臨床醫(yī)學(xué)概要21慢性腎小球腎炎NS

1、二、慢性(mn xng)腎小球腎炎黃山(hun shn)職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群共七十三頁(yè)目標(biāo)(mbio)和要求掌握臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷，治療方法熟悉(shx)并發(fā)癥和病因共七十三頁(yè)慢性(mn xng)腎小球腎炎概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)后(yhu)總結(jié)共七十三頁(yè)一、概述(i sh)概念：一組由多種病因引起的發(fā)生于腎小球的免疫性疾病。基本臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫特點(diǎn)：起病緩急不同 病情遷延 病變(bngbin)緩慢進(jìn)展腎功能減退慢性腎衰竭 共七十三頁(yè)二、病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制少數(shù)：急性腎炎發(fā)展而來絕大多數(shù)：確切病因(bngyn)不清，起病即為慢性

2、直接遷延臨床痊愈若干年后再現(xiàn)共七十三頁(yè)二、發(fā)病(f bng)機(jī)制起始因素多為免疫介導(dǎo)的炎癥導(dǎo)致病程慢性化機(jī)制免疫介導(dǎo)損傷 1.體液免疫 免疫復(fù)合物 A CIC沉積；B 原位免疫復(fù)合物形成 2.細(xì)胞免疫：?jiǎn)魏思?xì)胞浸潤(rùn)、淋巴(ln b)和單核細(xì)胞因子參與炎癥介導(dǎo)損傷 1.炎癥細(xì)胞: 中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和血小板；腎小球固有細(xì)胞（系膜細(xì)胞、上皮和內(nèi)皮細(xì)胞）2.炎癥介質(zhì): 生物活性肽，生物活性酯（前列腺素類，血小板活化因子），血管活性胺，活化氧，補(bǔ)體，凝血及纖溶系統(tǒng)因子非免疫非炎癥損傷1.腎血管硬化引起腎缺血加重腎小球損傷2.腎小球內(nèi)高壓力、高灌注和高濾過3.高脂血癥，如LDL刺激系

3、膜細(xì)胞增生 共七十三頁(yè)三、病理(bngl)顯微鏡：多種多樣(du zhn du yn) 系膜增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 膜性腎病 局灶節(jié)段性腎小球硬化 后期：彌漫性腎小球硬化 腎小管萎縮 腎間質(zhì)纖維化大體標(biāo)本：后期：固縮腎腎體積減小，腎皮質(zhì)變薄IgA腎病非IgA腎病共七十三頁(yè)腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞(xbo)浸潤(rùn)共七十三頁(yè)四、臨床表現(xiàn)發(fā)生于任何年齡，青中年為主，男女表現(xiàn)(bioxin)多種多樣病情時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈慢性腎炎綜合征（起病緩慢，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，病史(bn sh)達(dá)一年以上）慢性腎炎綜合征，伴不同程度的腎功能減退隱襲起病，無(wú)明顯臨床癥狀，僅

4、尿檢異常（蛋白尿、血尿）共七十三頁(yè)1蛋白尿： 13g/24h（選擇性或非選擇性）2.血尿：鏡下或肉眼血尿、多形型血尿，紅細(xì)胞管型高血壓：輕度升高持續(xù)(chx)重度升高 眼底變化水腫：可有可無(wú)，一般不嚴(yán)重腎功能：正常輕度受損(Ccr下降) 慢性腎衰竭其他：慢性腎衰常有貧血；長(zhǎng)期高血壓心腦血管的并發(fā)癥。 典型(dinxng)表現(xiàn)：慢性腎炎綜合征數(shù)年數(shù)十年出血、滲出視乳頭水腫共七十三頁(yè)2022/7/1411五、輔助(fzh)檢查 1、尿常規(guī) 正常人尿蛋白定性呈陰性 尿蛋白定量(dngling)150mg/d 若150mg/24h時(shí)稱為蛋白尿 尿蛋白常在13g/d. 正常人尿沉渣鏡檢RBC 0偶見/H

