胃食管反流病的護(hù)理ppt課件

1、胃食管反流病的護(hù)理一、 定義: 胃食管反流?。℅ERD）： 過多的胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。GERD包括： 反流性食管炎（reflux esophagitis, RE） 和內(nèi)鏡陰性的胃食管反流?。╪onerosive reflux disease, NERD) 反流性食道炎（RE）： 是因胃內(nèi)容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指腸液(膽汁和胰液) 反流入食管而引起的食管黏膜糜爛、潰瘍等炎癥。 NERD 部分胃食管反流病患者內(nèi)鏡下無食管炎的表現(xiàn)，這類胃食管反流病稱內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病或非糜爛性反流病（ NERD）。Hamperl

2、（1934）和 Winkelstein（1935）首次描述RE的病因和臨床表現(xiàn)。 （1） 胃食管反流癥狀發(fā)病率： 西方國家人群為1545%, 國內(nèi)北京上海地區(qū)8.97%, 西安地區(qū)16.89%。二、發(fā)病率:二、發(fā)病率:（2） RE內(nèi)鏡檢出率： 國外9%22%， 北京協(xié)和醫(yī)院為5.8%， 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院為1.8%， 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院1.5%。由此可見，我國發(fā)病率較低，歐美國家發(fā)病率高。（3）發(fā)病年齡和性別： 4060歲為高發(fā)年齡，隨年齡增加發(fā)病率增加。 男女發(fā)病無差異；反流性食管炎： 男性多于女性（23：1） 三、病因和發(fā)病機(jī)制： 胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病

3、。主要發(fā)病機(jī)制： 抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。 食管抗反流防御機(jī)制減弱 抗反流防御機(jī)制包括：抗反流屏障、食管對反流物的清除和粘膜對反流攻擊作用的抵抗力。病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制：（1）抗反流屏障：指食管和胃交界的正常解剖結(jié)構(gòu)。 包括：食管下括約?。↙ES），胃斜行肌纖維，膈肌腳，膈食管韌帶，食管胃黏膜連接部的皺襞，食管和胃之間的夾角（His角）和胃泡，腹部食管的存在等。 上述結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷可造成胃食管反流。病因和發(fā)病機(jī)制：LES在抗反流作用上最為重要，位于賁門口約3-4cm的下端食管，形成生理性的高壓帶,正常人靜息時LES 壓為1030mmHg,防止胃食管反流

4、。病因和發(fā)病機(jī)制：下列因素可影響LES壓： 賁門失遲緩癥手術(shù)后、某些激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等），食物（高脂肪、巧克力等），藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮）等。腹內(nèi)壓增高（妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動等）以及胃內(nèi)壓增高（胃擴(kuò)張、胃排空延遲等）。增加LES的因素胃腸激素：胃泌素、胃動素、P物質(zhì)等神經(jīng)因素：腎上腺素能興奮劑、腎上腺素能拮抗劑、膽堿能興奮劑食物：蛋白餐其他：組胺、抗酸劑、促動力藥、PGF2、咖啡、增加腹壓降低LES的因素胃腸激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、 GIP、VIP、孕酮 神經(jīng)因素：腎上腺素能興奮劑、 腎上腺素能拮抗劑、抗膽堿能藥物食物：飲酒、喝濃茶、脂肪、巧克

5、力、胡椒其他：抽煙、胃酸增加、懷孕、度冷丁、嗎啡、巴 比妥鹽、安定、鈣通道阻斷劑病因和發(fā)病機(jī)制：一過性LES松弛（transit LES relaxation TLESR）：指非吞咽情況下自發(fā)性LES松弛，松弛時間明顯長于吞咽時LES松弛的時間，而且LES壓的下降速率更快， LES 的最低壓更低。TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制His角學(xué)說食管與胃底間夾角稱 His 角。在正常成人，該角為銳角；該處組織較游離，猶如活瓣，故被稱之 His 瓣胃內(nèi)壓增高時， His 瓣貼向食管壁，阻止胃內(nèi)容物返向食管，而屆時食團(tuán)依然能進(jìn)入胃囊雙

