全科醫(yī)師培訓(xùn)的全科門診主要內(nèi)容教學(xué)

1、全科醫(yī)師培訓(xùn)的全科門診主要內(nèi)容教學(xué)一、概述 全科醫(yī)學(xué) 是以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型醫(yī)學(xué)學(xué)科。 全科醫(yī)師是經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練、學(xué)習(xí)，取得了全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書，工作在基層的臨床醫(yī)生，對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者。其服務(wù)對象涵蓋不同性別、年齡的人；其服務(wù)內(nèi)容涉及生理、心理、社會層面的健康問題。 全科醫(yī)生最需要的教學(xué)與培訓(xùn)內(nèi)容，也就社區(qū)全科醫(yī)生最需要掌握的基本技能, 應(yīng)以社區(qū)基層醫(yī)療的需求為導(dǎo)向, 以全科

2、醫(yī)療臨床思維、全科診療模式為原則, 知道如何做好全科醫(yī)生工作為目的, 共同推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療在中國的健康發(fā)展。二、全科醫(yī)生在社區(qū)實(shí)習(xí)時最需要的教學(xué)與培訓(xùn)1、“基層醫(yī)療”原則的應(yīng)用 基層醫(yī)療是以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧, 是公眾為解決其健康問題尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健部門的專業(yè)服務(wù)。它主要是針對初期或未分類的疾病盡早地做出診斷, 然后決定適當(dāng)?shù)闹委?、適時準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)診并給予醫(yī)療服務(wù)。2、“全人醫(yī)療”原則的應(yīng)用 在門診實(shí)習(xí)的過程中, 全科醫(yī)生要注意觀察患者的需要、關(guān)注點(diǎn)、憂慮和期望, 關(guān)注患者個人、家庭和社會的處境, 關(guān)注疾病對患者的影響, 在治療方面要以患者重視的結(jié)果為

3、依歸, 治療方案必須是患者明白的、接受的和可行的, 充分發(fā)揮患者的能力, 并使患者成為治療的伙伴。3、“周全醫(yī)療”原則的應(yīng)用 全科醫(yī)生應(yīng)解決患者求診的主要問題, 兼顧處理其他重要的健康問題和危害健康的因素, 利用多元化的治療方法, 給予患者詳細(xì)的解釋、健康指導(dǎo)及安慰、非藥物治療、藥物治療和適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診等, 有時還會涉及社會福利及社區(qū)服務(wù)的轉(zhuǎn)介。4、“持續(xù)醫(yī)療”原則的應(yīng)用 一個人無論是在健康還是在患病的時候, 全科醫(yī)生都應(yīng)累積其健康檔案和家庭健康檔案。在沒有癥狀時做好預(yù)防和普查, 對人群擔(dān)負(fù)起整體健康照顧管理的責(zé)任; 有癥狀時, 能夠做出準(zhǔn)確的診斷, 掌握每個病癥預(yù)期的發(fā)展和結(jié)果, 訂立一個全面的

4、治療計劃, 并提供其他治療的選擇, 建立一種互信的醫(yī)生與患者的關(guān)系。5、“日常生活環(huán)境中的醫(yī)療”原則的應(yīng)用 在保持患者正常的功能和生活的前提下, 把治療融入患者的日常生活中, 尊重患者的自主權(quán), 了解患者在家庭、社交和工作中的處境, 顧及其文化、價值觀、信念、生活習(xí)慣及大眾的認(rèn)同。6、全科診療模式的應(yīng)用進(jìn)行全科診療模式的訓(xùn)練。( 1) 了解醫(yī)生應(yīng)診的目的;( 2) 明白患者求診的主要問題;(3 ) 探求患者患病的經(jīng)驗(yàn)和處境;( 4)為患者的健康問題做出一個正確的診斷、評價; (5 ) 治療患者求診的主要問題; ( 6) 考慮其他的(心理、社會、工作環(huán)境、社交等) 健康問題; ( 7) 給予有針

