胸部創(chuàng)傷概述、分類和表現(xiàn)

1、胸部創(chuàng)傷概述、分類和表現(xiàn) 概 述 Introduction 胸部創(chuàng)傷戰(zhàn)時(shí)：占第一線傷員的7.2%8.3%平時(shí)：占胸外科住院病人的5%胸廓結(jié)構(gòu)： 第13肋骨：不易 第47肋： 最易 第8-10肋： 不易 第1112肋：不易胸部解剖與創(chuàng)傷的關(guān)系 第1肋骨骨折常傷及臂叢神經(jīng)和大血管胸廓下部肋骨骨折需注意腹部臟器損傷胸膜腔結(jié)構(gòu)： 由壁層胸膜和臟層胸膜構(gòu)成 胸膜腔負(fù)壓為-6-2cmH2O胸部解剖與創(chuàng)傷的關(guān)系 胸膜腔負(fù)壓消失，造成肺臟萎陷胸腔內(nèi)的重要臟器： 心臟 肺臟 大血管（主動(dòng)脈、肺血管、 腔靜脈、無名靜脈、奇靜脈） 心包 氣管 食管 膈肌胸部解剖與創(chuàng)傷的關(guān)系 胸部創(chuàng)傷的分類 閉合傷開放傷穿透?jìng)谴┩?/p>

2、傷胸部創(chuàng)傷的內(nèi)容 肋骨骨折創(chuàng)傷性氣胸創(chuàng)傷性血胸心臟大血管創(chuàng)傷胸腹聯(lián)合傷胸部創(chuàng)傷及其救治特點(diǎn) 病情較復(fù)雜病情變化快救治要求高第一節(jié)肋骨骨折1.暴力性直接暴力間接暴力2.病理性3.生理性一、病因及其機(jī)制 單純肋骨骨折 多根多處肋骨骨折二、臨床分類 按肋骨骨折的數(shù)目、程度及病理生理改變特點(diǎn)分類多根多處 二根或以上肋骨有骨折 一根有兩處或兩處以上骨折 多根多處肋骨骨折連枷胸(浮動(dòng)胸壁) 當(dāng)3根以上、相鄰的肋骨 多處骨折，胸壁軟化前胸壁型： 側(cè)胸壁型：后胸壁型：多根多處肋骨骨折基本病理損害 浮動(dòng)胸壁（反常呼吸） 血?dú)庑?肺組織挫傷 （二）多根多處肋骨骨折主要病理生理 呼吸窘迫 低氧血癥（一）癥狀及體癥

3、單純肋骨骨折- 二痛一響 三、臨床表現(xiàn)和診斷 疼痛 壓痛：直接壓痛、間接壓痛 骨擦感（響） 合并血、氣胸的表現(xiàn)多根多處肋骨骨折 二痛一響 胸廓扁平或內(nèi)陷 反常呼吸 呼吸困難 休克表現(xiàn)癥狀及體癥（二）X線檢查目的：骨折的部位、范圍以及有無氣胸、血胸、肺部感染等并發(fā)癥。 注意點(diǎn)： 嚴(yán)重胸部外傷病員，應(yīng)在病 情穩(wěn)定后作此檢查 X片上對(duì)于肋骨與肋軟骨處 骨折并不顯露。（一）治療原則四、治 療 止痛 預(yù)防和治療肺部并發(fā)癥（二）治療措施止 痛 口服或注射止痛劑 措 施肋間N封閉骨折固定 多頭胸帶包扎 寬膠布固定保持呼吸道通暢 措 施清除病人口腔、喉頭及呼吸道分泌物鼓勵(lì)和幫助病人咳嗽、排痰氣管內(nèi)吸痰使用抗生

