妊娠生理3——人衛(wèi)《婦產(chǎn)科學(xué)》第七版配套課件

1、1第三節(jié) 胎兒附屬物的形成及其功能Formation and Functions of Placenta and other fetal affiliated tissues2胎盤（placenta）構(gòu)成胎盤構(gòu)成：羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜羊膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，胎盤最內(nèi)層，附著在絨毛膜板的半透明薄膜，有一定彈性。厚0.020.05mm葉狀絨毛膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，占胎盤主要部分底蛻膜構(gòu)成胎盤的母體部分，占胎盤很小部分胎兒附屬物的形成及其功能3絨毛膜組成晚期囊胚著床后，滋養(yǎng)層細(xì)胞分裂增殖內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞，是分裂生長的細(xì)胞外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞，是執(zhí)行功能的細(xì)胞由細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來滋養(yǎng)層內(nèi)面有一層

2、細(xì)胞為胚外中胚層，與滋養(yǎng)層共同組成絨毛膜 胎兒附屬物的形成及其功能4絨毛形成過程絨毛（villus）形成經(jīng)歷3階段：一級絨毛：形成細(xì)胞中心索，初具絨毛形態(tài)二級絨毛：形成間質(zhì)中心索三級絨毛：胚胎血管長入間質(zhì)中心索，受精3 周末，絨毛內(nèi)血管形成，胎盤循環(huán)建立胎兒-胎盤循環(huán),在胚胎血管與其連接后完成胎兒附屬物的形成及其功能5葉狀絨毛膜的結(jié)構(gòu)與底蛻膜相接觸的絨毛為葉狀絨毛膜絨毛干分支形成初級、次級和三級絨毛干向絨毛間隙伸展形成終末絨毛網(wǎng)絨毛末端懸浮于充滿母血的絨毛間隙中為游離絨毛（free villus）胎兒附屬物的形成及其功能6葉狀絨毛膜的結(jié)構(gòu)長入底蛻膜中的絨毛為固定絨毛（anchoring vil

3、lus）一個初級絨毛干及其分支形成胎兒葉（fetal lobe）一個次級絨毛干及其分支形成胎兒小葉（fetal lobule）胎兒附屬物的形成及其功能7胎兒血與母血不相通母兒間物質(zhì)交換在胎兒小葉絨毛處進(jìn)行胎兒血液經(jīng)臍動脈直至絨毛毛細(xì)血管經(jīng)與絨毛間隙中的母血進(jìn)行物質(zhì)交換胎兒血和母血隔有絨毛毛細(xì)血管壁、絨毛間質(zhì)及絨毛表面細(xì)胞層再經(jīng)臍靜脈返回胎兒體內(nèi)胎兒附屬物的形成及其功能8胎兒血與母血不相通孕婦血液經(jīng)底蛻膜螺旋動脈開口通向絨毛間隙內(nèi)經(jīng)開口的螺旋靜脈返回孕婦體內(nèi)胎兒附屬物的形成及其功能9絨毛組織結(jié)構(gòu)妊娠足月胎盤絨毛表面積達(dá)14絨毛直徑隨妊娠進(jìn)展變小絨毛內(nèi)毛細(xì)血管占據(jù)空間增加絨毛滋養(yǎng)層主要由合體滋養(yǎng)細(xì)

4、胞組成細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞僅散在可見，數(shù)目少滋養(yǎng)層內(nèi)層為基膜，有胎盤屏障作用胎兒附屬物的形成及其功能10底蛻膜底蛻膜表面覆蓋來自固定絨毛的滋養(yǎng)層細(xì)胞共同形成絨毛間隙的底，稱蛻膜板從此板向絨毛膜伸出蛻膜間隔，不超過胎盤厚度的2/3將胎盤母體面分成肉眼可見20個母體葉胎兒附屬物的形成及其功能11妊娠足月胎盤的大體結(jié)構(gòu)呈盤狀，多為圓形或橢圓形重450650g，直徑1620cm厚13cm，中央厚，邊緣薄胎盤分胎兒面和母體面胎兒面 表面被覆羊膜，呈灰藍(lán)色母體面 呈暗紅色，有20個母體葉 胎兒附屬物的形成及其功能12胎盤血管合體膜為物質(zhì)交換部位，由絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞無核區(qū)胞質(zhì)、合體滋養(yǎng)層基膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基膜

