血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座

1、 血壓管理與臨床實(shí)踐 -201710安泰社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座 Cardiology, Union Hospital, Fujian Medical University福建省心臟醫(yī)學(xué)中心Fujian Heart Medical Center yemingfang血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座高血壓日1998年起每年10月8日為中國(guó)高血壓日世界高血壓聯(lián)盟自2005年起每年5月17日為世界高血壓日血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)

2、全科醫(yī)學(xué)講座血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座我國(guó)高血壓“三率”變化人群高血壓的知曉率、治療率及控制率比較（%）高血壓防控任重道遠(yuǎn) 我們?yōu)橹^斗！我國(guó)高血壓患病率27.5%，約3.0億人群，其中1.5億未發(fā)現(xiàn)83%（2.5億）血壓未達(dá)標(biāo)血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座高血壓發(fā)病率血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座高血壓前期流行病學(xué)情況: 各國(guó)高血壓前期患病率美國(guó)30%葡萄牙13.3%（13歲在校青少年）日本33%韓國(guó)31.6%印度38.35%中國(guó)39.5中國(guó)慢性病前瞻性研究（CKB研究）組對(duì)50萬(wàn)人高血壓調(diào)查的結(jié)果表明，有39.5%的居民為

3、高血壓前期。血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座9593320.54(0.42-0.69)未報(bào)告2130.63(0.21-1.92)合計(jì)4554200.70(0.64-0.76)治療前舒張壓(mmHg)研究個(gè)數(shù)事件數(shù)量相對(duì)危險(xiǎn)比（95% CI）70-7456630.79(0.65-0.88)75-792137080.85(0.76-0.94)80-84815170.86(0.73-1.01)85-891214620.84(0.76-0.93)90-94613580.88(0.79-0.97)9592550.74(0.58-0.94)未報(bào)告128480.85(0.75-0.97)合

4、計(jì)7198110.84(0.81-0.88)18舒張壓降低卒中冠心病冠心病和卒中事件降低比例%治療前舒張壓冠心病研究數(shù) 事件數(shù) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95% CI） 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95% CI） 治療前舒張壓卒中研究數(shù) 事件數(shù) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95% CI） 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95% CI） Law MR, et al BMJ2009:338:b1665.降低舒張壓使患冠心病和卒中患者獲益治療組更好 對(duì)照組更好治療組更好 對(duì)照組更好卒中冠心病冠心病和卒中事件降低比例(%)0 5 10 15 01020304050607080治療組更好 安慰劑組更好70-7960-6950-5970-7960-6950-59舒張壓降低(mm

5、Hg)冠心病0.5 0.7 1 1.4 2 卒中0.5 0.7 1 1.4 2 治療組更好 安慰劑組更好血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座收縮壓更重要？1985年到1991年開(kāi)展的SHEP研究第一次將降壓治療的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象轉(zhuǎn)移到收縮壓上。研究樣本量為4736，納入的研究對(duì)象需要收縮壓在160219 mmHg范圍內(nèi)，同時(shí)舒張壓小于90 mmHg。隨訪2年之后，干預(yù)組與對(duì)照組之間收縮壓平均差值達(dá)到13 mmHg，同時(shí)干預(yù)組卒中風(fēng)險(xiǎn)降低36%，復(fù)合終點(diǎn)結(jié)局（非致死性心梗、冠心病死亡和心衰）風(fēng)險(xiǎn)降低33%。血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座收縮壓更重要？隨后在歐洲開(kāi)展的