4、素：預(yù)防和治療肺部并發(fā)癥糾正反常呼吸措 施 加壓包扎（急救） 床旁重力牽引固定 胸壁牽引固定板固定法 呼吸機(jī)內(nèi)固定法手術(shù)固定：在受傷后3天內(nèi)預(yù)防感染 措 施 若為開放性肋骨骨折 應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)、縫合包扎 使用抗生素止血第二節(jié)創(chuàng)傷性氣胸 分 類 按病因（有無外傷）分： 創(chuàng)傷性氣胸 自發(fā)性氣胸 按病理生理變化分： 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸 氣 胸 胸部受傷后空氣經(jīng)胸部傷口或肺臟、支氣管破裂口進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸后，傷口即閉合，空氣不再進(jìn)入。一、閉合性氣胸 胸部鈍性傷Closed pneumothorax（一）常見致傷原因 肋骨骨折斷端刺破肺組織Closed pneumothorax 體 征

5、視呼吸幅度降低，傷側(cè)部位飽滿 肋間隙增寬 觸氣管向健側(cè)移位 叩呈鼓音 聽呼吸音減弱或消失（二）臨床表現(xiàn)及診斷 癥 狀 少量氣胸：無癥狀或僅有輕度氣促 大量氣胸：胸悶、氣急、呼吸困難 胸部X線:（坐位或立位） 胸片氣胸量 肺壓縮 1/3 1/2 1/2 3/4（二）臨床表現(xiàn)及珍斷Closed pneumothorax 氣胸量的判斷 氣胸 肺壓縮 少量 15%以下 中量 1560% 大量 60%以上 （二）臨床表現(xiàn)及珍斷Closed pneumothorax少量氣胸 臥床休息、嚴(yán)密觀察、待空氣自行吸收 預(yù)防感染（三）治 療中量氣胸 胸膜腔穿刺抽氣 胸腔閉式引流術(shù) Closed pneumothor

6、ax大量氣胸 胸腔閉式引流術(shù)（三）治 療雙側(cè)氣胸 胸腔閉式引流術(shù) Closed pneumothorax血?dú)庑?胸腔閉式引流術(shù) 胸壁有開放性傷口，呼吸時(shí)空氣經(jīng)傷口自由進(jìn)出胸膜腔 它是一種嚴(yán)重的胸部損傷，病人的呼吸與循環(huán)功能迅速發(fā)生嚴(yán)重紊亂。如不及時(shí)救治，很快引起死亡。 二、開放性氣胸 open pneumothorax 戰(zhàn)時(shí)：火器、槍彈傷Open pneumothorax（一）常見致傷原因 平時(shí)：刀刺傷癥 狀 呼吸系統(tǒng)：氣促、紫紺、呼吸困難 循環(huán)系統(tǒng)：脈快、血壓 甚至休克體 征 視-開放性傷口 觸-氣管向健側(cè)移位 叩-呈鼓音 聽-“嘶-嘶-”聲，呼吸音減弱或消失胸部X線（二）臨床表現(xiàn)及診斷治療

7、原則 變“開放”為“閉合” 急救處理 緊急封閉傷口 保證通氣 抗休克處理（三）治 療開放性氣胸Open pneumothorax治療措施 傷口：爭(zhēng)取早期清創(chuàng)、縫合 氣胸：胸腔閉式引流術(shù) 防治感染：大劑量抗生素 破傷風(fēng)抗毒素（三）治 療開放性氣胸Open pneumothorax 指?jìng)阑蛄芽谂c胸膜腔相通且呈活瓣?duì)?，吸氣時(shí)空氣由創(chuàng)口進(jìn)入傷側(cè)胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)的空氣不能排出。 胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙。又稱高壓性氣胸。三、張力性氣胸Tension pneumothorax 較大肺大泡的破裂Tension pneumothorax（一）常見致傷原因 較大、較深的肺

8、裂傷 支氣管或食管的破裂癥 狀 進(jìn)行性呼吸困難、紫紺及休克 病人有瀕死感 體 征 視呼吸幅度明顯降低、傷側(cè)胸部飽滿 肋間隙增寬 觸握雪感、氣管向健側(cè)移位 叩呈鼓音 聽傷側(cè)呼吸音消失 胸部 X線（二）臨床表現(xiàn)和診斷 治療原則 先變“張力”為“開放” 再變“開放”為“閉合” 急救處理 方法：粗針頭排氣減壓 轉(zhuǎn)運(yùn)：在插入針的尾部縛扎 一橡皮手指套，并于其頂端 剪一開口，使之成為活瓣?duì)睿ㄈ┲?療治療措施 胸腔閉式引流術(shù) 剖胸探查術(shù) 肺、支氣管裂口較大需修補(bǔ)或切除者 胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血 防治感染 使用足量的抗生素（三）治 療第三節(jié)創(chuàng)傷性血胸第三節(jié)創(chuàng)傷性血胸 心臟、大血管損傷Traumatic hemo