5、和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 5 層組成的薄膜物質(zhì)交換及轉(zhuǎn)運方式有簡單擴散、易化擴散、主動運輸?shù)忍焊綄傥锏男纬杉捌涔δ?3胎盤功能氣體交換：O2和CO2以簡單擴散交換營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)：葡萄糖以易化擴散氨基酸以主動運輸脂肪酸以簡單擴散電解質(zhì)及維生素以主動運輸通過胎盤胎盤能將復(fù)雜化合物分解為簡單物質(zhì)，也能將簡單物質(zhì)合成后供給胎兒胎兒附屬物的形成及其功能14胎盤功能排除胎兒代謝產(chǎn)物：尿素、肌酐等，經(jīng)胎盤及母體排出體外防御功能：屏障作用有限，分子量小、對胚胎及胎兒有害藥物，病毒，胎兒致畸甚至死亡細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體需在胎盤部位先形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)后進(jìn)入胎體母血免疫抗體（IgG）能通過胎盤使胎兒在生后短

6、時間內(nèi)獲得被動免疫力胎兒附屬物的形成及其功能15胎盤的合成功能主要合成激素和酶激素有蛋白激素和甾體激素兩類：蛋白激素有HCG、PRL等甾體激素有雌激素、孕激素等酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等還能合成前列腺素、多種神經(jīng)遞質(zhì)和多種細(xì)胞因子與生長因子胎兒附屬物的形成及其功能16胎兒附屬物的形成及其功能17人絨毛膜促性腺激素合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成的糖蛋白激素受精后第6日開始分泌微量HCG著床后在母血中檢測出HCG妊娠810周血清濃度達(dá)高峰為50100KU/L，持續(xù)10日迅速下降妊娠中晚期血清濃度僅為峰值的10%分娩后于產(chǎn)后2周內(nèi)消失胎兒附屬物的形成及其功能18人絨毛膜促性腺激素分子量為36 700，由、亞

7、基組成亞基與LH能發(fā)生交叉反應(yīng)亞基羧基端24個氨基酸片段為其特有，臨床利用-HCG亞基特異抗血清，測母體血清-HCG亞基受精10日用放免法（RIA）自母血清測出成為診斷早孕的最敏感方法胎兒附屬物的形成及其功能19人絨毛膜促性腺激素維持月經(jīng)黃體壽命，成為妊娠黃體增加甾體激素分泌維持妊娠促進(jìn)雄激素芳香化轉(zhuǎn)化為雌激素能刺激孕酮的形成抑制植物凝集素對淋巴細(xì)胞刺激作用HCG能吸附于滋養(yǎng)細(xì)胞表面以免胚胎滋養(yǎng)層被母體淋巴細(xì)攻擊刺激胎兒睪丸分泌睪酮，促進(jìn)男性性分化胎兒附屬物的形成及其功能20人胎盤生乳素合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成不含糖分子單鏈多肽激素，分子量為22279妊娠56周放免法母血測出HPL，胎盤逐漸增大，分泌

8、量持續(xù)增加至妊娠3436周達(dá)高峰，直至分娩，產(chǎn)后迅速下降，產(chǎn)后7小時不能測出胎兒附屬物的形成及其功能21人胎盤生乳素功能促進(jìn)腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳作準(zhǔn)備有促進(jìn)胰島素生成，母血胰島素值增高通過脂解作用使多余葡萄糖運給胎兒抑制母體對胎兒排斥作用是通過母體促進(jìn)胎兒發(fā)育的“代謝調(diào)節(jié)因子胎兒附屬物的形成及其功能22雌激素妊娠期間明顯增多，來自胎盤及卵巢妊娠早期由卵巢黃體產(chǎn)生妊娠10周后主要由胎兒-胎盤單位合成至妊娠末期，雌三醇值為非孕時1000倍,雌二醇及雌酮值為非孕時100倍胎兒附屬物的形成及其功能23雌激素生成過程母體膽固醇在胎盤內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪?jīng)胎兒腎上腺轉(zhuǎn)化為硫酸脫氫表雄酮再經(jīng)胎兒肝16-羥化酶作