5、對性的健康教育指導(dǎo),促進(jìn)醫(yī)生與患者的關(guān)系; (8 ) 適當(dāng)分配時間; ( 9) 正確記錄病歷。7、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)基本技能的應(yīng)用社區(qū)的“全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”要涉及“六位一體”服務(wù)的工作內(nèi)容, 除了基本醫(yī)療外, 還要熟悉掌握公共衛(wèi)生服務(wù)的基本技能。例如: 社區(qū)診斷、健康教育、慢病管理的知識技能, 在社區(qū)如何開展? 怎樣操作? 入戶調(diào)查、入戶訪視技巧、社區(qū)康復(fù)、老年保健服務(wù)、計生咨詢指導(dǎo)的技能, 在社區(qū)如何操作? 如何開展? 傳染病管理在社區(qū)如何實(shí)際操作? 這些技能在社區(qū)的應(yīng)用是社區(qū)全科醫(yī)生接受教學(xué)與培訓(xùn)時最需要的。三、全科醫(yī)生在三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)時最需要的教學(xué)與培訓(xùn)1、臨床?？茙Ы汤蠋熞莆找欢ǖ娜漆t(yī)學(xué)基

6、礎(chǔ)理論和技能, 遇到病例能夠應(yīng)用全科醫(yī)療臨床思維的模式在診斷和治療上給予指導(dǎo)和帶教。2、應(yīng)把社區(qū)內(nèi)、外、婦、兒科常見病和多發(fā)病的規(guī)范化診斷和治療作為教學(xué)培訓(xùn)的重點(diǎn), 當(dāng)發(fā)現(xiàn)一種臨床癥狀時, 能夠從多系統(tǒng)多視角去考慮、分析、鑒別, 同時還應(yīng)涉及心理和社會因素, 使社區(qū)全科醫(yī)生逐漸建立起全科醫(yī)療臨床思維。3、應(yīng)充分考慮社區(qū)的需求, 幫助全科醫(yī)生著重實(shí)踐危急重癥患者的院前急救、危險程度的判斷和對癥處理, 熟練掌握轉(zhuǎn)診指標(biāo), 準(zhǔn)確有效地進(jìn)行轉(zhuǎn)診。4、在心電圖、X線、CT、MRI等檢查方面進(jìn)行讀片技能強(qiáng)化培訓(xùn), 使全科醫(yī)生能熟練運(yùn)用于社區(qū)的臨床實(shí)踐中。5、應(yīng)注重培訓(xùn)化驗(yàn)項(xiàng)目的正確選擇和化驗(yàn)結(jié)果的正確分析

7、。6、正確閱讀和使用藥品說明書; 全科醫(yī)生不僅要掌握藥物的適應(yīng)證, 還要注意藥物的毒副作用、配伍禁忌及毒理作用,做到合理用藥。國內(nèi)外在某些疾病診斷和治療上的最新進(jìn)展、循證醫(yī)療結(jié)果。四、國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校門診教學(xué)的發(fā)展傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)，尤其是內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)主要采用病房輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)形式，1901年，美國約翰霍普金斯大學(xué)采納威廉姆奧斯(William Osier)的建議，首次在北美醫(yī)學(xué)院校開展醫(yī)學(xué)生門診教學(xué)活動。 1910年，教育學(xué)家亞伯拉罕富列斯內(nèi)通過訪問當(dāng)時存在的全部155所醫(yī)學(xué)院校，對北美醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行了一個評估，在隨后提出的著名的富列斯內(nèi)報告中，他充分肯定了醫(yī)學(xué)生門診教學(xué)這種臨床教學(xué)模式。 在20世紀(jì)70

8、年代，隨著西方國家醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長以及給付方式的改變，醫(yī)療保健的重心由成本昂貴的病房向成本相對便宜的門診轉(zhuǎn)移。 2006年，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會教育委員會(American college of physician education committee，ACPECA)、美國醫(yī)學(xué)本科教育委員會(American council OHgraduate medical education，ACGME)等組織建議對內(nèi)科臨床培訓(xùn)進(jìn)行改革，特別指出醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)生需要加強(qiáng)門診臨床訓(xùn)練。連續(xù)性門診醫(yī)療已經(jīng)成為西方國家當(dāng)今最主要的醫(yī)療服務(wù)形式，而傳統(tǒng)的以病房實(shí)習(xí)為主的醫(yī)學(xué)生臨床教育形式已不能適應(yīng)這種趨勢，越來