6、Syst-Eur臨床試驗(yàn)納入收縮壓在160219 mmHg范圍內(nèi)，同時(shí)舒張壓小于95 mmHg的研究對(duì)象，中期分析時(shí)即發(fā)現(xiàn)干預(yù)組較安慰劑組卒中風(fēng)險(xiǎn)降低42%、心衰和心梗風(fēng)險(xiǎn)降低25%，該試驗(yàn)也因此被提前終止。同期STOP研究同時(shí)納入了收縮壓和舒張壓均升高的研究對(duì)象，經(jīng)2年隨訪后，干預(yù)組的心血管死亡、心?；蜃渲械娘L(fēng)險(xiǎn)降低38%。基于1980年代到1990年代的研究證據(jù)，收縮壓也被認(rèn)為是降壓治療的重要靶標(biāo)。所以在1993年JNC5更新高血壓的降壓目標(biāo)值時(shí)，將標(biāo)準(zhǔn)定為舒張壓90 mmHg，收縮壓140 mmHg。血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座倫理在研究的最開(kāi)始，當(dāng)我們還不清楚降壓

7、是否可以獲益時(shí)，對(duì)對(duì)照組給予安慰劑是合理的。但是隨著高血壓治療證據(jù)的積累，越來(lái)越多的證據(jù)表明降壓可以降低高血壓患者的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，如果對(duì)對(duì)照組還是僅給予安慰劑就會(huì)出現(xiàn)倫理問(wèn)題。因?yàn)橥瑫r(shí)考慮受試者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，僅給予對(duì)照組安慰劑是不符合受試者的利益最大化原則的。2000至2007年HYVET研究?jī)H納入了年齡在80歲以上的研究對(duì)象，因?yàn)榧韧鶎?duì)于這部分人群的研究報(bào)道較少，降壓治療的有效性尚不明確，故研究者仍然對(duì)對(duì)照組給予安慰劑。但是研究結(jié)果同樣為陽(yáng)性，降壓可以降低此類(lèi)高血壓人群21%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，認(rèn)為在所有年齡階段的高血壓人群中開(kāi)展降壓治療是必要的，同時(shí)安慰劑的使用也變得更加謹(jǐn)慎。血壓管理與臨床

8、實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座降壓目標(biāo)值的選擇140mmHg or 120mmHg?近10年來(lái)開(kāi)展的高血壓治療臨床試驗(yàn)旨在解決的主要問(wèn)題是確定降壓的起始值或降壓的目標(biāo)值。1990年代進(jìn)行的HOT研究提示舒張壓降的越低，人群獲益越大。但這是基于亞組分析的結(jié)果，需要進(jìn)行驗(yàn)證，于是ACCORD研究。血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座降壓目標(biāo)值的選擇140mmHg or 120mmHg?ACCORD研究中研究對(duì)象分為強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)值：收縮壓小于120 mmHg）和正常降壓組(目標(biāo)值：收縮壓小于140 mmHg)。到試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，雖然強(qiáng)化降壓組的平均收縮壓值比正常降壓組低14 mm

9、Hg，但是主要的心血管結(jié)局（心血管死亡、心梗和卒中）之間沒(méi)有明顯差異。同時(shí)值得注意的是，在強(qiáng)化降壓組中，受試者還表現(xiàn)出更強(qiáng)的藥物副作用。提示強(qiáng)化降壓的目標(biāo)值可能不是降壓的合理目標(biāo)值。血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座降壓目標(biāo)值的選擇140mmHg or 120mmHg?而在2015年發(fā)表的SPRINT研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)值：收縮壓小于120 mmHg）相較于正常降壓組（目標(biāo)值：收縮壓小于140 mmHg）,心血管事件率和死亡率明顯降低，該臨床試驗(yàn)因此提前終止。血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座降壓目標(biāo)值的選擇140mmHg or 120mmHg?ACC