9、用，形成16-羥基硫酸脫氧表雄酮經(jīng)胎盤硫酸酯酶作用及經(jīng)胎盤芳香化酶作用成為16-羥基雄烯二酮最終形成游離雌三醇母 體胎 兒胎兒-胎盤單位雌激素的合成胎兒附屬物的形成及其功能24孕激素妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生妊娠810周后胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源母血孕酮值隨妊娠進(jìn)展逐漸增高至妊娠足月達(dá)312624nmol/L胎兒附屬物的形成及其功能25胎盤合成的酶及其他蛋白質(zhì)縮宮素酶：合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，分子量約為30萬，至妊娠末期達(dá)高值，主要使縮宮素分子滅活，維持妊娠，胎盤功能不良時，血縮宮素酶低值，見于死胎、子癇前期、胎兒生長受限耐熱性堿性磷酸酶：合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，妊娠1620周母血清

10、可測出，隨妊娠進(jìn)展增多，胎盤娩出下降，產(chǎn)后36日內(nèi)消失胎兒附屬物的形成及其功能26胎盤合成的酶及其他蛋白質(zhì)細(xì)胞因子與生長因子：表皮生長因子、神經(jīng)生長因子、胰島素樣生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-、腫瘤壞死因子-、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞克隆刺激因子、白細(xì)胞介素-1、2、6、8對胚胎及胎兒營養(yǎng)及免疫保護(hù)起一定作用胎兒附屬物的形成及其功能27胎 膜由絨毛膜和羊膜組成胎膜外層為絨毛膜，發(fā)育過程缺乏營養(yǎng)退化萎縮成為平滑絨毛膜胎膜內(nèi)層為羊膜，為無血管膜胎膜外層為逐漸退化的平滑絨毛膜胎膜內(nèi)層為羊膜，為無血管膜胎膜含多量花生四烯酸（前列腺素前身物質(zhì)）的磷脂及能催化磷脂生成游離花生四烯酸的溶酶體，胎膜在分娩發(fā)動上有一定作用胎

11、兒附屬物的形成及其功能28臍 帶體蒂是臍帶的始基胚胎及胎兒借助臍帶懸浮于羊水中是連接胎兒與胎盤的條索狀組織一端連于胎兒腹壁臍輪另端附著于胎盤胎兒面羊膜絨毛膜臍帶胎兒附屬物的形成及其功能29臍帶的特點妊娠足月臍帶長3070cm，平均55cm表面有羊膜覆蓋呈灰白色臍帶斷面中央有一條臍靜脈兩側(cè)有兩條臍動脈血管周圍為含水量豐富的華通膠有保護(hù)臍血管作用臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至危及胎兒生命胎兒附屬物的形成及其功能30羊 水充滿在羊膜腔內(nèi)的液體為羊水妊娠早期羊水，來自母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液妊娠中期后，胎兒尿液為羊水主要來源，羊水的滲透壓逐漸降低妊娠晚期胎兒肺參與羊水生成胎兒附屬物的形成及其功能31

12、羊水量妊娠8周510ml, 妊娠10周30ml妊娠20周400ml, 妊娠38周1000ml此后羊水量漸少妊娠足月800ml過期妊娠羊水量明顯減少，300ml胎兒附屬物的形成及其功能32羊水的形狀及成分妊娠足月羊水比重為1.0071.025，pH值約為7.20，水分98%99%，1%2%為無機鹽及有機物妊娠早期羊水為無色澄清液體妊娠足月羊水略混濁、不透明可見羊水內(nèi)懸有小片狀物胎兒附屬物的形成及其功能33羊水的功能保護(hù)胎兒胎兒不受擠壓，防胎體畸形、胎肢粘連保持羊膜腔內(nèi)恒溫臨產(chǎn)宮縮時，羊水能使壓力均勻分布保護(hù)母體減少胎動的不適感臨產(chǎn)后，前羊水囊擴張宮口及陰道破膜后羊水滑潤和沖洗陰道，減少感染胎兒附

13、屬物的形成及其功能34第四節(jié) 妊娠期母體變化Change of Lying-in Woman in Pregnency35妊娠期生殖系統(tǒng)變化宮體逐漸增大變軟,主要肌細(xì)胞肥大宮腔容量增加1000倍子宮重量增加20倍宮底于妊娠后期增長最快，子宮下段次之，宮頸最少妊娠1214周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律，無痛性收縮，稱Braxton Hicks收縮妊娠期母體變化36足月妊娠宮體容積增加約1000倍，伴宮體右旋非孕時子宮體容積約5-10ml右腎低位同時宮體右旋，均增加右腎及輸尿管受壓機會妊娠后期宮體增大以宮底增長幅度最大妊娠期母體變化37子宮峽部非孕時長約1cm, 妊娠后變軟妊娠10周明顯變軟妊娠12周后，子

