病毒性心肌炎--PPT課件

1、重癥醫(yī)學(xué)科六月份護(hù)理查房麗組 許麗組2016年6月30日目錄急性病毒性心肌炎picco監(jiān)測olo主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)1LOREM IPSUM DOLOR1急性病毒新心肌炎急性病毒性心肌炎1、定義：是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。病毒性心肌炎包括無癥狀的心肌局灶性炎癥和心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎。2、病因：臨床上絕大多數(shù)病毒性心肌炎由病毒可引起心肌炎癥狀病變，其中以引起腸道和上呼吸道感染的病毒感染最多見。尤其柯薩奇病毒A組、柯薩奇病毒B組、艾可（ECHO）病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒為常見致心肌炎病毒，其中柯薩奇病毒B組病毒是最主要的病毒。其他如腺病毒、流感、副

2、流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型腦炎病毒、肝炎病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和艾滋病病毒等。一、定義及病因二、發(fā)病機(jī)制 病毒直接作用。病毒感染機(jī)體后，病毒經(jīng)血流直接侵犯心肌，病毒本身所致溶細(xì)胞作用，亦稱病毒復(fù)制期，是發(fā)病早期病毒在心肌細(xì)胞內(nèi)主動(dòng)復(fù)制并直接作用心肌，引起心肌損害和功能障礙。免疫反應(yīng)。對于大多數(shù)病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎，目前認(rèn)為主要通過免疫變態(tài)反應(yīng)而致病。主要是T細(xì)胞以及多種細(xì)胞因子和一氧化氮等介質(zhì)的心肌損害、微血管損害。典型病變是心肌間質(zhì)增生、水腫及充血、大量炎性細(xì)胞浸潤。三、臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎患者臨床表現(xiàn)取決于病變的廣泛程度和部位，輕者可無癥狀，重者可出現(xiàn)心力衰竭、

3、心源性休克和猝死。1、病毒感染癥狀。 約病人常出現(xiàn)心悸50患者常在發(fā)病前13周有上呼吸道或腸道感染史， 表現(xiàn)為發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、倦怠、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。2、心臟受累癥狀。 病人常出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛或心前區(qū)隱痛、頭暈、呼吸困難、水腫等表現(xiàn)，甚至發(fā)生阿-斯綜合征（Adams-Stokes）綜合征；極少數(shù)患者出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克和猝死。3、體格檢查。心臟增大：病情輕者通常無心臟增大，重者可出現(xiàn)心臟輕到中度增大；心率和心律的改變：與發(fā)熱不平行的心動(dòng)過速、心率異常緩慢和各種心律失常，其中以室性期前收縮最常見；心音變化：第一心音減弱或分裂，心音可呈胎心律樣；合并心力衰竭的其他體征：肺

4、部濕性啰音、頸靜脈怒張、肝臟增大和雙下肢水腫；病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克的體征。四、分期病毒性心肌炎病程各個(gè)階段的時(shí)間劃分比較困難一般急性期定位在3個(gè)月恢復(fù)期：3個(gè)月至1年慢性期：病情反復(fù)，遷延不愈，多在一年以上。后遺癥期：病程長久，臨床已無明顯癥狀，但遺留有較固定的心電圖異常等。五、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血液生化檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血沉增快、C反應(yīng)蛋白增加。急性期可出現(xiàn)血清肌酸磷酸 激酶同工酶（CK-MB）、血清肌鈣蛋白T、血清肌鈣蛋白I增加。（2）病毒學(xué)檢查 可從咽拭子、糞便、心肌組織中分離病毒或用PCR技術(shù)檢測病毒RNA；血清中檢測特異性抗病毒抗體滴定度。 血清柯薩奇

5、病毒IgM抗體滴度明顯增高，外周血腸道病毒核酸陽性或肝炎病毒血清學(xué)檢查陽性;心內(nèi)膜心肌活檢有助于病原學(xué)診斷。2、輔助檢查（3）心電圖 ST-T改變，常見T波倒置或降低，也可有ST段輕度移位；各種心律失常，以室性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯多見。嚴(yán)重心肌損害時(shí)可出現(xiàn)病理學(xué)Q波。（4）胸部X線 病情輕者可正常；病情重者可有心影增大。（5）超聲心動(dòng)圖 病情輕者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁運(yùn)動(dòng)減低、心臟收縮功能異常、心室充盈異常等。（6）放射性核素心肌顯像 可顯示心肌細(xì)胞壞死區(qū)的部位和范圍，敏感性高，特異性低。（7）心內(nèi)膜心肌活檢 為有創(chuàng)檢查，主要用于病情危重、治療反應(yīng)差、病因不明的患者。陽性結(jié)果是