5、P 若3個(gè)/HP 、尿外觀無(wú)血色者，稱鏡下血尿 尿呈赭紅色或洗肉水樣，為肉眼血尿 尿紅細(xì)胞增多，可見管型 共七十三頁(yè)2022/7/1412 2.、腎功能檢查：Ccr、Cr、Bun CCr代替GFR評(píng)估腎小球?yàn)V過功能 正常人Ccr為80120ml/min1.73m2 若CCr50ml/min1.73m2，血BUN、Cr才異常 3、B超：正常或雙腎回聲(hushng)增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)紊亂、雙腎縮小等 4、腎穿刺：確定慢性腎炎的病理類型 共七十三頁(yè)六、診斷(zhndun)要點(diǎn)排除診斷，臨床診斷蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，病史(bn sh)達(dá)一年以上，有/無(wú)腎功能損害排除繼發(fā)性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、其他原

6、發(fā)性腎小球疾病、原發(fā)性高血壓腎損害、慢性腎盂腎炎等必要時(shí)行腎穿刺活檢術(shù)共七十三頁(yè)七、治療(zhlio)要點(diǎn)治療原則：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化改善或緩解(hun ji)臨床癥狀防止嚴(yán)重并發(fā)癥注意：不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo)共七十三頁(yè)1.一般(ybn)治療：休息、避免感染及腎毒性藥物的使用。限制鈉鹽、如有腎功能減退：優(yōu)質(zhì)(yuzh)低蛋白、低磷飲食。（少食植物蛋白。）共七十三頁(yè)綜合(zngh)治療措施（一）2.積極控制高血壓高血壓是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素目標(biāo)尿蛋白1g/d，BP125/75mmHg尿蛋白1g/d，BP130/80mmHg方法(fngf)限鹽（NaCl6g

7、/d）利尿劑：噻嗪類 Ccr30ml/min，袢利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）共七十三頁(yè)綜合(zngh)治療措施（二）積極減少(jinsho)尿蛋白蛋白尿是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素目標(biāo)：1g/L，越少越好方法ACEI/ARB、CCB作用 ：降低血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能惡化作用機(jī)制注意點(diǎn)：a禁忌證：妊娠、血管性水腫、過敏、干咳；b慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥；c腎功能狀況：ACEI3mg/dl,ARB5.7mmol/L） 主 要 危 害增加心血管疾病的發(fā)病率 導(dǎo)致腎小球硬化 對(duì)血小板聚集的影響 高脂血癥（hyperlipemia）

8、是NS的實(shí)驗(yàn)室特征共七十三頁(yè)水腫（edema） 是NS的主要臨床表現(xiàn) 主要原因： 1)血漿膠體滲透壓，血漿水分組織間隙局部水腫 2)體液轉(zhuǎn)移，有效血循環(huán)量減少，刺激容量和壓力感受器腎素-血管緊張素-醛固酮抗利尿激素分泌，心鈉素致水鈉潴留(zhli) 3)低血容量，交感神經(jīng)興奮性；腎內(nèi)因子改變了腎小管管周體液平衡機(jī)制，腎小管吸收Na 共七十三頁(yè)其他 體液免疫功能下降 抗凝血酶丟失，、因子、纖維蛋白原增多，患兒處于高凝狀態(tài) 鈣結(jié)合蛋白降低(jingd)，使結(jié)合型甲狀腺素（T3、T4）、血清鐵、銅及鋅等微量元素；轉(zhuǎn)鐵蛋白可發(fā)生小細(xì)胞低色素性貧血 共七十三頁(yè)概述病因與發(fā)病機(jī)制病理生理病理 臨床表現(xiàn) 并

9、發(fā)癥輔助檢查 診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun) 治療 預(yù)后腎病(shn bn)綜合征共七十三頁(yè)三、臨床表現(xiàn) （一）大量(dling)蛋白尿（二）低蛋白血癥（三）水 腫（四）高脂血癥（五）并發(fā)癥 常因上呼吸道感染、受涼及勞累起病(q bn)，發(fā)病急緩不一，一般起病(q bn)較急，也可緩慢或隱匿發(fā)病。返 回退 出共七十三頁(yè)（一）大量(dling)蛋白尿正常(zhngchng)尿中有少量蛋白質(zhì)：通常150mg/d為異常NS：定性+；定量3.5g/d共七十三頁(yè)形成原因：腎小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)或電荷變化免疫球蛋白和補(bǔ)體成分腎內(nèi)沉積，局部免疫病理過程(guchng)可損傷濾過膜正常屏障作用細(xì)