14、宮峽部拉長變 薄，擴展成宮腔一部分臨產(chǎn)后伸展至710cm,成為產(chǎn)道 一部分，此時稱為子宮下段妊娠期母體變化38妊娠期母體變化39妊娠期卵巢變化妊娠期略增大，排卵和新卵泡發(fā)育停止卵巢出現(xiàn)妊娠黃體，妊娠67周前產(chǎn)生雌激素及孕激素， 以維持妊娠繼續(xù)黃體功能于孕10周后由胎盤取代妊娠期母體變化40妊娠期乳房變化妊娠早期開始增大，充血明顯孕婦自覺乳房脹或偶有觸痛及麻刺感乳頭增大變黑，乳暈顏色加深，其外圍皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀隆起 妊娠期無乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成正式分泌乳汁需在分娩后新生兒吸吮乳頭時妊娠期母體變化41妊娠期心臟變化心尖搏動左移12cm心濁音界稍擴大心尖區(qū)級柔和吹風(fēng)樣收縮期雜

15、音心臟容量至妊娠末期增加10%心率于孕晚期休息時每分鐘增加1015次心電圖因心臟左移出現(xiàn)電軸左偏約15妊娠期母體變化42妊娠期心排出量變化妊娠10周逐漸增加妊娠3234周達(dá)高峰左側(cè)臥位較未孕時約增加30%每次心排出量平均約為80ml,持續(xù)至分娩臨產(chǎn)后在第二產(chǎn)程心排出量顯著增加妊娠期母體變化43妊娠期血壓變化妊娠早期及中期血壓偏低妊娠晚期血壓輕度升高收縮壓無變化舒張壓輕度降低脈壓稍增大坐位稍高于仰臥位妊娠期母體變化44妊娠期靜脈壓變化妊娠對上肢靜脈壓無影響股靜脈壓自妊娠20周升高側(cè)臥位解除子宮壓迫，改善靜脈回流下肢、外陰及直腸靜脈壓增高孕婦易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔孕婦長時間仰臥位引起回心血量

16、減少容易仰臥位低血壓綜合征妊娠期母體變化45妊娠期血容量變化循環(huán)血容量于妊娠68周開始增加妊娠3234周達(dá)高峰，增加40%45%，維持此水平直至分娩出現(xiàn)血液稀釋血漿平均增加1000ml紅細(xì)胞平均增加450ml妊娠期母體變化46妊娠期血細(xì)胞變化紅細(xì)胞 紅細(xì)胞計數(shù)3.61012/L血紅蛋白值約為110g/L血細(xì)胞比容0.310.34孕婦儲備鐵0.5g，易缺鐵妊娠中、晚期開始補充鐵劑白細(xì)胞妊娠78周開始輕度增加妊娠30周達(dá)高峰 主要為中性粒細(xì)胞增多單核細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞無改變?nèi)焉锲谀阁w變化47妊娠期凝血因子變化妊娠期血液處于高凝狀態(tài)凝血因子、增加凝血因子、降低血小板數(shù)無明顯改變?nèi)焉锿砥谀冈瓡r間及活化部分凝血活酶時間輕度縮短凝血時間無明顯改變?nèi)焉锲谀阁w變化48妊娠期泌尿系統(tǒng)變化妊娠期腎臟略增大腎血漿流量增加35%腎小球濾過率增加50%受體位影響，孕婦仰臥位尿量增加夜尿量多于日尿量15%孕婦飯后出現(xiàn)生理性糖尿孕婦易患右側(cè)急性腎盂腎炎妊娠期母體變化49妊娠期肺功能變化肺活量無明顯改變每分鐘通氣量約增加40%潮氣量約增加39%殘氣量約減少20%肺泡換氣量約增加65%上呼吸道粘膜增厚，輕度充血水腫，易發(fā)生上呼吸道感染妊娠期母體變化50妊娠期消化系統(tǒng)變化齒齦肥厚，充血，齒齦易出血賁門括約肌松弛，胃內(nèi)容物逆流，產(chǎn)生胃燒灼感胃液游離鹽酸及胃蛋白酶分泌減少，胃排空時間延長出現(xiàn)上腹部飽滿感