者應(yīng)接受新輔助全身治療， 在這些患者中若發(fā)現(xiàn)殘留病灶應(yīng)遵循輔助治療相關(guān)建議（類型：基于 證據(jù)，利大于弊；證據(jù)級別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。推薦1.4 :新輔助全身治療后可能會減少手術(shù)范圍（保乳手術(shù)BCS和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)）。若HR+，可予以化療士輔助治療，或內(nèi)分泌 治療（類型：基于證據(jù)，利大于弊；證據(jù)級別：中；推薦強(qiáng)度：中）。 推薦1.5 :對于手術(shù)延遲患者（例如，為決策治療方案需進(jìn)行基因檢 測，延遲手術(shù)以便考慮重建方案）或不可避免延遲手術(shù)的患者，可予以新輔助全身治療（類型：非正式共識，利大于弊；證據(jù)級別：低;推薦強(qiáng)度：中）。目前還沒有專門針對IBC或不可手術(shù)局部晚期

4、乳腺癌患者的大型隨機(jī) 臨床試驗，這些患者通常被排除在輔助治療和新輔助治療的臨床研究 之外。基于II期臨床試驗數(shù)據(jù)、較早發(fā)表的非隨機(jī)臨床研究數(shù)據(jù)、專 家共識意見和臨床經(jīng)驗，ASCO專家組提出了目前針對這部分患者的 最佳新輔助治療建議。21基因檢測和70基因檢測被證實可預(yù)測輔助化療的獲益。但目前， 還沒有探索相關(guān)基因用于指導(dǎo)是否接受新輔助化療的前瞻性臨床研 究。CREATE-X和KATHERINE研究證實，在三陰性乳腺癌或HER2+乳腺 癌患者中，新輔助治療后是否存在殘留病灶可改變輔助治療的方案推 薦。在可切除患者中，新輔助治療方案配合合適的輔助治療方案可改善保乳手術(shù)成功率，并可能減少腋窩淋巴結(jié)切

5、除術(shù)范圍。在HR+/HER2-乳腺癌中，新輔助內(nèi)分泌治療與化療具有相似的臨床應(yīng)答率，是合理 的治療選擇。在資源受限以及公共衛(wèi)生危機(jī)期間（例如COVID-19新冠病毒流行期 間），醫(yī)療資源有限（包括手術(shù)）。在此情況下，可進(jìn)行新輔助治療 以控制局部疾病并阻止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散，直至可進(jìn)行手術(shù)。此外，在一些臨床情況下，延遲手術(shù)可能是首選方案。例如，對于有明確化療適應(yīng)證的患者，若懷疑攜帶BRCA1或BRCA2基因突變，并 考慮進(jìn)行雙側(cè)乳房切除術(shù)，推遲手術(shù)是合理的，直至有基因檢測結(jié)果 并討論重建方案。在這種情況下，由于新輔助治療和輔助治療的長期 療效相當(dāng)，可考慮選擇新輔助治療。02臨床問題2:如何評估新輔助

6、治療的有效率？推薦2.1 :接受新輔助治療的患者應(yīng)定期進(jìn)行臨床檢查以監(jiān)測治療反應(yīng)。乳房成像應(yīng)被用于確認(rèn)是否臨床進(jìn)展，以指導(dǎo)手術(shù)計劃。隨訪時， 應(yīng)使用乳房X線照片、超聲或磁共振成像（類型：非正式共識；證據(jù) 質(zhì)量：不足；推薦強(qiáng)度：中）。推薦2.2 :血液樣本和組織樣本的生物標(biāo)志物檢測不應(yīng)用于監(jiān)測接受 新輔助治療患者的療效（類型：非正式共識；證據(jù)質(zhì)量：不足；推薦 強(qiáng)度：強(qiáng)）。推薦2.3 :病理完全緩解（pCR）定義為乳腺和淋巴結(jié)的無侵襲性疾病，應(yīng)被用于監(jiān)測治療反應(yīng)，以指導(dǎo)臨床決策（類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：不足；推薦強(qiáng)度：中）。03臨床問題3:對于三陰性乳腺癌患者，推薦哪些新輔助全身治療方案？推薦