10、胞免疫失調(diào)致腎小球?yàn)V過膜靜電屏障或分子屏障受損。共七十三頁(yè)對(duì)機(jī)體的影響低蛋白血癥尿中多種蛋白丟失的影響血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 銅藍(lán)蛋白鋅結(jié)合蛋白 甲狀腺結(jié)合蛋白 脂蛋白酶：脂代謝改變抗凝血酶、纖溶有關(guān)因子：高凝狀態(tài)大量(dling)蛋白尿尤其持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變。25-羥膽骨化( hu)醇結(jié)合蛋白皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白IgG、補(bǔ)體旁路B因子共七十三頁(yè)（二）低蛋白血癥血漿白蛋白3.5g/d。共七十三頁(yè)（二）血液(xuy)檢查1.血清白蛋白30g/L，2.膽固醇5.7umol/L，甘油三酯、LDL、VLDL，2、球蛋白、IgG ，IgM、IgE可。3.腎功能：BUN、Cr多正常，腎炎性腎病綜合征可升高(shn

11、o)；血清補(bǔ)體：?jiǎn)渭冃阅I病正常、腎炎性腎病。系統(tǒng)性疾病的血清學(xué)檢查：ANA、抗-dsDNA抗體、Smith抗體等。（三）腎臟超聲：晚期雙腎縮小共七十三頁(yè)（四）經(jīng)皮腎穿刺組織(zzh)病理學(xué)檢查多數(shù)兒童NS不需要進(jìn)行診斷性腎活檢。NS腎活檢指征對(duì)糖皮質(zhì)激素治療(zhlio)耐藥或頻繁復(fù)發(fā)者；對(duì)臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)支持腎炎性腎病或繼發(fā)性腎病綜合征者。共七十三頁(yè)四、診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 1）大量(dling)蛋白尿（尿蛋白3+ ，1周內(nèi)3次， 24小時(shí)尿蛋白定量50mg/）2）血清白蛋白30g/L3）血漿膽固醇5.7mmol/L4）不同程度水腫 上述四項(xiàng)中大量蛋白尿和低清蛋白血癥是必備條件 治療48

12、周尿蛋白仍2+者，爭(zhēng)取腎活檢共七十三頁(yè) 五、治療要點(diǎn)本病病情遷延，易復(fù)發(fā)，要求家長(zhǎng)和患兒樹立信心，堅(jiān)持系統(tǒng)(xtng)而正規(guī)的治療，同時(shí)應(yīng)積極防治并發(fā)癥。目前小兒NS 的治療主要是以糖皮質(zhì)激素為主的綜合治療。共七十三頁(yè)（一）一般(ybn)治療 1.休息 除水腫顯著或并發(fā)感染，或嚴(yán)重高血壓外，一般不需要臥床休息。病情緩解后可逐漸增加(zngji)活動(dòng)量2.飲食 顯著水腫和嚴(yán)重高血壓應(yīng)短期內(nèi)限制水鈉攝入。病情緩解后不必要繼續(xù)限鹽。活動(dòng)期病例供鹽12g/d，蛋白質(zhì)1.5-2g/（kgd）防治感染 不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素 利尿消腫 共七十三頁(yè)（二）主要(zhyo)治療1.糖皮質(zhì)激素 初治病例確診后應(yīng)盡

13、早選用糖皮質(zhì)激素（潑尼松）治療 是目前誘導(dǎo)腎病緩解(hun ji)的首選藥物 應(yīng)用激素總原則： 始量要足 減量要慢 維持要長(zhǎng) 共七十三頁(yè)（二）糖皮質(zhì)激素1、短程療法適應(yīng)癥：初發(fā)單純性腎病療 程：8周劑 量：1mg/kg/d；維持量：0.4-0.5mg/d 短程療法易于復(fù)發(fā)，國(guó)內(nèi)少用2、中、長(zhǎng)療程適應(yīng)癥：各種類型的腎病療 程：中程(zhn chn) 4-6 個(gè)月 長(zhǎng)程 9-12個(gè)月劑 量： 1mg/kg/d 最大劑量 60mg/d共七十三頁(yè)（二）糖皮質(zhì)激素3、激素療程判斷 激素敏感 部分敏感 激素耐藥 激素依賴(yli) 復(fù)發(fā)和反復(fù) 頻復(fù)發(fā)和反復(fù)共七十三頁(yè)激素(j s)療效判定 潑尼松治療8w判