6、括約肌學(xué)說在食管下端，相當(dāng)于下食管括約肌處的外面，有橫膈腳，尤其是右腳纖維的交叉包繞，猶如在下食管括約肌的外面再形成一括約肌，以加固之，此即新近提出的雙括約肌學(xué)說 (2) 反流物的清除功能： 食物重力作用； 食管運(yùn)動（包括：自發(fā)性蠕動和繼發(fā)性蠕動性收縮）， 唾液中和。 病因和發(fā)病機(jī)制： 自發(fā)性蠕動：吞咽動作誘發(fā)。 繼發(fā)性蠕動：反流物反流入食管引起食管擴(kuò)張并刺激食管引起繼發(fā)性蠕動。 食管蠕動和唾液產(chǎn)生異?？梢鹞甘彻芊戳鞑?食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管對酸的清除降低。病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制：（3）食管粘膜組織抵抗力。（胃食管反流病中僅有48%79%的患者發(fā)生食管炎癥。）食管粘膜屏障：

7、食管上皮表面粘液、不移動水層和表面、復(fù)層鱗狀上皮、粘膜下血液供應(yīng)等結(jié)構(gòu)。 長期吸煙、飲酒以及抑郁等導(dǎo)致食管粘膜屏障作用下降。 食管粘膜屏障作用下降導(dǎo)致反流性食管炎。（二）反流物對食管粘膜攻擊作用： 主要攻擊因子（反流液）：胃酸、胃蛋白酶、膽汁（非結(jié)合膽鹽）和胰液（胰酶）。 胃酸、胃蛋白酶損害食道粘膜最強(qiáng)，粘膜上皮蛋白變性，同時胃蛋白酶呈火花狀態(tài)消化上皮蛋白。病因和發(fā)病機(jī)制： 反流物對食管粘膜攻擊作用： 反流物刺激食管粘膜受損程度與反流物的質(zhì)、量及與粘膜的接觸時間、部位有關(guān)。病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制：(三) 胃排空功能。 影響LES壓。 胃食管反流餐后發(fā)生最多。反流頻率與為內(nèi)容物的含量，成

8、分及胃排空情況有關(guān)。四、病理 有反流性食管炎（病變主要位于食管下段，范圍約10cm左右 ）的胃食管反流病患者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)： 水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄。 病理病理組織學(xué)改變 1.復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生； 2.粘膜固有層乳頭向上腔面延長； 3.固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞浸潤； 4.糜爛和潰瘍； 5.胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變。 Barrett食管：指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮。 組織學(xué)：特殊型柱狀上皮、賁門型上皮或胃底型上皮。 內(nèi)鏡下:正常食管粘膜顏色（均勻粉紅帶灰白）出現(xiàn)胃粘膜的顏色（橘紅色），形狀為環(huán)形、舌形、島形。 病理Ba

9、rrett食管發(fā)生潰瘍稱為Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，發(fā)生率高于正常人3050倍。病理五、臨床表現(xiàn)： 胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一： 胸骨后灼熱感與疼痛,可并發(fā)食管消化性潰瘍或狹窄為臨床上主要表現(xiàn)。臨床表現(xiàn) （一）反流癥狀：反酸、反食、反胃、 噯氣等，餐后明顯或加重，平臥或軀體前屈時出現(xiàn)。 反酸反流物多呈酸性，稱反酸，常伴有燒心；反食指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入口腔。 反酸、燒心是胃食管反流病最常見的癥狀。 臨床表現(xiàn)（二）反流物刺激食管引起的癥狀： 燒心、胸痛、吞咽困難等。 燒心指胸骨后或劍突下燒灼感和不適，常從胸骨下段向上伸延，在餐后1小

10、時出現(xiàn)，特別進(jìn)食辛辣食物后、飽食后、軀體前屈、臥位或用力屏氣腹壓增高時加重。 臨床表現(xiàn) 胸痛：反流物刺激食管痙攣導(dǎo)致，發(fā)生在胸骨后或劍突下。嚴(yán)重者出現(xiàn)劇烈刺痛，類似心絞痛。臨床表現(xiàn) 吞咽困難：食管痙攣或功能紊亂導(dǎo)致，癥狀呈間歇性，進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生。 少數(shù)可由于食管狹窄引起，癥狀呈持續(xù)性進(jìn)行性加重。 有嚴(yán)重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者，出現(xiàn)吞咽疼痛。臨床表現(xiàn)（三）食管以外癥狀：咽喉炎、聲嘶、咳嗽、哮喘等。 部分患者以咳嗽或哮喘首發(fā)或?yàn)橹饕憩F(xiàn)，哮喘無季節(jié)性，常有陣發(fā)性、夜間咳嗽與氣喘的特點(diǎn)。出現(xiàn)吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、聲嘶。 臨床表現(xiàn)（四）其它 一部分