6、診斷心肌炎的可靠證據(jù)。由于病毒性心肌炎病變可為局灶性，因取材誤差可出現(xiàn)陰性結(jié)果。數(shù)據(jù)分析六、治療要點(diǎn)1、一般治療：病毒性心肌炎病人在急性期應(yīng)絕對臥床休息，補(bǔ)充富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。也可應(yīng)用幫助營養(yǎng)心肌和代謝的藥物。有嚴(yán)重并發(fā)癥病人可短期使用激素減輕心肌水腫。2、對癥治療：主要針對心律失常用藥。頻發(fā)室性期前收縮或有快速性心律失常者，選用抗心律失常藥物；完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，可考慮使用臨時(shí)性心臟起搏器。目前不主張?jiān)缙谑褂?糖皮質(zhì)激素，但有房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心力衰竭、重癥患者或考慮有自生免疫的情況下則慎用。心力衰竭者給予利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥等治療。3、抗病毒治療：近年采用黃氏、牛磺

7、酸、輔酶Q10等中西醫(yī)結(jié)合治療，有抗病毒，調(diào)節(jié)免疫功能等作用。干擾素也具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能等作用。七、常見護(hù)理診斷1、疼痛；胸痛 與心肌耗氧量、動(dòng)脈供血不足有關(guān)2、舒適的改變 胸悶、心悸 與心肌受損有關(guān)。 3、體溫過高 與病毒感染有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要 與疼痛致攝入量減少、飲食方式改變有關(guān) 5、便秘 與長期臥床有關(guān)6、活動(dòng)無耐力 與心肌受損、心律失常和疾病要求臥床休息有關(guān)7、焦慮 與疾病逐漸加重、生活方式被迫改變有關(guān)8、知識缺乏 與教育、經(jīng)歷有關(guān)9、潛在并發(fā)癥 (l)心律失常： 與心臟的自律性及傳導(dǎo)功能障礙有關(guān)。 (2)心力衰竭： 與心肌收縮無力有關(guān)。 (3)心源性休克： 與急性

8、心排血功能障礙引起組織和器官血液灌注不足有關(guān)八、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1、休息與活動(dòng)減輕心臟負(fù)荷 強(qiáng)調(diào)臥床休息，保證充足的睡眠，減少心肌耗氧量，促進(jìn)心肌功能恢復(fù)，在急性期至少應(yīng)休息到熱退后 34周。有心功能不全及心臟擴(kuò)大者應(yīng)絕對臥床休息，一般總休息時(shí)間36個(gè)月。直至心臟大小回復(fù)正常和心功能恢復(fù)后，根據(jù)具體情況逐漸增加活動(dòng)量。 2、飲食護(hù)理心肌疾病病人，由于心力衰竭導(dǎo)致胃腸道淤血，病人消化功能較差，食欲缺乏，飲食宜給以高蛋白、高維生素、富含纖維素的清淡易消化飲食，少食多餐、避免飽餐、避免刺激性食物、心力衰竭是限制鈉鹽、水分?jǐn)z入。長期臥床病人易發(fā)生便秘，指導(dǎo)病人多食富含纖維素的食物，多食新鮮蔬菜、

9、水果，避免用力排便，必要時(shí)給予緩瀉劑。（二）病情觀察1、疼痛護(hù)理首先評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因及緩解方式。當(dāng)疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息，持續(xù)吸氧。 2、心功能監(jiān)測密切觀察并記錄心率、脈搏的強(qiáng)弱和節(jié)律，注意血壓、體溫、呼吸及精神狀態(tài)的變化，以便對病情的發(fā)展作出正確的估計(jì)。對嚴(yán)重心律失常者應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常先兆，防止發(fā)生猝死。注意有無胸悶、呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、肝大、水腫等心力衰竭的表現(xiàn)。一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)備好搶救的儀器和藥品。嚴(yán)格控制輸液量及速度，準(zhǔn)確記錄出入量。3、并發(fā)癥觀察對于重癥病毒性心肌炎病人，急性期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)，注意心率、

