中樞性卒中后疼痛：如何診斷與處理？(共6頁)

1、中樞性卒中后疼痛：如何(rh)診斷與處理？醫(yī)師(ysh)報(bào)2013-12-16 HYPERLINK javascript:void(0); 發(fā)表(fbio)評論(9人參與) HYPERLINK javascript:void(0); 分享盡管中樞性卒中后疼痛（CPSP）從發(fā)現(xiàn)至今已100余年，但臨床醫(yī)生對它的認(rèn)識和重視普遍不足，患病率被嚴(yán)重低估。由于診斷及治療困難，CPSP依然是臨床實(shí)踐面臨的挑戰(zhàn)。病例簡介主訴女性，56歲。主因“右上肢疼痛2個月”就診?，F(xiàn)病史2個月前，患者逐漸出現(xiàn)右上肢疼痛，疼痛位于前臂及右手，以持續(xù)性脹痛為主，伴燒灼感。在外院接受多種理療，療效不佳，口服曲馬多可短暫減輕疼痛

2、。近1個月來疼痛明顯，且右手持物時(shí)出現(xiàn)觸電感，以至患者不愿用右手洗漱、進(jìn)食、鍛煉，疼痛嚴(yán)重時(shí)明顯影響睡眠。曾在外院應(yīng)用卡馬西平，因頭暈明顯而停用。目前口服曲馬多，3-5片/d。發(fā)病以來睡眠差、情緒低落、無趣、煩躁，體重下降10 kg。既往史高血壓病史10年，血壓控制尚可。患者6個月前發(fā)作“腦出血”，遺留右側(cè)輕度肢體活動障礙及麻木。體格檢查神志清醒，對答切題，右鼻唇溝淺，右上下肢肌張力略高，肌力4.5級，右側(cè)偏身針刺覺減退，右手痛覺過敏。ID Pain量表評分4分，疼痛視覺模擬評分（VAS）7分。輔助檢查頭顱磁共振成像示左基底節(jié)軟化灶，多發(fā)性腔梗。初步診斷腦出血后，中樞性卒中后疼痛。治療經(jīng)過普瑞

3、巴林起始劑量150 mg/d，3 d后增至300 mg/d，聯(lián)合度洛西汀60 mg/d，繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)鍛煉。第2周復(fù)診時(shí)自訴有輕度胃腸道不適，尚能忍受；疼痛明顯減輕，VAS 4分，已減少曲馬多用量；情緒、睡眠有所改善。第4周復(fù)診無胃腸道不適，疼痛、情緒、睡眠進(jìn)一步改善，已停用曲馬多。2個月后隨訪，VAS 2分，恢復(fù)正常生活和部分工作。病例(bngl)分析CPSP是與卒中病灶直接相關(guān)的神經(jīng)病理性(lxng)疼痛，持續(xù)時(shí)間長、疼痛劇烈、性質(zhì)難以言述，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和社會功能，甚至導(dǎo)致患者自殺，是 HYPERLINK /wiki/gather.php?q=%E5%8D%92%E4%B8%AD t

4、 _blank 卒中的嚴(yán)重后果之一。中樞性疼痛的概念最早由Edinger于1891年提出。1906年，Dejerine 和Roussy發(fā)表的論文丘腦綜合征中對CPSP進(jìn)行了詳細(xì)描述。后續(xù)研究表明，中樞性疼痛可由脊髓丘腦和丘腦皮質(zhì)通路上任何部位的病變(bngbin)引起，并非局限于丘腦病變。各種腦部疾病均可發(fā)生中樞性疼痛，卒中是最重要病因，占90%以上?；谧钚绿岢龅纳窠?jīng)病理性疼痛定義，CPSP現(xiàn)被認(rèn)為是“中樞神經(jīng)系統(tǒng)體感通路上的腦血管性病灶直接后果所導(dǎo)致的疼痛”。卒中患者CPSP發(fā)生率為1%-12%，可能與調(diào)查人群的異質(zhì)性、診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究設(shè)計(jì)、評估時(shí)機(jī)差異有關(guān)。研究表明，CPSP的發(fā)生與年齡、

5、性別、病灶側(cè)并無顯著相關(guān)，而與病灶部位有關(guān)。延髓外側(cè)或丘腦腹后部卒中患者疼痛發(fā)生率較高。63例延髓外側(cè)梗死的患者中，16例（25%）發(fā)生CPSP。而在39例丘腦卒中患者中，卒中后1年內(nèi)有7例（18%）發(fā)生CPSP。CPSP的發(fā)生還與感覺障礙相關(guān)，伴有感覺障礙的卒中患者，CPSP發(fā)生率高達(dá)18%。因此，CPSP并不少見。臨床特征發(fā)作滯后 累及范圍較大且易誤診臨床研究發(fā)現(xiàn)，CPSP起病方式、疼痛性質(zhì)及強(qiáng)度在個體之間差異很大。少數(shù)患者在卒中發(fā)病時(shí)即發(fā)生疼痛，但大多患者在卒中后幾天或幾周出現(xiàn)CPSP。研究表明，40%-60%CPSP發(fā)生于卒中后1個月內(nèi)，80%發(fā)生在卒中后6個月內(nèi)。有些患者遲至卒中1年

6、甚至數(shù)年后，常容易導(dǎo)致漏診。CPSP常逐漸起病，疼痛局限于卒中累及的軀干(qgn)或肢體同側(cè)感覺障礙區(qū)域。疼痛范圍較大，常為半身或偏側(cè)肢體，或僅為感覺障礙區(qū)的一部分，以遠(yuǎn)端如手部、足部多見（圖1）。如果主要累及前胸部，可表現(xiàn)出與心肌缺血相似的癥狀，要注意鑒別。部分患者沒有明顯感覺障礙也可出現(xiàn)CPSP。CPSP的疼痛特征與其他中樞和周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)病理性疼痛綜合征相似，包括自發(fā)性疼痛和誘發(fā)性疼痛。自發(fā)性疼痛最常見，占CPSP患者的85%以上，可表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性疼痛。35%-51%患者為誘發(fā)性疼痛，可以被機(jī)械或溫度刺激（尤其冷刺激）誘發(fā)，如與衣物或床單接觸、風(fēng)吹、低溫均可誘發(fā)