10、ORD和SPRINT試驗(yàn)結(jié)果的不同可能主要是因?yàn)閮裳芯考{入的人群不一致，SPRINT研究剔除了患有糖尿病或有卒中病史的研究對(duì)象，而ACCORD研究并沒(méi)有剔除糖尿病患者。后期還需要對(duì)SPRINT的研究結(jié)果進(jìn)入深入分析和驗(yàn)證才能考慮其是否可以改變當(dāng)前的降壓目標(biāo)值。參考文獻(xiàn)：N Engl J Med 2016;375:1756-66(PMID: 27806228)血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座指南降壓目標(biāo)值1977年舒張壓進(jìn)行分級(jí)，未關(guān)注收縮壓JNC 2DBP目標(biāo)90 mmHg，未提及SBP目標(biāo)值1980年1988年2009年2014年JNC 4降壓目標(biāo)首次包括SBP，血壓降至

11、140/90 mm Hg 以下2015 臺(tái)灣高血壓管理指南一般高血壓患者，140/90 mm Hg，合并冠心病、糖尿病、CKD、蛋白尿患者，血壓目標(biāo)130/80 mm HgJNC 8 60歲以上患者，150/90 mm Hg；其他患者為140/90 mm Hg2009 ESH歐洲高血壓指南所有高血壓患者，不論低危高危，血壓140/90 mm Hg2013 ESH/ESC 高血壓治療指南低/高?；颊逽BP統(tǒng)一140 mm Hg,高血壓合并糖尿病患者為140/85 mm Hg全球第一部高血壓指南JNC 12015年2013年血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座血壓管理與臨床實(shí)踐201

12、71012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座合并心血管疾病患者血壓降至130 mm Hg以下，有心血管結(jié)果獲益薈萃分析包括1966年1月1日至2015年11月9日發(fā)表的降壓相關(guān)研究文獻(xiàn)，包括123項(xiàng)研究，共計(jì)613815例患者。提取有關(guān)研究特點(diǎn)和主要心血管疾病事件結(jié)果的匯總數(shù)據(jù)，包括心血管疾病時(shí)間，冠狀動(dòng)脈心臟疾病，中風(fēng)，心臟衰竭，腎功能衰竭和全因死亡率。使用逆方差加權(quán)的固定效應(yīng)薈萃分析進(jìn)行匯集評(píng)估。按照基線時(shí)是否合并心血管疾病分層，事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨血壓下降而下降的情況相似Lancet,2015.12.23血壓管理

13、與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座SPRINT研究引發(fā)新一輪熱議：強(qiáng)化降壓還是標(biāo)準(zhǔn)降壓更優(yōu)？探索比目前降壓目標(biāo)值更低的強(qiáng)化降壓療效SBP目標(biāo)值隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)強(qiáng)化治療目標(biāo)SBP 120 mm Hg標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)SBP 140 mm HgN Engl J Med.2015;373(22):2103-16.SPRINT研究旨在探索高血壓人群的最佳降壓目標(biāo)，為隨機(jī)、單盲的多中心試驗(yàn)。納入9361例收縮壓大于130 mmHg、年齡50歲以上的高血壓患者，而且至少包括一項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素，但不包含有卒中病史、糖尿病、大量蛋白尿、多囊腎、終末期腎?。╡GFR20 ml/min/1.73m2）人群將受試者隨機(jī)

14、分入強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)收縮壓120 mmHg）、標(biāo)準(zhǔn)降壓組（目標(biāo)收縮壓140 mmHg）。主要復(fù)合終點(diǎn)包括心肌梗死（MI）、其他急性冠脈綜合征（ACS）、卒中、心衰或心血管死亡，實(shí)際平均隨訪3.26年血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座SPRINT研究結(jié)果顯示強(qiáng)化降壓可帶來(lái)更顯著的臨床獲益N Engl J Med.2015;373(22):2103-16. 強(qiáng)化降壓（243例事件）標(biāo)準(zhǔn)降壓 （319例事件）風(fēng)險(xiǎn)比=0.75 (95% CI: 0.64-0.89)25累積風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn) 4683 4437 4228 2829 721 強(qiáng)化 4678 4436 4256 2900 779處于