10、心律、心電圖的變化，密觀尿量、意識、皮膚黏膜顏色，注意有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蚣毙孕牧λソ撸⒓磁浜蠐尵?。（三）對癥及用藥護(hù)理 (1)有胸悶、氣促、心律失常者應(yīng)給予供氧。應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)應(yīng)了解所用藥物的性能、特點(diǎn)和副作用。(2)煩躁不安者應(yīng)給予必要的解釋及安慰，保持病室環(huán)境安靜，必要時(shí)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。 (3)需要靜脈輸液治療時(shí)，應(yīng)注意控制輸液速度，防止發(fā)生心力衰竭。( （4)應(yīng)用洋地黃類藥物治療心力衰竭時(shí)，應(yīng)注意由于心肌炎導(dǎo)致對洋地黃制劑較 敏感，容易中毒，在用藥期間應(yīng)密切觀察心率、心律。若心率過緩或其他副作用出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告

11、醫(yī)師妥善處理。 (5)對心源性休克應(yīng)積極做好輸液準(zhǔn)備，及時(shí)有效的擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)四、心理護(hù)理心肌疾病病人由于長期的疾病折磨及心力衰竭的反復(fù)出現(xiàn)，常使病人焦慮、抑郁、甚至絕望。病毒性心肌炎病人多是中青壯年，常影響日常生活、學(xué)習(xí)和工作，易產(chǎn)生急躁的情緒。因此，向病人解釋疾病、治療方案及臥床休息的重要性，告訴病人體力恢復(fù)需要一段時(shí)間，解除其焦慮、恐懼心理，使其主動(dòng)配合治療。 五、健康教育 最根本的是加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道、消化道等病毒感染，流行期少到公共場所，一旦發(fā)病及時(shí)就診治療。注意營養(yǎng)，嚴(yán)格按心功能狀況保證休息。接受醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)指導(dǎo)，防止復(fù)發(fā)。18 PULSION PiCCO p

12、lusPulse Contour Cardiac Output（PiCCO）19PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合， 用于進(jìn)一步的測量血液動(dòng)力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管： 脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜脈注射PULSIOCATH校正 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tTPtpicco血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測一、定義二、PiCCO管道連接中心靜脈通道動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管壓力傳感器注射液體溫度傳感器三、PiCCO材料壓力傳感器心輸量模塊 接口導(dǎo)線中心靜脈導(dǎo)管(雙腔)動(dòng)脈導(dǎo)管（股動(dòng)脈）多功能監(jiān)護(hù)儀適應(yīng)癥任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素，并且任何原因引起的血管

13、外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危險(xiǎn)因素，均為PiCCO監(jiān)測的適應(yīng)證。PiCCO導(dǎo)管不經(jīng)過心臟，尤其適用于肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管部分禁忌病人，如完全左束支傳導(dǎo)阻滯，心臟附壁血栓，嚴(yán)重心律失常病人和血管外肺水腫增加的病人，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、水中毒、嚴(yán)重感染、重癥胰腺炎、嚴(yán)重?zé)齻约皣中g(shù)期大手術(shù)病人等。相對禁忌癥 PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測無絕對禁忌證，對于下列情況應(yīng)謹(jǐn)慎使用。肝素過敏。穿刺局部疑有感染或已有感染。嚴(yán)重出血性疾病，或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝。接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療(IABP)病人。心內(nèi)分流、嚴(yán)重瓣膜反流主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈狹窄肺葉切除術(shù)后巨大肺栓塞24中心

14、靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測量電纜 壓力電纜溫度電纜和壓力電纜操作步驟應(yīng)用Seldinger法插入上腔靜脈導(dǎo)管應(yīng)用Seldinger法于大動(dòng)脈插入PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管。溫度探頭與中心靜脈導(dǎo)管連接。準(zhǔn)備好PULSION壓力傳感器套裝，并將其與PiCCO機(jī)器 連接連接動(dòng)脈壓力電線。打開機(jī)器電源開關(guān)。輸入病人參數(shù)。換能器壓力“調(diào)

15、零”，并將換能器參考點(diǎn)置于腋中線 第4肋間心房水平測量開始上腔靜脈 右心房 右心室升主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈P ICCO導(dǎo)管接收端左心室左心房肺靜脈肺動(dòng)脈 從中心靜脈注入一定量的生理鹽水(215 ) , 10 ml/次,勻速, 4 s內(nèi)注射完 畢，途徑如上。 做3次溫度稀釋心排血量測定。 PiCCO參數(shù)測定PiCCO可利用熱稀釋法測定心輸出量(CO)心臟指數(shù)(CI)胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)全心舒張末容量指數(shù)(GEDI)血管外肺水指數(shù)(ELWI）心功能指數(shù)(CFI)全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)肺血管通透性指數(shù)(PVPI)PiCCO可連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)每次心臟搏動(dòng)的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動(dòng)