11、患者可出現(xiàn)咽部不適，異物感、棉團(tuán)感、或堵塞感，但無真正吞咽困難，稱癔球癥，可能與反酸引起食管上段擴(kuò)約肌壓力增高有關(guān)。伴發(fā)的其他消化系統(tǒng)疾病 1 食道裂孔疝：4050%2 潰瘍病（五）并發(fā)癥 1 食管狹窄：常見于食管遠(yuǎn)端，長度24cm 。 炎癥反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，導(dǎo)致瘢痕狹窄，是嚴(yán)重食管炎的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：下咽障礙、進(jìn)餐費(fèi)勁、進(jìn)餐時間增長、食物嵌頓以及惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者體重下降。臨床表現(xiàn) 2 出血與穿孔： 食管黏膜炎癥、糜爛、潰瘍可導(dǎo)致上消化道出血，患者嘔血和/或黑便以及不同程度缺鐵性貧血。 一般少量出血，當(dāng)食道潰瘍時可有大出血，偶可有食道穿孔 。臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥) 3 Barrett食

12、管： 指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)特殊的柱狀上皮替代鱗狀上皮。 臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥) 組織學(xué)： 表現(xiàn)為特殊性柱狀上皮（賁門型上皮或胃底型上皮） 。 內(nèi) 鏡： 粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅色，分布可呈環(huán)形、舌形或島狀。七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一） X線造影 對診斷反流性食管炎敏感性差，不能接受或不能耐受胃鏡檢查者適用，目的為排除食管癌等其他食管疾病 。 食道裂孔疝、短食管、粘膜皺襞增粗、狹窄、潰瘍、糜爛、蠕動減弱、鋇劑排空減慢、頭低位胃內(nèi)鋇劑向食管反流。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查核 素 檢 查可了解食管通過功能和胃-食管返流系將核素經(jīng)胃管直接引入胃內(nèi)，定時在食管下段的體外投影區(qū)進(jìn)行核素檢查，以

13、明確有無胃食管返流（二） 內(nèi)鏡診斷實(shí)驗(yàn)室和其他檢查反流性食管病(炎)診斷及治療方案(試行) (1999煙臺)0級 正常(可有組織學(xué)改變)1級 點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅，糜爛，無融合現(xiàn)象2級 條狀發(fā)紅，糜爛，并有融合，但非全周性3級 病變廣泛，發(fā)紅，糜爛融合呈全周性，或潰瘍必須注明：各病變部位(食管上、中、下段)和長度；狹窄部位、直徑和程度；Barrett食管改變部位；有無食管裂孔疝.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查反流性食管炎的洛杉磯分級法：正常：食管粘膜沒有破損。A級：一個或一個以上食管粘膜破損，長徑 小于 5mm;B級：一個或一個以上食管粘膜破損，長徑大于 5mm ，但沒有融合性病變；C級：粘膜破損有融合，但小于7

14、5%的食管周徑；D級：粘膜破損融合，至少達(dá)到75%的食管周徑。GERD及RE的臨床分級以食管的內(nèi)鏡表現(xiàn)為判斷RE級別的依據(jù)。內(nèi)鏡下食管黏膜0級為正常，積分0分 I級為輕度RE，積分1分 II級為中度RE，積分2分 III級為重度RE；積分3分內(nèi)鏡下食管黏膜病變0I為輕度GERD。(三) 食管測壓：用長125cm的聚乙烯三腔管充水管測LES壓力.正常人LES壓力1.33.9kPa(1030mmHg),若LES壓力0.78kPa(6mmHg)提示本病存在。食管壓力測定將持續(xù)灌注生理鹽水的低順應(yīng)性塑料測 壓管一端連于壓力傳感器，而將在管壁 有側(cè) 孔的頭端經(jīng)鼻孔插入胃腔內(nèi)將測壓管用定點(diǎn)法或勻速牽拉法緩