9、越多的醫(yī)學(xué)院校開始開設(shè)和發(fā)展醫(yī)學(xué)生門診教學(xué)和實(shí)習(xí)，特別是內(nèi)科、外科、兒科等學(xué)科。五、全科門診教學(xué)的優(yōu)越性門診是醫(yī)院的窗口，是醫(yī)院和病人接觸時間最早、人數(shù)最多的部門，是對病人進(jìn)行診斷、治療的第一線。大多數(shù)病人是在門診治療，只有部分病情較重或復(fù)雜的病人才需要住院診治。因此，門診工作是醫(yī)院工作的重要組成部分。相當(dāng)部分來全科門診就診的患者尚處于疾病的早期未分化階段或處于幾個?？频慕唤缑嫔?，全科醫(yī)師第一次與患者接觸后，就對其承擔(dān)起長期的連續(xù)性責(zé)任，包括確認(rèn)并處理現(xiàn)存問題，?？茣\或轉(zhuǎn)診，提供預(yù)防性照顧及改進(jìn)患者的求醫(yī)行為等。 1、病種較全：到全科門診就診的患者疾病涉及多個器官和系統(tǒng)，包括有明顯心理障礙的

10、患者，需要連續(xù)性、綜合性服務(wù)的慢性患者，有家庭功能障礙且明顯受其影響的患者等。 全科醫(yī)師作為一名新型的高素質(zhì)醫(yī)師，其知識結(jié)構(gòu)應(yīng)全面、將各科知識技能相融合，包括全科醫(yī)學(xué)基本理論與方法，生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床內(nèi)、外、婦、兒各科常見病的診治及急診處理技能等。 2、 溝通方式佳：包括與患者的溝通和與職能科室的溝通。要求學(xué)員在面對每例患者時充分了解患者的就醫(yī)背景，從患者的角度理解患者，采用可親、可近、可信的語言，盡可能消除患者心理上的緊張，與患者進(jìn)行感情上的交流，從而使醫(yī)患關(guān)系更為密切，以增強(qiáng)患者的遵囑性。3、要求學(xué)員詢問病史及體格檢查注重條理性，分清主次，抓住重點(diǎn)。其次，要求學(xué)員注重與各專業(yè)問、職能科室的

11、溝通，以盡快對患者的病情作出正確的診斷及治療。 4、獨(dú)立性強(qiáng)：學(xué)員在門診單獨(dú)接診患者，從詢問病史到體格檢查、開出相關(guān)醫(yī)囑，均獨(dú)立完成，帶教老師只聽取其匯報后作相應(yīng)的補(bǔ)充。這樣，很好地鍛煉了學(xué)員獨(dú)立思維的能力，改變了以往培訓(xùn)時學(xué)員單純跟診，學(xué)員缺乏獨(dú)立判斷病情及主動與患者溝通機(jī)會的狀況。綜上所述，應(yīng)充分重視門診教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中的作用，使全科醫(yī)療作為一種高素質(zhì)的基層醫(yī)療體系，從不明確和低層次的?？苹Y(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)向整體性的全科化結(jié)構(gòu)，更好地適應(yīng)生物-心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。六、全科門診教學(xué)模式垂直分層的門診教學(xué)模式的構(gòu)架浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院基于全科醫(yī)師培訓(xùn)中門診教學(xué)的重要性，針對上述培訓(xùn)