16、脈壓(ABP)心率(HR)每搏量(SV)指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)指數(shù)(SVRI)四、正常值數(shù) 參數(shù)正9常值 單位 正常值單位CI（心指數(shù)）3.55.0 L/min/m2 ITBL(胸內(nèi)血容量指數(shù)）8501000 ml/m2 CFI（心功能指數(shù))4.56.5 l/minGEF25-35%HR(心率）6090b/min CVC（中心靜脈壓）210mmHgMAP（有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓）7090mmHgGEDVI（全心舒張末期容積）600-800ml/ m2SVRI（系統(tǒng)血管阻力指數(shù)）17002400dyn.seccm-5.m2 SVI（每搏輸出量指數(shù)）4060ml/m2PP

17、V10%SVV（每搏輸出量變異）10%ELWL（血管外肺水指數(shù)）3.07.0 ml/kg心肌收縮力和外周阻力反映心臟前負(fù)荷床旁定量監(jiān)測肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的唯一參數(shù) 反映心臟前負(fù)荷SVV/PPVGEDVCOEVLW擴(kuò)容 決定繼續(xù)擴(kuò)容停止補(bǔ)液SVV 和 PPV 預(yù)測容量反映GEDV 監(jiān)測擴(kuò)容后實(shí)際的有效增加前負(fù)荷的量EVLW 判斷肺部對擴(kuò)容的承受度，避免肺水腫CO 評估擴(kuò)容后實(shí)際效果PiCCO技術(shù)的價(jià)值指導(dǎo)擴(kuò)容或者容量限制 尤其是針對ALI/ARDS病人以及循環(huán)休克502.3650924MAPCIGEDViEVLWPPV %552.7700919擴(kuò)容繼續(xù)擴(kuò)容 583.17501616停止補(bǔ)

18、液考慮藥物治療治療方案 ?A- 不進(jìn)行治療B- 擴(kuò)容C- 正性肌力藥物D- 血管加壓藥小測試32DrugsVolume現(xiàn)在的情況如何?.心輸出量! 前負(fù)荷如何?.全心舒張末期容積! 容量會升高CO嗎?.每搏量變異!后負(fù)荷如何?.系統(tǒng)血管阻力! 肺是否干燥?.血管外肺水! PiCCO 回答下列相關(guān)問題CO GEDV SVV SVR EVLW * not available in the USA (p 63)PiCCO 回答下列相關(guān)問題注意事項(xiàng) PiCCO導(dǎo)管有 5F、4F、3F3種型號可供選擇，可置于股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或腋動(dòng)脈，一般多選擇股動(dòng)脈。導(dǎo)管尖端不能進(jìn)入主動(dòng)脈。置管和留管過程中注意無菌操作。

19、保持管路通暢。換能器壓力“調(diào)零”，并將換能器參考點(diǎn)置于腋中線第4肋間心房水平，一般每68h進(jìn)行一次“調(diào)零”。每次動(dòng)脈壓修正后，都必須通過熱稀釋測量法對脈搏指示分析法進(jìn)行重新校正。 注意選擇合適的注射液溫度和容積，注射液體容量必須與心輸出量儀器預(yù)設(shè)液體容積一致，注射時(shí)間在5s以內(nèi)。有主動(dòng)脈瘤存在時(shí)，lTBVI/GEDVI數(shù)值不準(zhǔn)確。動(dòng)脈導(dǎo)管留置一般不超過10d，如出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染征象，應(yīng)及時(shí)將導(dǎo)管拔出并且留取血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)長時(shí)間動(dòng)脈留管，注意肢體局部缺血和栓塞。接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療的患者，脈搏指示分析法不能準(zhǔn)確監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)。34五、PiCCO優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小- 只需放置中心靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管 ，無需

20、肺動(dòng)脈導(dǎo)管 ， 可用于兒童。 初始設(shè)置時(shí)間短- 可在幾分鐘內(nèi)開始使用。 動(dòng)態(tài)、連續(xù)測量- 每次心臟跳動(dòng)測量心輸出量、后負(fù)荷和容量反應(yīng) 性（beat by beat）。 無需胸部X線- 來確認(rèn)導(dǎo)管位置。 效費(fèi)比- 比連續(xù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管價(jià)格便宜 ，動(dòng)脈PiCCO導(dǎo)管可以放置10天， 減少重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及花費(fèi)。 參數(shù)更明確- 即使對于沒有多少經(jīng)驗(yàn)的人員而言，PiCCO參數(shù)也非常易于判斷和理解。 血管外肺水- 床旁定量測量肺水腫。六、PiCCO監(jiān)測的護(hù)理妥善安置固定導(dǎo)管位置。無菌操作，穿刺部位碘伏消毒，換藥。定期更換延長管、三通、肝素帽等。不能用于輸液。測量時(shí)，患者平臥位，置管側(cè)肢體避免彎曲，出現(xiàn)測量結(jié)果時(shí)