14、斷：激素完全(wnqun)效應(yīng)（敏感型） 激素部分效應(yīng)（部分敏感型） 激素?zé)o效應(yīng)（耐藥型） 頻復(fù)發(fā)：半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次 依賴：對(duì)激素敏感，用藥緩解，減量或停藥2周 內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥又緩解并重 復(fù)23次者共七十三頁(yè)2.免疫抑制劑（細(xì)胞毒藥）適應(yīng)癥：腎病頻繁復(fù)發(fā)糖皮質(zhì)激素依賴(yli)、耐藥或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用1、環(huán)磷酰胺2-2.5mg/kg/d 分三次， 8-12周，總量200mg/kg/d2、環(huán)孢霉素A：35mg/kg/d3.其他：氮芥、雷公藤、長(zhǎng)春新鹼等共七十三頁(yè)(三)對(duì)癥(du zhng)治療1.利尿(l nio)消腫2.減少尿蛋白共七十三頁(yè)1.利尿(l nio)治療1）

15、.激素利尿 2）.利尿劑 噻嗪類 儲(chǔ)鉀利尿 袢利尿藥3）.利尿合劑 速尿+多巴胺+酚妥拉明(10mg)+10%GS50ml 810小時(shí)(xiosh)4）.滲透性利尿藥 注意事項(xiàng)？5）.白蛋白 應(yīng)用指癥？共七十三頁(yè)白蛋白應(yīng)用(yngyng)指癥血清白蛋白低于25g/L伴全身水腫，或水腫、心包(xnbo)積液；使用速尿利尿后，出現(xiàn)血漿容量不足的臨床表現(xiàn)者；因腎間質(zhì)水腫引起急性腎功能衰竭者。共七十三頁(yè)2.減少(jinsho)尿蛋白1.激素及免疫抑制劑治療(zhlio)2.ACEI及ARB等其它藥物3.非甾體類抗炎藥：吲哚美辛片、布洛芬共七十三頁(yè)（四）并發(fā)癥防治(fngzh)1.感染-選用敏感強(qiáng)效無(wú)腎

16、毒性抗生素。去除感染灶。2.血栓及栓塞(shuns)預(yù)防:應(yīng)用肝素、阿司匹林、氯吡格雷溶栓：尿激酶、鏈激酶3.急性腎衰竭：利尿劑血液、腹膜透析原發(fā)病治療堿化尿液：SB1.0tid共七十三頁(yè)（五）中醫(yī)藥治療(zhlio)雷公藤多甙片 10mg tid副作用：肝損、性腺(xngxin)功能紊亂共七十三頁(yè)六、預(yù)防(yfng)1.積極預(yù)防感染，注意個(gè)人衛(wèi)生、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、合理膳食、注意休息，避免勞累。2.堅(jiān)持按時(shí)按量用藥(yn yo)，定期復(fù)查隨訪。共七十三頁(yè)預(yù)后轉(zhuǎn)歸取決于病理類型、有無(wú)并發(fā)癥、是否復(fù)發(fā)、療效。 MCD預(yù)后最佳，F(xiàn)SGS預(yù)后較差微小(wixio)病變型（MCD） 50% 5年內(nèi)經(jīng)歷1-2次

17、復(fù)發(fā) 20% 10年內(nèi)經(jīng)歷頻繁復(fù)發(fā) 30% 初次后無(wú)復(fù)發(fā) 3% 激素初敏感而后耐藥 1% 進(jìn)行性腎功衰竭 七、預(yù)后(yhu)共七十三頁(yè) 其他類型預(yù)后較差，以下情況提示預(yù)后不良： 發(fā)病年齡(ninlng)10個(gè)/高倍鏡。2.反復(fù)或持續(xù)高血壓，學(xué)齡前兒童 大于或等于130/90mmHg,學(xué)齡兒童大于或等于120/80mmHg 3.腎功能不全的表現(xiàn)，4.持續(xù)低補(bǔ)體血癥。共七十三頁(yè)總結(jié)(zngji)一組腎小球疾?。ㄅR床綜合征-慢性腎炎、NS）多種多樣：病因、發(fā)病機(jī)理 病理類型、程度 臨床表現(xiàn)（其中有共性）診斷：排除診斷治療原則(yunz)：防止/延緩腎功能惡化，對(duì)癥處理預(yù)后：病情遷延，緩慢進(jìn)展，最終發(fā)展為慢性腎衰竭共七十三頁(yè)感謝您的關(guān)注(gunzh)共七十三頁(yè)內(nèi)容摘要二、慢性腎小球腎炎。病變緩慢進(jìn)展腎功能減退慢性腎衰竭。腎小球固有細(xì)胞（系膜細(xì)胞、上皮和內(nèi)皮