12、存在的問題和難點(diǎn)，經(jīng)過多年探索逐步形成了垂直分層的門診教學(xué)模式。垂直帶教本院將衛(wèi)生計生委全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)要求的6個月社區(qū)輪轉(zhuǎn)時間分散到培訓(xùn)的整個過程中，自培訓(xùn)開始，由全科專業(yè)的帶教老師帶領(lǐng)住院醫(yī)師一起，在本院及社區(qū)每周固定時間進(jìn)行門診實(shí)踐，每周保證23個半天的時間，讓全科醫(yī)師在培訓(xùn)一開始就接觸門診及社區(qū)患者，同時保證了教學(xué)的質(zhì)量。因此住院醫(yī)師的門診實(shí)踐貫穿于3年的培訓(xùn)過程中。本院門診帶教模式大致分為4個步驟： 全科醫(yī)師單獨(dú)接診患者，進(jìn)行病史詢問及體格檢查。 患者在診室等待，全科醫(yī)師到帶教老師的診室匯報病史及體格檢查結(jié)果，并給出診斷及處理意見。在此過程中帶教老師會指出全科醫(yī)師忽略的問題及診

13、治過程中的不足之處，幫助其開展鑒別診斷，并指導(dǎo)正確的處理方案。、 帶教老師和全科醫(yī)師一起回到患者所在診室，由帶教老師再次診治患者，示范正確的診治流程。就診結(jié)束時根據(jù)病情與患者約定隨訪時間，保證住院醫(yī)師對其進(jìn)行連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。 帶教老師和全科醫(yī)師回到帶教診室，一起討論接診過的患者，帶教老師進(jìn)行總結(jié)。分層教學(xué) 對于3年制規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師，不同的年級在門診帶教過程中側(cè)重點(diǎn)有所不同： 1、一年級全科醫(yī)師因?yàn)閯倓偨佑|臨床，偏重于對其基本功的訓(xùn)練，如病史詢問要詳細(xì)，注意陰性癥狀的詢問，體格檢查要全面正確。使之能形成初步的診斷意見，并開展一定的鑒別診斷。對于每個一年級全科醫(yī)師看過的患者，帶教老師都會重新

14、一起再看一次，以保證患者的醫(yī)療質(zhì)量。 2、二年級全科醫(yī)師應(yīng)扎實(shí)掌握詢問病史及體格檢查的能力，重點(diǎn)在診斷的正確性及鑒別診斷的思路訓(xùn)練，并根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)，不斷強(qiáng)化全科醫(yī)師將慢性疾病的管理、預(yù)防保健與醫(yī)療相結(jié)合的意識。 3、三年級全科醫(yī)師基本上應(yīng)能獨(dú)立處理患者，要求其接診的門診患者數(shù)相應(yīng)增加，重點(diǎn)對其診斷及處理的正確性進(jìn)行把關(guān)。垂直分層門診教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)和問題垂直分層門診帶教模式的優(yōu)點(diǎn)： 1、有全科專業(yè)的師資全程帶教，將全科醫(yī)學(xué)理論、臨床實(shí)踐與社區(qū)患者相結(jié)合，既保證了培訓(xùn)的質(zhì)量，又堅持了全科的專業(yè)特點(diǎn)，真正體現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療，全人醫(yī)療，將預(yù)防、保健與臨床醫(yī)療相結(jié)合，避免了全科醫(yī)師培養(yǎng)淪為?？戚嗈D(zhuǎn)的疊

15、加。 2、使全科醫(yī)師盡早接觸門診及社區(qū)患者，了解綜合性醫(yī)院門診與社區(qū)患者的病種和能借助的醫(yī)療手段的不同，熟悉社區(qū)的工作環(huán)境及患者特點(diǎn)，從而逐漸熱愛自己的專業(yè)，將來成為真正適用于社區(qū)基層的全科醫(yī)師，減少了培訓(xùn)人員的流失。 3、有利于訓(xùn)練全科醫(yī)師的獨(dú)立接診能力，充分發(fā)揮其主觀能動性，促進(jìn)其臨床思維的訓(xùn)練，同時培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力。并且通過每周固定的門診時間可以進(jìn)行連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，建立自己的患者群。 4、讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師熟悉帶教的全過程，有助于培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶教師資，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療及教學(xué)能力。同時能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的影響力，拓展其患者群，使培訓(xùn)基地與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心始終保

