中國慢性心力衰竭指南手冊診斷和治療和有效治療

1、中國慢性心力衰竭指南手冊診斷和治療和有效治療2耕耘&收獲2014中國心力衰竭診斷和治療指南公布 3權威專家團隊中國心衰患者和高危人群數(shù)量龐大10個省市35-74歲的城鄉(xiāng)居民樣本15518人心衰患病率為0.9%，至少有420萬心衰患者顧東風等。中華心血管病雜志2003:31(1):3-6如果不進行早期干預，后果將會怎樣?巨大的心衰高危人群高血壓患者2億9240萬糖尿病患者200萬心肌梗死患者心衰發(fā)病率，心衰死亡率中華內(nèi)分泌代謝雜志2012 年8 月第28 卷第8 期 中國心血管病報告2007Diabetes Care 2004;27:1047-1053慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段重在預防心衰的階段定

2、義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結構或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結構性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎的結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結構性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進行性結構性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。因心衰須反復住院，且不能安全出院者5心衰患者需要完善的檢查超聲心動圖心電圖血常規(guī)，生化，甲功等胸片BNP，NT-proBNP心臟核

3、磁冠脈造影心肌核素,PET負荷超聲、食道超聲心肌活檢常規(guī)檢查必做特殊檢查選擇BNP和NT-pro BNP的新運用診斷和鑒別診斷：評價嚴重程度和預后動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治療有效的標準7急性心衰的排除標準： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標準： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml慢性心衰的治療目標和推薦藥物治療目標 改善癥狀: 防止和延緩心室重構減少住院改善生存率 *以前關注點都在生存率方面, 現(xiàn)在認識到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的推

4、薦藥物治療 心衰治療的金三角針對心肌重構機制（RAAS和交感興奮）ACEI/ARB受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑慢性HF-REF（NYHA -IV級）處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+受體阻滯劑ACEI(或ARB)+受體阻滯劑仍NYHA-級，LVEF35%加MRA仍NYHA -級LVEF35%竇律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA -級LVEF45%地高辛實施慢性HF-REF新流程的具體建議ACEI和受體阻滯劑開始應用的時間ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害10兩藥孰先孰后并不重要，關鍵是盡早合用，過去強

5、調(diào)必須應用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。慢性心力衰竭的治療新進展限鈉，限水的觀念更新 限鈉：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預后心功能III-IV級患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，通常要限制鈉攝入60 歲)心衰患者,試驗是證明氯沙坦優(yōu)于卡托普利的優(yōu)效設計.隨訪（天）全因死亡存活概率全因死亡或住院治療存活概率猝死或心跳驟停復蘇卡托普利氯沙坦存活概率1.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.07006005004003002001000P=0

6、.16P=0.08P=0.18氯沙坦降低總死亡率或心源性猝死療效不優(yōu)于ACEIELITE II:Q2：ARB優(yōu)于ACE-I?纈沙坦聯(lián)合ACEI（B）死亡率顯著升高Cohn et al. New Engl J Med. 2001; 345: 1667發(fā)病率ACEI+ BB 3,034ACEI+ BB+ 1,610ACEI BB 226ACEI BB+ 140死亡率ACEI+ BB 3,034ACEI+ BB+ 1,610ACEI BB 226ACEI BB+ 140有利于纈沙坦 有利于安慰劑0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1

7、.5 1.6 1.7 1.8 1.9Cox回歸模型Val-HeFT: (p=0.009)(p=0.10)Q3：ARB與ACEI（B）聯(lián)合是否比單一效果更好?-阻滯劑 Yes 223/702274/711 No260/574264/561ACEI Yes232/643275/648 No251/633263/624全部患者 483/1276538/1272坎地沙坦安慰劑0.60.81.01.21.4交互檢驗P值0.140.26坎地沙坦 更好風險比值安慰劑更好必洛斯聯(lián)合ACEI（B）進一步降低心血管死亡或心衰住院的風險McMurray, J. J. V. et al. Lancet 2003, 3

8、62: 767-71 CHARM：必洛斯降低心血管死亡和CHF住院Q4：對于EF40%的心衰患者ARB是否有效?0123years3.5010203051525風險比值 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118調(diào)整后風險比值 0.86, p=0.051 %366 (24.3%)333 (22.0%)1 年 HR 0.86n.s.心血管死亡或心衰住院的比例(%)有危險的例數(shù)必洛斯 1514 1458 1377 833 182安慰劑 1509 1441 1359 824 195安慰劑必洛斯CV 死亡, CHF住院333 366- CV 死亡170170 - CHF住院 24

9、1276CV死亡, CHF住院,365399 MI CV死亡,CHF住院,388429 MI, 卒中 CV死亡,CHF住院,460497 MI, 卒中, 冠脈重構術 必洛斯更好風險比值安慰劑更好0.81.01.2協(xié)方校正的p-值0.6350.0470.0510.0510.0370.13必洛斯安慰劑0.890.990.850.900.880.91CHARM：必洛斯：坎地沙坦。必洛斯 降低多個終點事件，優(yōu)于氯沙坦心衰02468101206121824303642485460667278849096必洛斯氯沙坦累積事件 (%)時間(月)-35.9% p=0.0004Kjeldsen et al. J