15、風(fēng)險(xiǎn)人數(shù) 強(qiáng)化降壓（155例死亡）27死亡風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn) 4683 4528 4383 2998 789 強(qiáng)化 4678 4516 4390 3016 807處于風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)年年風(fēng)險(xiǎn)比=0.73 (95% CI: 0.60-0.90)標(biāo)準(zhǔn)降壓 （210例死亡）P0.001P=0.003強(qiáng)化降壓組患者獲益顯著，研究于2015年9月份提前終止血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座SPRINT研究：強(qiáng)化降壓組多種不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高所有SAE報(bào)告患者數(shù)目（%）強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)HR (P值)1793(38.3)1736(37.1)1.04(0.25)與關(guān)注疾病相關(guān)SAE低血壓110(2.4)66(1.4)1

16、.67(0.001)暈厥107(2.3)80(1.7)1.33(0.05)跌倒/墜床105(2.2)110(2.3)0.95(0.71)心動(dòng)過(guò)緩87(1.9)73(1.6)1.19(0.28)電解質(zhì)紊亂144(3.1)107(2.3)1.35(0.020)急性腎損傷或急性腎衰竭193(4.1)117(2.5)1.66(0.001)* 致死性或危及生命的事件、導(dǎo)致重大或永久性殘疾事件、需要住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間，或重要醫(yī)學(xué)事件N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座降壓目標(biāo)達(dá)標(biāo)時(shí)間降壓的幅度？達(dá)標(biāo)的速度？降壓治療：幅度和速

17、度血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座早期降壓，早期保護(hù)更大程度降低未來(lái)發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)正常血管老化年齡早期檢測(cè)并成功干預(yù)完全損害完全正常血管壁早期成功干預(yù)晚期干預(yù)危險(xiǎn)因素作用下的血管老化Peter M et al. Hypertension. 2009;54:3-10血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座早期血壓控制對(duì)心血管結(jié)局的益處：FEVER試驗(yàn)亞組分析Yuqing Zhang, Xuezhong Zhang, Lisheng Liu 和 Alberto ZanchettiFEVER 研究組（中國(guó)北京和意大利米蘭）早期達(dá)標(biāo)-來(lái)自中國(guó)的證據(jù)血壓管理與臨床實(shí)踐20

18、171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座1個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)相比顯著降低卒中、心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn) FEVER試驗(yàn)共納入9711例接受過(guò)HCTZ6周治療的中國(guó)高血壓患者，隨機(jī)分為非洛地平和安慰劑組，隨訪5年根據(jù)第1、3、6個(gè)月血壓是否達(dá)標(biāo)進(jìn)行亞組分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)患者的卒中、心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著低于1個(gè)月內(nèi)血壓未達(dá)標(biāo)患者 3個(gè)月及6個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)患者的卒中、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著低于未達(dá)標(biāo)患者，而全因死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異卒中事件心血管事件全因死亡隨訪時(shí)間(月)隨訪時(shí)間(月)隨訪時(shí)間(月)1個(gè)月內(nèi)血壓未達(dá)標(biāo)1個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)Yuqing Zhang, Xuezhong Zhang

19、, Lisheng Liu 和 Alberto Zanchetti FEVER 研究組(中國(guó)北京和意大利米蘭)HR=0.672 P=0.0017發(fā)生事件的患者比例(%)血壓達(dá)標(biāo)：140/90 mmHg；血壓未達(dá)標(biāo)：140/90 mmHg1個(gè)月內(nèi)血壓未達(dá)標(biāo)1個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)1個(gè)月內(nèi)血壓未達(dá)標(biāo)1個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)發(fā)生事件的患者比例(%)HR=0.614 P0.0001發(fā)生事件的患者比例(%)HR=0.553 P=0.0007血壓管理與臨床實(shí)踐20171012社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座治療1個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)與1-6月內(nèi)達(dá)標(biāo)相比顯著降低心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生事件的患者比例(%)發(fā)生事件的患者比例(%)所有心血管事件全因死亡HR=0.651