21、方能觸摸或移動(dòng)病人或?qū)Ч?，患者體溫偏低時(shí)采用升溫、保溫措施觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血、分泌物，及時(shí)處理。觀察動(dòng)脈波形，及時(shí)處理異常。觀察記錄患者下肢皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察下肢有無水腫，靜脈回流受阻等表現(xiàn)。拔管后按壓穿刺部位15-30min。對凝血機(jī)制異常的病人，穿刺后常規(guī)沙袋（1-1.5kg）壓迫6-8h。33主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏一、定義主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intraaorticballoonpumpIABP)是目前在心臟血管疾病方面臨床應(yīng)用較廣泛而有效的機(jī)械性輔助循環(huán)裝置，由動(dòng)脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管至降主動(dòng)脈內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，進(jìn)行與心動(dòng)周期相應(yīng)的充盈擴(kuò)張和排空，使血液在

22、主動(dòng)脈內(nèi)發(fā)生時(shí)相性變化，從而起到機(jī)械輔助循環(huán)作用的一種心導(dǎo)管治療方法。ABP可降低主動(dòng)脈阻抗，增加冠狀動(dòng)脈血供，降低左室射血分?jǐn)?shù)，減少心臟做功，降低心肌耗氧，增加氧供，達(dá)到改善心功能的目的。對手術(shù)前后的心肌缺血的控制有良好的作用，尤其在改善高?；颊叩氖中g(shù)結(jié)果和存活率等方面的意義重大。目前隨著適應(yīng)證的擴(kuò)大，其監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的問題也較為突出。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，并發(fā)癥的發(fā)生率為20左右應(yīng)用目的心臟舒張期球囊充氣，增加主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，冠狀動(dòng)脈壓升高從而提高冠狀動(dòng)脈灌注量，增加心肌供氧心臟收縮前，氣囊排氣，主動(dòng)脈壓力下降，左室的射血阻力減少，降低耗氧量，增加心排量39二、IABP適應(yīng)征（一）心臟外科圍手術(shù)期應(yīng)用

23、適應(yīng)征1高危因素，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用危重搭橋患者，急性心梗行急診搭橋患者，EF小于30搭橋患者，晚期風(fēng)濕病患者及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、手術(shù)危險(xiǎn)性大的復(fù)雜病人。2心臟直視術(shù)后脫機(jī)困難，左心衰，急性心肌梗塞患者，復(fù)跳后血壓無法維持，必須依賴人工心肺機(jī)輔助患者。3心臟直視術(shù)后出現(xiàn)低心排，心功能衰竭。4心臟移植手術(shù)的輔助治療，術(shù)前心臟功能差及無供體心臟，術(shù)后心功能差需進(jìn)一步輔助。5人工心臟的過渡治療。（二）心內(nèi)科應(yīng)用適應(yīng)征1急性心肌梗塞并發(fā)心源性休克，血壓難以維持。2不穩(wěn)定型或變異性心絞痛持續(xù)24小時(shí)。3急診行心導(dǎo)管檢查及介入治療心功能差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。4頑固性嚴(yán)重心律失常藥物治療無效患者。5難治性左心

24、衰竭或彌漫性冠狀動(dòng)脈病變不能做搭橋患者。 （三）、應(yīng)用指征 （1）多巴胺用量10g/（kgmin），并用2種升壓藥，血壓仍呈下降趨勢 （2）心臟排血指數(shù)2.0L/（m2min）。 （3）平均動(dòng)脈壓50mmHg（6.67kPa）。 （4）左心房壓20mmHg（2.67kPa）。 （5）中心靜脈壓15cmH2O（1.47kPa）。 （6）尿量0.5ml/（kgh）。 （7）末梢循環(huán)差，手足涼。 （8）精神委靡，組織供氧不足，動(dòng)脈或靜脈血氧飽和度低。 一有指征應(yīng)盡早應(yīng)用，以免病情惡化，錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。 三、IABP禁忌證1嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全；2主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瘤、竇瘤破裂及主動(dòng)脈大動(dòng)脈有病理改