15、慢拉 出，并在記錄走紙上予以注明齒距從記錄圖形可測出LES和UES的壓力、 長度，以及位置可同時檢查食管的順應(yīng)性等 可測定LES的長度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上段擴(kuò)約肌壓力等食管測壓：(四) pH測定和24小時食管pH監(jiān)測： 目前公認(rèn)為診斷胃食管反流病的重要手段,特異性較高。pH測定和24h持續(xù)監(jiān)測將pH電極置于LES上緣之上5cm處，正 常情況下該處酸度為pH6左右，如降至 pH4或以下則認(rèn)為有返流應(yīng)用攜帶式微電腦，記錄受試者整個24 小時的動態(tài)pH變化，了解站位和臥位時 的變化、總的返流時間所占百分比、返 流次數(shù)、返流大于五分鐘的次數(shù)、最長 返流時間等，此方法比較

16、符合生理情況 生理性反流：24小時反流50次，食管內(nèi)pH 4.0的總時間1小時。 病理性反流：24小時反流50次，食管內(nèi)pH4.0的總時間1小時。24小時食管pH監(jiān)測：記錄內(nèi)容： 1 24小時pH4.0的次數(shù)；2 pH4.0占總時間的百分率；3 pH4.0超過5分鐘的次數(shù)；4 最長酸暴露時間。 觀察指標(biāo)有：反流次數(shù)50次, pH4.0占總時間的百分比4.2%,長于5分鐘的反酸次數(shù)3次,最長酸暴露時間9.2分鐘. 24小時食管pH監(jiān)測： 該項檢查前3日停用胃動力藥物和抑酸藥物24小時食管pH監(jiān)測： (五) 酸滴入試驗(yàn)：(Bernstein試驗(yàn))0.1N鹽酸灌注胃,可使胃食管反流患者通過酸滴入誘發(fā)

17、癥狀再現(xiàn),為反流診斷提供證據(jù)。食管內(nèi)膽紅素測定現(xiàn)知酸與膽汁混合返流居多，對食管損傷較大目前用 Bilitec 2000 來測定返流物中的膽紅素，可動態(tài)地了解膽汁的十二指腸-胃-食管返流的情況，比較符合生理八、診斷與鑒別 診斷主要依據(jù)有三方面：癥狀：凡有與體位改變有關(guān)的灼樣胸骨后痛或偶有首發(fā)原因不明的夜間發(fā)作性嗆咳喘息甚至窒息者，應(yīng)疑為 RE；內(nèi)鏡及組織學(xué)：證實(shí)有食管炎存在；通過測定LES壓力、pH，滴酸試驗(yàn)及X線等檢查證實(shí)有LES功能不全（酸反流及LES壓力下降）。鑒別 1胸痛：除外心源性胸痛2霉菌性食管炎：好發(fā)部位食 管中段；霉菌涂片+3藥物性食管炎：服藥史，部位以近段食管多見，常表現(xiàn)為孤立

18、性潰瘍 4消化性潰瘍：5膽系疾病：6其他食管動力性疾?。簭浡允彻墀d攣、賁門失弛緩癥鑒別九、治療治療目的：減輕或消除癥狀； 預(yù)防并發(fā)癥； 預(yù)防復(fù)發(fā)。（一） 一般治療 1 生活指導(dǎo) 2 飲食指導(dǎo) 3 忌酒、忌煙 4 盡量避免應(yīng)用使LES壓力下降的藥物治療（二）藥物治療 1 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）首選 抑制胃酸分泌，使反流液對食管粘膜上皮細(xì)胞的損害作用減少，從而減輕癥狀和增加病變愈合的機(jī)會。治療胃內(nèi)pH4.0，每日最少達(dá)18小時； 理想的抑酸效果。治療 奧美拉唑 20 每日12次， 蘭索拉唑 30 每日12次， 泮妥拉唑 40 每日12次， 雷貝拉唑 10 每日12次， 埃索美拉唑 40 每日12