16、持緊密的關(guān)系，互惠互利。存在問題： 1、目前大多數(shù)全科培訓(xùn)基地還未建立全科醫(yī)學(xué)科，不能保證全科的專業(yè)特色。2、該模式要求醫(yī)院具備全科專業(yè)的帶教師資，對其質(zhì)量、數(shù)量要求都較高。 3、在當(dāng)前的醫(yī)療體制下，綜合性醫(yī)院與社區(qū)是獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要有政府配套的政策、措施及醫(yī)院、社區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)來支持門診帶教工作，以保證帶教師資有足夠的積極性小結(jié)以往的門診帶教，全科醫(yī)師多為被動式思考，缺乏獨(dú)立實(shí)踐的機(jī)會。垂直分層的門診教學(xué)模式恰可彌補(bǔ)其不足，雖然此種模式對培訓(xùn)基地、帶教師資、投入的時間等要求都比較高，卻可很大程度上提高其門診的實(shí)踐能力。我們希望不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使這種垂直、分層的門診教學(xué)模式能在更多的全科規(guī)范化培訓(xùn)

17、基地進(jìn)行推廣。病歷書寫病歷的四個種類：門診、急診、留觀、住院。病歷書寫的10字原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整病歷書寫的時間表達(dá)方式：24小時制門診病歷內(nèi)容及要求1、封面填寫完整2、首診與復(fù)診書寫要求不同3、文字通順，字跡清晰，不隨意涂改一）初診格式1、要求寫出“主訴”、“現(xiàn)病史”、“既往史”等；2、體格檢查：主要記錄陽性體征和有意義的陰性體征；3、輔助檢查結(jié)果不要求寫詳細(xì)內(nèi)容，可只寫結(jié)論或診斷；4、“處理與建議”欄，建議：除寫明“隨診”外，盡可能寫明什么時候、什么情況下隨診5、避免“定期復(fù)查”，要寫明何時復(fù)查。（二）復(fù)診格式1、病史重點(diǎn)記錄上次診治后的改變；2、主要記錄變化的陽性體征和新發(fā)

18、現(xiàn)的體征；診斷無改變時，不必再寫診斷，有改變時應(yīng)該再寫，有新的診斷應(yīng)該及時補(bǔ)充；3、簽名一定要清晰急診（留觀）病歷病歷要求：1、必須是專用病歷本2、封面填寫清楚、完整、清晰，必要時分診護(hù)士協(xié)助完成3、三無患者一定要記錄護(hù)送者詳細(xì)情況（一）急診病歷1、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。3、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。4、急診病歷記錄由接診醫(yī)師于患者就診時完成；5、搶救記

19、錄、死亡記錄嚴(yán)格按病歷書寫規(guī)范的規(guī)定書寫；6、急診病歷本去向：自行保管（復(fù)診用）；交病房醫(yī)生（住院時）；如果患者死亡，必須留急診科保存，不得外借和擅自帶出。（二）急診留觀記錄 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。留觀病歷書寫要求：重點(diǎn)記錄：病情變化、診療措施、患者去向1、急診病歷可作留觀病歷2、病志內(nèi)容同住院病志3、由普通門診轉(zhuǎn)到急診科，應(yīng)更換急診病歷；急診科接診醫(yī)生必須重新書寫急診病歷4、應(yīng)執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度（要有記錄）5、每天要有病情記錄，病情變化時要隨時記錄；6、疑難病歷會診要寫會診記錄；7、病人轉(zhuǎn)住院，要有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并需床頭交班；8、留觀時間不超過72小時；出院帶藥量不超過3天；病假休息不超過7天。幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：1、現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。2、對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。如病人拒絕簽名，應(yīng)寫明。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。3、特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書（簽字同意）。門診患者的常見心理特征 ：（1）陌生、恐懼的心理。 （2）焦慮、煩躁的心態(tài)。（3）期望藥到病除的心理。