25、變或大動(dòng)脈有損傷者；3全身有出血傾向，腦出血患者；4不可逆腦損害；5心臟停搏，室顫及終末期心肌病患者；6心內(nèi)畸形糾正不滿意者；7周圍血管疾患放置氣囊管有困難者；8惡性腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。四、IABP操作方法（一）、IABP的建立1常用股動(dòng)脈經(jīng)皮穿刺法，較少選股動(dòng)脈切開法和主動(dòng)脈插管法；2插入深度約750px，X線下mark在降主動(dòng)脈起始端為最佳位置；3觸發(fā)模式：多由心電圖觸發(fā)。無自主心率或心動(dòng)過緩者可由起搏觸發(fā)。4設(shè)置參數(shù)：起搏比率常從1：1開始，氣壓由高開始，心功能改善后逐漸下調(diào)。（二）、反搏有效指標(biāo)1主動(dòng)脈收縮壓力波形降低而舒張壓力波形明顯上升；2正性肌力藥、活性藥、多巴多酚用量逐漸減少；3

26、血液動(dòng)力學(xué)逐漸趨向穩(wěn)定，心排量上升；4尿量增加，腎灌注好；5末稍循環(huán)改善，心率、心律恢復(fù)正常。（三）、抗凝治療1肝素：0.5-0.8mg/kg，46小時(shí)一次。APTT延長兩倍以上。2低分子右旋糖酐：1020ml/h，靜點(diǎn)或口服乙酰水楊酸0.3-0.5g，8小時(shí)一次，用于禁用肝素患者。3體循環(huán)期間和術(shù)中、術(shù)后滲血多而心包縱膈引流管未拔除患者，可不用其他抗凝藥。 IABP球囊的位置位置:左鎖骨動(dòng)脈以下2-3cm（第二肋間）和腎動(dòng)脈開口之間的降主動(dòng)脈內(nèi).確定位置: 可通過胸部X光片觀察導(dǎo)管尖端是否位于第2-3肋間.接IABP機(jī)器 IABP球囊的位置異常放置位置過高氣囊可能阻塞左鎖 骨下動(dòng)脈的開口左上

27、肢灌注不足放置位置過低氣囊可能阻塞腎動(dòng) 脈的開口腎動(dòng)脈灌注不足尿量 減少阻斷主動(dòng)脈截面積：球囊充氣后的大小應(yīng)該是主動(dòng)脈直徑的80-90%。如果球囊的太大，會損傷主動(dòng)脈；而球囊的體積太小，反搏會無效。 IABP 導(dǎo)管阻塞面積 連接壓力傳感器中心腔血壓監(jiān)護(hù)的連接示意Y接頭加壓鹽水袋保持300mmHg壓力連續(xù)沖洗裝置測壓管路長度不超過8Ft或240cm連接至球囊反搏泵的魯爾接頭處 導(dǎo)管連接 顯示面板波形顯示心電圖是綠色波，以白色部分突出充放氣時(shí)間動(dòng)脈壓是紅色波，以白色部分突出充放氣時(shí)間球囊壓是藍(lán)色波,以mmHg為單位 ECG導(dǎo)線 ECG信號傳輸線ECG信號的輸入接口IABP快速操作步驟 H-HELI

28、UM（氦氣） E-ECG（心電圖） A-AP（動(dòng)脈血壓） R-RESET（球囊氣量設(shè)置） RATIO （反搏比率） T-TRIGGER（觸發(fā)模式） TIMING（充放氣時(shí)機(jī)） I . Power On 打開電源 II . Patient Connect 病人連接 III . Pump On 啟動(dòng)泵安裝氦氣瓶；打開減壓閥；如左圖屏幕右下方顯示氦氣余量。氦氣供應(yīng)在反搏中更換氦氣時(shí)無需中斷反搏，即可自動(dòng)填充開機(jī)后，自動(dòng)執(zhí)行排氣動(dòng)作充氣量調(diào)節(jié)球囊充氣量調(diào)節(jié)及壓力波形 球囊壓力波形球囊充氣氣量的設(shè)置保證PDP與球囊的平臺壓力在25mmHg之間球囊 導(dǎo)管扭曲 球囊壓力波形的變化漏氣持續(xù)充盈 球囊壓力波形的