7、3.1 ：臨床結(jié)節(jié)陽性和/或至少T1c分期的三陰性乳腺癌患者應(yīng)予 以含蒽環(huán)和含紫杉類新輔助治療方案（類型：基于證據(jù)；證據(jù)質(zhì)量： 高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。推薦3.2 :除參加臨床試驗之外，cT1a或cT1bN0分期三陰性乳腺癌 患者不應(yīng)接受新輔助治療（類型：基于證據(jù)；證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng) 度：強(qiáng)）。推薦3.3 :卡鉑可作為三陰性乳腺癌患者新輔助治療方案的一部分， 以增加pCR。使用含卡鉑治療方案應(yīng)考慮平衡潛在的獲益和風(fēng)險（類 型：基于證據(jù)，利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：中）。推薦3.4 :沒有足夠的證據(jù)支持在早期三陰性乳腺癌患者的新輔助化 療中常規(guī)加入免疫檢查點(diǎn)抑制劑（類型：非正式共識；證據(jù)質(zhì)量

8、：中； 推薦強(qiáng)度：中）。新輔助治療方案的選擇應(yīng)與疾病的分期和亞型相對應(yīng)。在臨床試驗之 外，三陰性乳腺癌的新輔助治療方案與輔助治療方案相似，通常包括 含蒽環(huán)類、紫杉類的多化療方案。在紫杉類中加入鉑類可考慮用于高 臨床風(fēng)險患者，以提高pCR率。例如，淋巴結(jié)陽性患者。但是，加入鉑類之后是否能改善無疾病生存期（DFS ）或總生存期（OS ）尚不清 楚。低風(fēng)險人群或有心臟危險因素患者使用蒽環(huán)類藥物可能有相關(guān)風(fēng) 險，可以用紫杉類為基礎(chǔ)的治療方案代替，例如多西他賽+環(huán)磷酰胺或卡鉑（6個周期）。免疫檢查點(diǎn)抑制劑加入到新輔助治療中可能會 增加pCR率，但長期結(jié)果和毒性反應(yīng)仍需進(jìn)一步評估。04臨床問題4 :對于H

9、R+/HER2-乳腺癌患者，應(yīng)推薦何種新輔助治療?推薦4.1 : HR+/HER2-孚L腺癌患者可以使用新輔助化療方案代替輔助 化療方案，無需病理結(jié)果和/或腫瘤特異性基因檢測（類型：非正式共 識；證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：中）。推薦4.2 :對于絕經(jīng)后HR+/HER2-患者，可予以芳香化酶抑制劑新輔 助內(nèi)分泌治療，以增加局部治療選擇。若無手術(shù)意向，內(nèi)分泌治療可 用于疾病控制（類型：基于證據(jù)，利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng) 度：中）。推薦4.3 :對于絕經(jīng)前HR+/HER2-早期患者，除參加臨床試驗之外， 不應(yīng)予以新輔助內(nèi)分泌治療（類型：基于證據(jù)，利大于弊；證據(jù)質(zhì)量： 中；推薦強(qiáng)度：中）。對于HR

10、+/HER2-患者，若不考慮手術(shù)時機(jī)，可予以新輔助化療，同時應(yīng)予以相同的輔助化療方案。若病理信息來自手術(shù)切除樣本（即淋巴結(jié)狀態(tài)）或基因組檢測以確定化療是否合適，則不應(yīng)予以新輔助化療。 使用基因組分析來確定新輔助化療、新輔助內(nèi)分泌治療方案還沒有嚴(yán) 格考究，不推薦使用。絕經(jīng)后女性使用芳香化酶抑制劑新輔助內(nèi)分泌 治療與化療療效類似，可考慮用于期望腫瘤降期的較大腫瘤，但是， 明顯的病理緩解較少見。對絕經(jīng)前女性進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療的研究 較少，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，若需要降期，新輔助內(nèi)分泌治療可能不如化 療有效。新輔助內(nèi)分泌治療的最佳持續(xù)時間尚不清楚，因此應(yīng)該進(jìn)行 個體化治療，并根據(jù)仔細(xì)評估患者臨床狀態(tài)和臨床反應(yīng)以指導(dǎo)個體化 治療。在新輔助內(nèi)分泌治療關(guān)于腫瘤降期的研究中，大多數(shù)研究給予 了 3-6個月的治療。05臨床問題5 :對于HER2+者，應(yīng)推薦何種新輔助治療方案推薦5.1 :對于淋巴結(jié)陽性或高危淋巴結(jié)陰性 HER2+患者，應(yīng)予以蒽 環(huán)類和紫杉類或非蒽環(huán)類為主的方案聯(lián)合曲妥珠單抗進(jìn)行新輔助治 療。帕妥珠單抗可與曲妥珠單抗聯(lián)合用于新輔助治療（類型：基于證 據(jù)，利大于弊；證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。推薦5.2 ：對于T1a N0和T1b N0患者，除參加臨床試驗外，HER2+ 患者不應(yīng)予以