7、異常疼痛。幾種性質(zhì)的疼痛可以同時(shí)存在。疼痛大多為中等強(qiáng)度，常因內(nèi)部或外部刺激加重（如心理應(yīng)激、受冷）引發(fā)，可在休息、娛樂后減輕。大多數(shù)患者在疼痛區(qū)域出現(xiàn)感覺減退，可同時(shí)存在痛覺超敏、感覺倒錯。診斷(zhndun)評估疼痛特點(diǎn)結(jié)合量表確定(qudng)診斷與其他類型神經(jīng)病理性疼痛診斷程序相同，明確診斷CPSP需要(xyo)詳細(xì)的臨床評估及輔助檢查。在充分了解病史和癥狀學(xué)分析基礎(chǔ)上，結(jié)合體格檢查和相關(guān)輔助檢查才能確診CPSP。對疼痛癥狀的詳細(xì)評估有助于初步判斷疼痛是否符合神經(jīng)病理性疼痛的特征。導(dǎo)致CPSP診斷困難的主要原因包括：CPSP的臨床表現(xiàn)變異性大，性質(zhì)、部位常難以描述，甚至并非以疼痛為主訴

8、；卒中患者常合并認(rèn)知、語言、情感障礙；CPSP常與卒中后其他形式疼痛同時(shí)存在，也使CPSP的診斷變得復(fù)雜。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對CPSP的認(rèn)識，以免遺漏或延誤診斷。Klit團(tuán)隊(duì)推薦CPSP診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）疼痛位于與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶相符的受累軀體部位；（2）有卒中病史，疼痛在卒中發(fā)病時(shí)或卒中后發(fā)生；（3）臨床檢查發(fā)現(xiàn)有與病灶相符的感覺障礙體征；（4）神經(jīng)影像學(xué)顯示相關(guān)血管性病灶；（5）排除其他可能的疼痛原因。量表可用于神經(jīng)病理性疼痛的篩選，如ID Pain量表（表1）、LANSS量表。體格檢查和輔助檢查的目的：一是證實(shí)存在軀體感覺系統(tǒng)的損害，二是獲得病變或疾病的證據(jù)。藥物(yow)治療改善生活質(zhì)量為主

9、要(zhyo)目標(biāo)在治療CPSP之前，要特別注意以下幾點(diǎn)：（1）應(yīng)對患者進(jìn)行全面評估以證實(shí)CPSP，因?yàn)镃PSP與其他疼痛的治療策略不同；（2）應(yīng)對患者進(jìn)行宣教，使患者認(rèn)識到CPSP的難治性，知曉治療目的(md)是減輕疼痛癥狀而非完全緩解；（3）應(yīng)告知患者應(yīng)用抗抑郁或抗驚厥藥物是用于改善疼痛，并非因精神問題或癲癇；（4）應(yīng)同時(shí)評定患者情緒、睡眠狀況，選擇藥物或行為治療處理共病的情緒、睡眠問題可使治療效應(yīng)最大化。藥物治療僅是CPSP綜合治療的一部分。作為神經(jīng)病理性疼痛的一種類型，治療通常比較棘手，目前臨床數(shù)據(jù)顯示中樞神經(jīng)病理性疼痛的治療較周圍神經(jīng)病理性疼痛療效欠佳。尚缺乏針對CPSP治療的設(shè)計(jì)良

10、好的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，目前的治療主要基于非對照研究、臨床經(jīng)驗(yàn)和專家觀點(diǎn)。臨床推薦的CPSP一線治療藥物：抗抑郁藥物阿米替林、選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑，抗癲癇藥加巴噴丁、普瑞巴林、拉莫三嗪；選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為二線治療藥物。難治性患者可用阿片類藥物如嗎啡或左啡諾，盡管尚無大規(guī)模研究證實(shí)它們對CPSP的療效。不推薦非甾體抗炎藥用于CPSP治療，包括布洛芬、乙酰水楊酸、環(huán)氧化酶-2抑制劑、利多卡因、N-甲基天冬氨酸受體拮抗劑氯胺酮、大麻酚類以及肉毒毒素A。普瑞巴林是一種新型突觸前膜電壓依賴性鈣拮抗劑，通過多種途徑影響中樞敏化過程。它的療效與安全性在周圍神經(jīng)病理性疼痛和脊髓(

11、j su)損傷導(dǎo)致的中樞神經(jīng)病理性疼痛中得到證實(shí)。作者曾在一項(xiàng)小樣本開放研究中觀察普瑞巴林對難治性神經(jīng)病理性疼痛的療效，其中CPSP占15.9%，普瑞巴林150-300 mg/d能降低各種病因?qū)е碌碾y治性神經(jīng)病理性疼痛患者疼痛評分，緩解睡眠及情緒障礙。近期一項(xiàng)有關(guān)普瑞巴林治療CPSP的多中心隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，盡管普瑞巴林緩解疼痛的療效不顯著優(yōu)于安慰劑，但能明顯改善睡眠、焦慮和總體療效評分。作為2010年版英國卓越臨床研究院神經(jīng)病理性疼痛藥物治療指南唯一被推薦用于中樞和外周神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物，普瑞巴林治療CPSP顯示良好臨床前景。作者(zuzh)：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張瑛、沈沸內(nèi)容總結(jié)（1