29、變化心率慢時(shí)心率快時(shí)血壓高時(shí)血壓低時(shí) 反搏頻率 1:1 1:2 1:3 1:1， 1:2， 1:4， 1:8在使用IABP時(shí)的動(dòng)脈壓力波形的改變舒張期球囊增壓 冠脈灌注有輔助的舒張末壓 MVO2 需求有輔助的收縮壓無輔助的收縮壓球囊開始充氣 無輔助的舒張末壓 1401201008060mm Hg 如何確定正確的充放氣時(shí)機(jī)通過動(dòng)脈壓力波形來判斷及調(diào)節(jié)56 IABP的觸發(fā)ECG觸發(fā)最常用的觸發(fā)模式選擇一個(gè)R波高尖、T波低平的導(dǎo)聯(lián)HR 150/min,降低IABP的效能可用于房顫心律壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時(shí)要求收縮壓50mmHg，脈壓差20mmHg不建議用于不規(guī)則的心律起搏器觸發(fā)用于心房

30、、心室及房室起搏100%起搏頻率ApaceVPace固定頻率（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出固定頻率（自動(dòng)狀態(tài)為80/min）可用于收縮壓 40ms 充氣過早如果可見DN 充氣過晚2. BAEDP PAEDP 如果 BAEDP PAEDP 放氣過晚3. APSP PSP 如果 APSP = PSP 放氣過早Company LogoAPSPPDPPSPPAEDPPAEDPBAEDPDN705580IABP對血流動(dòng)力學(xué)影響 可變指標(biāo) 變化主動(dòng)脈收縮壓 降低主動(dòng)脈舒張壓 升高平均動(dòng)脈壓 升高左心室舒張末期壓力 降低左心室后負(fù)荷 降低射血分?jǐn)?shù) 增加心內(nèi)膜下心肌存活率 增加體循環(huán)血管阻力 下降五、IA

31、BP注意事項(xiàng) 1反搏球囊應(yīng)處于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，腎動(dòng)脈以上的位置。 2選擇合適的觸發(fā)方式。首選心電圖觸發(fā)：注意貼牢電極避免脫落或接觸不良，選擇一個(gè)R波高尖的最佳心電導(dǎo)聯(lián)，并確保QRS波幅0.5mV（低于0.5mV不易觸發(fā)）。氣囊充氣應(yīng)選擇T波峰上，氣囊放氣選在心電圖R波的起始或波峰上。當(dāng)患者使用起搏器維持心率時(shí)，可用起搏觸發(fā)。用心電圖觸發(fā)者，心率140/s，可改用2：1反搏。 當(dāng)各種原因心電圖不能有效觸發(fā)時(shí)，可用壓力波形觸發(fā)：此時(shí)主動(dòng)脈收縮壓應(yīng)6.67kPa（50mmHg），脈壓差應(yīng)2kPa。氣囊充氣位于主動(dòng)脈重搏波形的切跡上，氣囊放氣位于主動(dòng)脈波形起始之前。 機(jī)內(nèi)觸發(fā)適于心排血量低，血壓低于

32、6.67kPa（50mmHg），無理想動(dòng)脈波形者。 3反搏后舒張壓波峰應(yīng)高于收縮壓，理想的反搏效果應(yīng)維持反搏壓在14.717.3kPa（110130mmHg），終末舒張壓下降不超過1.33kPa（10mmHg）。 4血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后先減少正性肌力藥物的應(yīng)用。1224h后情況仍穩(wěn)定時(shí)，再逐步減少反搏頻率，改用2：1、3：1反搏，或減少球囊的充氣量。每 次調(diào)整后，血流動(dòng)力學(xué)仍維持穩(wěn)定，則可以停止反搏。 5仔細(xì)閱讀主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的使用說明書。熟悉預(yù)警系統(tǒng)，包括觸發(fā)、 漏 氣、導(dǎo)管位置、驅(qū)動(dòng)裝置、低反搏壓、氣源（氦氣）不足及系統(tǒng)報(bào)警等。 6.使用IABP均為危重患者，隨時(shí)注意生命體征、出

33、入量等。 7.術(shù)口有無出血及血腫，術(shù)側(cè)下肢有無缺血及神經(jīng)壓迫表現(xiàn)。 8導(dǎo)管置入深度，有無移位。 9.有無主動(dòng)脈夾層、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈閉塞。 10.ABP需抗凝并會對血小板造成破壞，應(yīng)監(jiān)測凝血功能及血色素、血小板。 11.ABP機(jī)工作狀態(tài)是否正常。IABP并發(fā)癥及防治1、下肢缺血，嚴(yán)重者甚至下肢壞死：（1）原因：a：股動(dòng)脈內(nèi)腔細(xì)??；b血栓形成及脫落。（2）預(yù)防：a：選擇氣囊管要合適；b：積極抗凝治療；c：確屬股動(dòng)脈內(nèi)腔細(xì)小、硬化鈣化，末端血流不暢者及時(shí)終止，拔除插管。2、動(dòng)脈損傷、撕裂、穿孔：要求操作準(zhǔn)確、輕柔。3、插管困難，發(fā)生率1025，股、髂動(dòng)脈粥樣硬化，改用小型號氣囊管4、動(dòng)脈栓塞，發(fā)