9、thorax一、病 因 胸壁血管的損傷 肺組織血管的損傷 出血量 胸部X片少量 1500ml 上界達(dá)肺門平面以上 可達(dá)胸膜腔頂 二、臨床表現(xiàn)及診斷 血胸程度的判斷 癥 狀 二、臨床表現(xiàn) 少量血胸可無明顯臨床癥狀 中量以上血胸有“二不足 ” 有效循環(huán)血量不足 面色蒼白、口渴、脈快、 血壓下降甚至休克 Hb、RBC、HCT 氣體交換不足 胸悶、氣促、呼吸困難體 征二、臨床表現(xiàn)視呼吸幅度降低、胸部飽滿 肋間隙增寬 觸氣管向健側(cè)移位 叩實(shí)音、合并氣胸上鼓下實(shí) 聽呼吸音減弱胸部X片二、臨床表現(xiàn)不透光的陰影- 縱隔向健側(cè)移位 非進(jìn)行性血胸三、診 斷 胸部外傷史 X片： 胸膜腔有大片不透光的陰影 縱隔向健側(cè)

10、移位 胸膜腔穿刺：抽出不凝血液進(jìn)行性血胸三、診 斷 脈搏逐漸增快、血壓進(jìn)行性下降 輸血、補(bǔ)液后血壓不回升或改善后 短時(shí)間內(nèi)傷員又陷入休克狀態(tài) Hb和HCT持續(xù)降低進(jìn)行性血胸三、診 斷 胸穿因血液凝固抽不出血液 連續(xù)線檢查:胸膜腔陰影繼續(xù)擴(kuò)大 胸腔閉式引流量大 200ml/h連續(xù)3h治療原則四、治 療 抗休克措施 排除積血（8-12h內(nèi)） 解除肺壓迫 防治感染治療措施四、治 療 少量、非進(jìn)行性血胸 不需特殊處理 中、大量或進(jìn)行性血胸 抗休克：補(bǔ)充血容量 解除胸內(nèi)器官壓迫 胸穿：每次不宜=1000ml 胸腔閉式引流術(shù) 剖胸止血開胸探查術(shù)指征 進(jìn)行性血胸 伴心臟、大血管損傷 伴（支）氣管或食管損傷

11、凝固性血胸伴胸腔內(nèi)異物存留 胸腹聯(lián)合傷且胸液中有污染物 （膽汁、食物、糞等）治療措施四、治 療 一般處理：止痛、防治感染 并發(fā)化膿性感染： 與膿胸的處理原則相同非進(jìn)行性血胸四、診 斷 胸部外傷史 X片： 胸膜腔有大片不透光的陰影 縱隔向健側(cè)移位 胸膜腔穿刺：抽出不凝血液 第 四 節(jié)肺爆震傷致傷原因爆炸物產(chǎn)生的沖擊波主要病理表現(xiàn) 肺泡破裂、出血 肺間質(zhì)性和肺泡氣腫 肺組織挫傷 血?dú)庑?動(dòng)脈氣栓臨床表現(xiàn)和診斷癥 狀 胸痛、胸悶氣急 咳嗽、咳血性泡沫樣痰體 征 濕羅音 血?dú)庑乇憩F(xiàn)臨床表現(xiàn)和診斷診 斷 爆震傷史 臨床表現(xiàn): 癥狀和體征 輔助檢查 胸片斑片狀陰影 血?dú)獾脱跹C注意：肺爆震傷是全身沖擊波損

