PICC實(shí)施與維護(hù)-PPT課件

1、PICC導(dǎo)管的實(shí)施與維護(hù) 浙江新安國際醫(yī)院腎病中心張 艷2013.03.23 PICC導(dǎo)管的介紹1 PICC導(dǎo)管的維護(hù)3 PICC導(dǎo)管的實(shí)施 2內(nèi) 容PICC導(dǎo)管的介紹三向瓣膜式PICC何為PICCPICC全稱：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralCather）由外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管其導(dǎo)管最佳的尖端位置在上腔靜脈下1/3右心房入口處，用于為患者提供中長期的靜脈輸液治療。 導(dǎo)管由肘前部的外周靜脈穿刺置入人體，沿血管走行最終到達(dá)上腔靜脈的下三分之 一右心房入口處。為什么要使用PICC？許多藥物由于它的滲透壓和pH值對(duì)血管內(nèi)膜具有刺激性在沒有血

2、液充分稀釋的情況下，這些刺激性藥物會(huì)損傷內(nèi)膜血管毒性藥物則對(duì)內(nèi)膜損傷巨大，如果滲出可能造成皮膚壞死 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC優(yōu)點(diǎn) 降低頸部和胸部插管的嚴(yán)重并發(fā)癥，如血胸氣胸?？砷L期留置，減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適。保留外周靜脈，作為遠(yuǎn)期的血管通路。減少靜脈炎，外周保護(hù)血管，輸注高滲高刺激藥液時(shí)減少藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)。與其他器材相比，感染的發(fā)生率較低三向瓣膜式PICC的特點(diǎn)導(dǎo)管的末端是鈍圓的封閉結(jié)構(gòu)，開口位于側(cè)壁可以有效防止血液返流，空氣進(jìn)入。高等級(jí)醫(yī)用硅膠導(dǎo)管極柔軟，能減少對(duì)血管損傷，降低靜脈炎或血栓形成的危險(xiǎn)。導(dǎo)管總長度通常為56-65cm，全程放射顯影，末端更有特殊放射顯影標(biāo)記，便于

3、確定位置，更保證安全。導(dǎo)管體上有厘米為單位的長度標(biāo)記，為置管操作和長期護(hù)理提供便利。生物相容性極佳，長期留置，理化性質(zhì)不會(huì)發(fā)生改變，確保安全。PICC給病人帶來的好處減少穿刺次數(shù)可靠的靜脈通路減少穿刺創(chuàng)傷經(jīng)濟(jì)有效，節(jié)約時(shí)間拔管容易提高病人舒適度和滿意率PICC的常用規(guī)格型號(hào)從1.9F5F說明 型號(hào) 容積 適用人群禁止輸血 1.9F 0.23ml 新生兒禁止輸血 3F 0.25ml 兒童可輸血 4F 0.33ml 兒童、成人可輸血 5F 0.44ml 成人 Groshong三向瓣膜式 PICCGroshong 三向瓣膜的特點(diǎn)：負(fù)壓時(shí)，閥門向內(nèi)打開，可抽血正壓時(shí)，閥門向外打開，可輸液平衡時(shí)，閥門關(guān)

4、閉，避免了空氣栓塞、血液反流或凝固的風(fēng)險(xiǎn)Groshong三向閥防返血、防進(jìn)氣，避免血栓和氣栓的形成維護(hù)簡單：間歇期每周用生理鹽水沖管一次無需使用肝素，對(duì)易出血病人更有意義。減少對(duì)導(dǎo)管的維護(hù)頻率，減少感染的機(jī)會(huì)三向瓣膜式 PICC產(chǎn)品特點(diǎn)：臨床意義：三向瓣膜式 PICC 適應(yīng)癥 有缺乏外周靜脈通道的傾向 需輸注PH9或PH5，滲透壓600mmol/L的藥物 全胃腸外營養(yǎng)。 刺激性藥物，如化療高滲性或粘稠性液體，如TPN，需反復(fù)輸血或輸血制品，及反復(fù)采血等。 需要長期靜脈治療，如補(bǔ)液治療或疼痛治療 需要使用輸液泵。 同樣適用于兒童及家庭病床的患者。 PICC禁忌癥已知或懷疑有全身感染或全身感染源的