34、生率2。5、感染：加強(qiáng)護(hù)理，抗生素治療。6、出血：監(jiān)測凝血功能，調(diào)整抗凝劑，局部用藥。7、血小板減少：監(jiān)測血象，必要時(shí)輸血小板。8、導(dǎo)管插入動(dòng)脈夾層。9、氣囊破裂： 臨床表現(xiàn)為突然的劇烈的腹痛或者背痛、低血壓、心動(dòng)過速、血細(xì)胞比容下降。如果發(fā)生球囊破裂應(yīng)當(dāng)立即停止進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療。醫(yī)生要囑咐病人取膀胱截石位，直到將主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管拔出。采取這種姿勢反搏驅(qū)動(dòng)氣體（氦氣）可以從大的主動(dòng)脈游離到主動(dòng)脈末端Contents1234術(shù)后護(hù)理心電監(jiān)測，注意心電圖變化 觀察反搏效果 體位的護(hù)理 球囊反博導(dǎo)管的護(hù)理密切注意病人的生命體征和意識狀態(tài),持續(xù)嚴(yán)密觀察心率、心律及QRS波變化，若心率過

35、快、過緩，心律 30次/分，150次/分時(shí)，均應(yīng)積極查找原因并及時(shí)調(diào)整心律；發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，立即對癥處理；以保證更佳的反搏效果。應(yīng)用IABP治療的病人要絕對臥床，取平臥位或半臥位小于45度，上氣墊床。穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝、屈髖，插管側(cè)大腿彎曲不能超過30角，更不能坐起來，踝關(guān)節(jié)處可用約束帶固定。保持肢體功能位，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防褥瘡的發(fā)生。病人需要翻身時(shí)，翻身幅度不宜過大，下肢與軀體成一直線，避免穿刺側(cè)屈曲受壓。反搏有效的征兆包括循環(huán)改善（皮膚、面色可見紅潤，肢體末端轉(zhuǎn)暖），中心靜脈壓下降，尿量增多，舒張壓及收縮壓回升。因此，準(zhǔn)確觀察記錄動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓與波形變化，主動(dòng)脈

36、收縮峰壓和舒張末壓反搏后都較反搏前降低，而平均壓上升，這說明反搏有效。影響反搏因素 主動(dòng)脈壁的彈性 左心室的每搏心排血量 主動(dòng)脈內(nèi)的壓力 外周動(dòng)脈血管阻力 心率和心律 球囊的位置 球囊的長度和大小球囊導(dǎo)管妥善固定觀反搏圖形是否正常、規(guī)律防止導(dǎo)管移位、打折、斷開植入的反搏導(dǎo)管堵塞或部分堵塞導(dǎo)管位置不佳氣囊漏氣或破裂觀察IABP外固定導(dǎo)管內(nèi)有無血跡Contents5 抗凝治療的監(jiān)測6 下肢缺血的預(yù)防、足背動(dòng)脈的監(jiān)測7 腎功能保護(hù)傷口的觀察和護(hù)理8術(shù)后護(hù)理30min定時(shí)沖洗中心腔1次，沖洗時(shí)間大于15秒，反博減弱、沖管有阻力時(shí)，回抽3ml后在沖洗。在應(yīng)用肝素抗凝過程中定期監(jiān)測凝血、血小板計(jì)數(shù)病人的部分凝血激酶時(shí)間一般被控制在正常時(shí)間的1.5-2倍。血小板計(jì)數(shù)同樣也應(yīng)當(dāng)受到密切監(jiān)測，一般不低于150109/L。病人每日應(yīng)當(dāng)檢測血紅蛋白和血細(xì)胞比容。密切觀察臨床出血征象，如局部滲血，及時(shí)處理臨時(shí)停止反搏，持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過30分鐘，以避免形成血栓！護(hù)士對應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療的病人應(yīng)重點(diǎn)觀察其脈搏、皮膚顏色、感覺、肢體運(yùn)動(dòng)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、插管側(cè)肢體的溫度。這些觀察有助于預(yù)防主動(dòng)脈損傷、肢體缺血、血腫形成。下肢缺血是主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療的常見并發(fā)