10、ournal of Human Hypertension. 2010; 24: 263273.Q5：ARB之間比較哪一個更好？利尿劑地高辛ACE-抑制劑利尿劑地高辛ACE-抑制劑 blocker利尿劑地高辛ACE-抑制劑 blockerARBMERIT-HF (1999)RRR 32%CHARM-Added ( blocker subgroup)RRR 34%改善心衰的預后1 年CV 死亡的危險或CHF住院率利尿劑地高辛ACE-抑制劑 blocker中國心力衰竭診斷和治療指南2014ARB的地位進一步提升AHA、ESH心衰診斷與治療指南只推薦3個ARBARB心衰適應癥-必洛斯更廣泛禁忌證： 曾

11、發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠慎用： 雙側腎動脈狹窄、血肌酐 3mg/dl 、 k5.5mmol/L 、收縮壓90mmHg 、 左室流出道梗阻應用方法： 從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量25HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB適應證 所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應用 除非有禁忌證或不能耐受。 (類，A級)禁忌證 伴度及以上房室傳導阻滯患者禁用26HF-REF的藥物治療 受體阻斷劑分類1、高心臟選擇性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非心臟選擇性 propranolol sotalol 3、兼有及受體阻滯carvedilol labetal

12、ol如何選用1、使用親脂性、心臟選擇性或無ISA2、類型：比索洛爾、卡維地洛 美托洛爾3、原則：小劑量開始，逐漸增加達最大耐受量適應證（從III/IV及擴大到II級心功能）所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA -級) （I類，A級）。AMI后、LVEF 40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。27HF-REF的治療新進展醛固酮受體拮抗劑禁忌證 血鉀5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)應用方法 小劑量開始,逐漸加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺內(nèi)酯10-20mg q.d

13、 適應證 有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應給予利尿劑（I類，C級） 應用方法 從小劑量開始，體重每日減輕0.51.0kg為宜， 病情控制后以最小有效劑量長期維持 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標28HF-REF的藥物治療利尿劑首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑作用機制血管加壓素V2受體拮抗劑特點：排水不排鈉適應癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向新型利尿劑托伐普坦適應證（a類，B級）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮

14、抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應用不宜輕易停用。NYHA級不應用29HF-REF的藥物治療地高辛慢性心力衰竭的治療新進展-伊伐布雷定If 電流是在超級化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流, 它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率, 控制著連續(xù)動作電位的間隔 。伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結節(jié)律, 由此減慢心率 。30特異性心臟起搏電流( If )抑制劑IK、If、ICaL、ICaT慢性心力衰竭的治療新進展竇房結受體抑制劑-伊伐布雷定的應用指征竇性心律的HF-REF患者在

15、使用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然 70 次/ 分持續(xù)有癥狀（NYHA -級）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級）應用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反應 心動過緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應等，均少見。32HF-REF的藥物治療伊伐布雷定慢性HF-REF治療流程非藥物治療部分ICD的一級預防仍NYHA -a級且LVEF35%仍NYHA級LVEF35%ICD一級預防LVEF35%竇律，LBBB且QRS130ms竇律、非LBBB

16、且QRS150ms竇律，LBBB且QRS130ms考慮CRT/CRT-D 終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個月 射血分數(shù)保留性心衰的治療積極控制血壓 收縮壓130/80mmHg（類，A級） 優(yōu)選受體阻滯劑、ACEI或ARB。應用利尿劑：消除液體潴留和水腫(類，C級)治療基礎疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(C)改善心肌缺血：應考慮冠脈血運重建術（a類，C級）治療是主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性治療34總結：要點1-3急行心衰或慢性心衰惡化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰穩(wěn)定期）如Pro-BNP125pg/m

17、l 或BNP35pg/ml：可以排除心衰 2、限鹽及限水：輕中度心衰及心衰穩(wěn)定期不主張限鹽及限水1、BNP和NT-pro BNP對心衰診斷的排除標準3、伴液體滯留的心衰患者首選應用利尿劑改善癥狀（如袢利尿劑）對于有嚴重低鈉血癥及腎功能不全者可以使用新型利尿劑托伐普坦繼以ACEI或受體阻滯劑并盡快使兩藥聯(lián)用一、改善預后的三種藥物“金三角” （類)1、ACEI/ARB（I類，A級）2、-受體阻滯劑（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級）2、地高辛(a/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、其他藥物4、HF-REF的常用藥物總結：要點4降低SCD總結：要點 5-65、醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應癥的擴展心功能由原來III-IV級擴大到II級6、推薦竇房結阻滯劑伊伐布雷定在使用了 ACEI、受體阻滯劑、MRA后：EF 仍35%竇性