5、患者缺乏外周靜脈通道的患者既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管無法合作的患者嚴(yán)重的出、凝血障礙患者的體形不適合預(yù)置入的器材確診患者或疑似對(duì)器材的材質(zhì)過敏PICC導(dǎo)管的實(shí)施三向瓣膜式PICC PICC穿刺前評(píng)估治療方案（療程、藥物特性、用藥方式）患者皮膚、靜脈評(píng)估（靜脈壁解剖、相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)、穿刺點(diǎn)選擇）既往輸液史心理準(zhǔn)備置管前靜脈評(píng)估柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及易固定無靜脈瓣P(guān)ICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈-首選肘正中-次選頭靜脈-第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈 留置PICC

6、管的術(shù)前準(zhǔn)備確認(rèn)患者為PICC適應(yīng)癥，與醫(yī)生協(xié)商置管的必要性確認(rèn)無明確禁忌癥向患者介紹PICC相關(guān)知識(shí)并由醫(yī)生與患者或家屬簽署知情同意書 穿刺術(shù)的操作步驟病人平臥，手臂外展與軀干成90評(píng)估病人的血管狀況測(cè)量導(dǎo)管尖端所在的位置測(cè)量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。新生兒及小兒應(yīng)測(cè)量雙臂臂圍。 注意：外部的測(cè)量不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。警告：導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房可能引起心律失常、心肌損傷,心包填塞。導(dǎo)管尖端位置確定導(dǎo)管尖端位置的體表定位上腔靜脈：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間。上腔靜脈下1/3右心房入口處。PICC置管后定位拍X光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位

7、置：上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平第三肋間示意圖PICC穿刺記錄 穿刺導(dǎo)管的名稱，型號(hào)所穿靜脈固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果穿刺過程中患者情況PICC術(shù)后護(hù)理-評(píng)估每天輸液時(shí)觀察重力滴數(shù)至少一次（應(yīng)80滴/分）如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即尋找原因，及時(shí)處理，及時(shí)報(bào)告。每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽。 穿刺點(diǎn)有無出血及紅腫、液體滲出。 PICC術(shù)后護(hù)理-評(píng)估 穿刺點(diǎn)周圍有無疼痛或硬結(jié)。 體溫有無變化（體溫是PICC留置過程中監(jiān)測(cè)感染的重要指征）。 導(dǎo)管有無脫出。 測(cè)量上臂周長：手臂外展90度在臂與肘部

8、位之間進(jìn)行。如大于2cm或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)應(yīng)特別注意。 PICC置管后的指導(dǎo)置管24h內(nèi)穿刺側(cè)手臂減少活動(dòng)傷口停止出血前減少活動(dòng)避免提重、舉高、用力甩膀活動(dòng)注意衣服袖口不宜過緊。置管一側(cè)避免測(cè)血壓及靜脈穿刺。日常生活不受影響傷口、手臂： 紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙敷料：污染、潮濕、翹起、脫落導(dǎo)管：漏氣、漏水、脫出、折斷輸液時(shí)： 注射時(shí)疼痛、輸液停滴、緩慢須立即告知護(hù)士的情況PICC導(dǎo)管的維護(hù)三向瓣膜式PICCPICC置管圖片肘窩下肘窩上沖洗導(dǎo)管取血更換敷料更換肝素帽思樂扣固定并發(fā)癥的處理病人教育PICC 的維護(hù)主要涵蓋如下方面PICC術(shù)后護(hù)理-沖洗導(dǎo)管目的 保持導(dǎo)管通暢頻率 每次靜脈

9、輸液前后、輸血、血制品或高粘滯性藥物或取血后必須立即沖管。 治療間歇期每7天沖管1次。必須使用20ml注射器.生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml 沖洗導(dǎo)管輸液前：用10-20ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液注意：盡量不要抽回血，避免血液殘存、粘附在導(dǎo)管壁內(nèi)，引起堵管及血栓形成輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時(shí)，邊直推注射的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。沖洗導(dǎo)

10、管 維護(hù)要點(diǎn)脈沖沖管 正壓封管 確保導(dǎo)管的通暢Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC脈沖與直沖比較三向瓣膜直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管三向瓣膜脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈PICC術(shù)后護(hù)理采血經(jīng)導(dǎo)管采血程序 消毒肝素帽 回抽血確定導(dǎo)管是否通暢 NS20ml脈沖沖管 等待20秒后抽血5ml棄去 換注射器或采血器采血 立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管， 再用NS正壓封管。更換敷料目的：預(yù)防感染頻率：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次每7天一次敷料松動(dòng)

11、或潮濕時(shí)隨時(shí)更換更換敷料的原則更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每48小時(shí)更換一次。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。PICC術(shù)后護(hù)理-更換敷料更換敷料更換敷料的方法自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套用酒精清潔皮膚三次，直徑達(dá)20cm碘伏消毒三次貼好新的貼膜導(dǎo)管露出體外部分S形固定可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半，將所有體外部分導(dǎo)管置于貼膜保護(hù)下連接器和肝素