19、次， 療程 4 8 周治療2H2 受體拮抗劑 對輕癥患者療效尚可， 一般劑量稍大。治療 甲氰咪胍800 每日12次， 雷尼替丁300 每日12次， 法莫替丁40 每日12次， 尼扎替丁300 每日12次， 療程68周。 治療癥狀緩解不理想應(yīng)全劑量維持1216周.治療3粘膜保護(hù)劑 對引起的食管炎癥糜爛或潰瘍，可應(yīng)用此類藥物，在病損表面形成一層保護(hù)膜，減輕癥狀促進(jìn)愈合。硫糖鋁 1.0 每日4次,飯前或睡前服。枸櫞酸鉍鉀（德諾）120g 每日4次，飯前或睡前服。 治療 4抗酸劑 鋁碳酸鎂（達(dá)喜 Talcid）1.0 g 每日4次 可作為癥狀性反流病首選，有效率96% 該藥中和胃酸與糜爛潰瘍面上帶正電

20、核的蛋白結(jié)合，形成一層帶電核的屏障，從而吸附膽鹽、胃蛋白酶及胃酸，防止黏膜被消化，緩解癥狀，不僅中和胃酸而且能夠結(jié)合膽鹽。治療 5促動力藥 嗎丁林（多潘立酮， Domperidone） 周圍性多巴胺拮抗劑，用法：10mg 每日3次 治療西沙比利（Cisapride） 全胃腸促動力藥，能選擇性刺激膽堿能中間神經(jīng)元和肌間神經(jīng)叢運(yùn)動神經(jīng)元細(xì)胞上的5-HT4 受體，釋放乙酰膽堿，促進(jìn)全胃腸道的動力。 用法：5mg 每日3次治療莫沙比利（Mosapride） 5-HT受體激動劑和5-HT受體拮抗劑混合物 用法：5mg 每日3次治療藥物選擇 基本藥物為PPI 和H2RA 根據(jù)臨床分級： 輕度GERD及RE

21、可單獨(dú)選用PPI、促動力藥、H2RA； 中度GERD或RE宜PPI，或H2RA和促動力藥聯(lián)用； 重度GERD或RE宜加大PPI口服劑量，或PPI與促動力藥聯(lián)用。治療給藥方法為漸減法(step down)和 漸加法（step up） 維持用藥 小劑量PPI 或治療劑量H2受體拮抗劑治療對膽汁返流的治療目前對于膽汁的處理比較困難，常用硫糖鋁和達(dá)喜，有一定的吸附膽汁作用宜用促動力藥，以減少返流（三）內(nèi)鏡治療 1 胃成形術(shù) 2 LES部位的粘膜下層或肌層注射治療 3 腹腔鏡下胃底折疊術(shù) 4 內(nèi)鏡擴(kuò)張治療治療(四) 外科手術(shù) 正規(guī)內(nèi)科保守治療療效不好或有嚴(yán)重的合并癥如出血、狹窄、Barrett食管等，可

22、行抗反流手術(shù)。治療療效分級按內(nèi)鏡復(fù)查的積分判斷療效： 內(nèi)鏡積分為0分者為痊愈； 內(nèi)鏡積分減少2分者為顯效； 內(nèi)鏡積分減少1分者為有效； 內(nèi)鏡積分無變化或增加1分者為無效。治療治療總之治療包括三方面： 非藥物治療、藥物治療、手術(shù)或擴(kuò)張療法。護(hù)理一、飲食 1. 以高蛋白、高纖維、低脂肪飲食為主，宜吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚、雞蛋清、牛奶和各種大豆制品等，增加維生素A、C及蛋白質(zhì)的攝入。烹調(diào)以煮、燉、燴為主，不用油煎炸。 2. 減少刺激性調(diào)料、飲料和辛辣食品攝入，如辣椒、咖喱、胡椒粉、大蒜、薄荷等，少喝鮮檸檬汁、鮮桔汁、番茄汁等酸性飲料，忌濃茶、咖啡。 3. 避免吃過冷、過熱、過硬、過咸、過甜、延長胃排空的食物。 4.每次反酸過后，宜喝少許溫開水，以沖洗被酸燒灼過的食管粘膜(