12、傷的一部分因此要特別警惕全身其它部位的爆震傷治 療 氧療（呼吸機(jī)必要時(shí)） 控制液體 抗感染注意點(diǎn)：手術(shù)麻醉時(shí)應(yīng)避免采用 吸入性 麻醉劑 處理合并癥第 五 節(jié) 創(chuàng)傷性窒息致傷原因胸部或上腹部受到 猛烈暴力的擠壓傷臨床表現(xiàn)癥 狀 胸痛、胸悶氣急 咳嗽、咳血或咯血體 征 濕羅音 血?dú)庑乇憩F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng) 一過性意識(shí)喪失 偏癱或精神異常呼吸系統(tǒng) 呼吸暫停或窒息皮 膚 半身紫紅色伴散在 小瘀斑和出血點(diǎn)臨床表現(xiàn)眼 結(jié)膜出血、視網(wǎng)膜出血 視力障礙或暫時(shí)失明等耳 鼓膜瘀血、穿孔 一過性失聽等。胸部合并癥表現(xiàn) 血?dú)庑?、肋骨骨折等。臨床表現(xiàn)診 斷病史臨床表現(xiàn)治 療 對(duì)癥治療 處理并發(fā)癥和合并癥 氧療第 六 節(jié) 心臟大血

13、管創(chuàng)傷 心臟、大血管創(chuàng)傷多為致命性的，在臨床上很少見，約占胸外傷的24，胸部閉合傷的1025。死亡率較高，大多在受傷現(xiàn)場(chǎng)或運(yùn)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)途中死亡，只有小部分獲得救治。概 述 閉合傷(鈍性傷) 心包損傷、心臟脫位 血心包、急性心包填塞 心肌挫傷 心臟破裂 外傷性室間隔穿孔 外傷性瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)損傷 外傷性室壁瘤心臟創(chuàng)傷分類開放傷（穿透?jìng)?穿透性心臟傷 心臟異物 冠狀血管損傷心臟創(chuàng)傷分類 早期診斷 早期治療 嚴(yán)密觀察治療原則血心包和心包填塞臨床表現(xiàn)和診斷 血心包（1）胸部或心臟外傷史（2）胸痛、胸悶、氣急或呼吸困難（3）胸透：心影擴(kuò)大、搏動(dòng)減弱血心包和心包填塞臨床表現(xiàn)和診斷心包填塞 -除以上外，

14、還有 （1）ECG：低電壓（2）Back三聯(lián)癥：CVP高、 血壓和心音低（3）奇脈、心率快、頸靜脈 怒張、脈壓小血心包和心包填塞治 療 血心包：心包穿刺或開窗血心包和心包填塞治 療心包填塞：緊急開胸探查、止血第七節(jié) 胸 腹 聯(lián) 合 傷定義胸傷+隔肌破裂+腹傷致傷原因 1.開放傷： 子彈、刀刺 2.閉合傷： 擠壓、撞擊分 型 1單側(cè)型 以左側(cè)多見 2雙側(cè)型 （1）真性雙側(cè)型（2）心包、隔肌型臨床表現(xiàn)和診斷1外傷史： 受傷機(jī)制（致傷因素、體位等）， 尤其是對(duì)下胸部（412肋）外傷者， 要高度警惕2臨床表現(xiàn)：（1）胸部胸壁傷口、傷痕 肋骨骨折、血?dú)庑乇憩F(xiàn)（2）腹部肝脾破裂、胃腸穿孔， 腹腔臟器脫入胸腔的表現(xiàn)3. 胸片： 正常隔肌弓形陰影消失 隔下游離氣體 胸腔內(nèi)胃腸影4胸（腹）穿刺：5超聲： 有無肝脾破裂 胃腸穿孔 臨床表現(xiàn)和診斷治 療 1原則： 抗休克 保證通氣和供氧 2措施： 積極準(zhǔn)備 盡快手術(shù)原理 根據(jù)胸膜腔的生理特點(diǎn)，依靠水封 瓶?jī)?nèi)的液體使胸膜腔與外界隔離胸腔閉式引流術(shù) close drainage of thoracic cavity 當(dāng)胸膜腔內(nèi)高壓時(shí), 液體或氣體外排出 當(dāng)胸膜腔恢復(fù)負(fù)壓時(shí), 形成負(fù)壓水柱，阻止 空氣入胸