12、帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定有用的技巧： 更換敷料PICC術(shù)后護(hù)理-更換敷料 注意：貼膜以穿刺點(diǎn)為中心，覆蓋全部外導(dǎo)管 如穿刺點(diǎn)有少許滲血，可再覆蓋一小塊無菌紗布 導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向盤繞一流暢的S彎，可更牢固地固定導(dǎo)管 用膠布先固定導(dǎo)管，再覆蓋貼膜消毒過程要嚴(yán)格無菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時(shí)可以使用固定翼，根據(jù)需要可以在穿刺點(diǎn)處或接頭下方墊一小塊紗布更換肝素帽目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后更換肝素帽使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原

13、來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處維護(hù)注意事項(xiàng)四禁三不禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥禁止直接將膠布貼于導(dǎo)管上禁止將體外導(dǎo)管部分人為地移入體內(nèi)禁止連接器重復(fù)使用不能用于某些造影檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑不能用于含有血液和藥物混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管藍(lán)色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思樂扣導(dǎo)管固定裝置目前習(xí)慣的固定方式：縫合和膠帶Peripherally Inserted Central Cathe

14、ter - Groshong PICC 增強(qiáng)型PICC導(dǎo)管的固定方式使用思樂扣是一種便捷、經(jīng)濟(jì)的固定裝置可以減少甚至消除并發(fā)癥Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思樂扣的安裝 4P準(zhǔn)備1.用酒精、碘伏清潔穿刺及固 定部位。 等待完全干燥。Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思樂扣的安裝 4P準(zhǔn)備2.用皮膚保護(hù)劑擦拭固定部 位。等待完全干燥（10-15秒）Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong

15、PICC思樂扣的安裝 4P3.如箭頭所示，放置固 定墊4.將導(dǎo)管固定翼上的縫 合孔安裝在支柱上。Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思樂扣的安裝 4P5. 按住固定墊的下表面和 導(dǎo)管，鎖死固定器。Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思樂扣的安裝 4P6. 依次撕下固定墊背面的 紙，并將固定墊貼放在 皮膚上。Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思樂扣的安裝 4P7. 按規(guī)定貼上透明貼

16、膜。8. 填寫好維護(hù)信息的標(biāo)簽， 貼在貼膜上。Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC膠布蝶形交叉固定交叉膠布上再一條膠布固定Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思樂扣的拆除分離1. 如圖用拉伸的方法去掉透明貼膜。Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思樂扣的拆除分離2.先用3-4個(gè)酒精棉 球浸潤、溶解固定墊下表面，直至將固定墊從皮膚上移開。切勿強(qiáng)行去除固定墊。Peripherally

17、Inserted Central Catheter - Groshong PICC思樂扣的拆除拆除3. 向下將粘性的固定墊折疊起來。4. 拿起思樂扣的同時(shí)用食指穩(wěn)住導(dǎo)管。再用另一只手的拇指從后面輕輕打開鎖扣。重復(fù)上述步驟，打開另一側(cè)的鎖扣。Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思樂扣的拆除拆除5. 小心從鎖扣上移開導(dǎo)管，更換另一個(gè)思樂扣或拔管。Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思樂扣：PICC外露管固定方式導(dǎo)管以L、U型擺放、翼形部分固定于StatLo

18、ck上最后可將外露延長管形成U型，以紙膠布固定于貼膜之上PICC術(shù)后常見并發(fā)癥局部滲血、血腫靜脈炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性感染空氣栓塞等PICC術(shù)后常見并發(fā)癥局部滲血局部滲血的分度：24h內(nèi)無菌紗布8層（cm2）或棉 球一個(gè)外觀可見血漬，干燥。：24h內(nèi)無菌紗布8層（cm2）或棉 球一個(gè)被滲血浸透。：無菌紗布8層（cm2）或棉球一個(gè) 被滲血浸透，并從透明敷料邊緣 滲出。：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。故障處理漏血和/或出血： 安裝完畢后于穿刺點(diǎn)加壓止血 有出血傾向病人術(shù)后第一個(gè)24小時(shí) 采取壓力敷裹PICC術(shù)后常見并發(fā)癥靜脈炎機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎 靜脈炎分度：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼

19、痛：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈1英寸，有膿液滲出故障處理 機(jī)械性靜脈炎在腫脹的部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每天4次，每次20-30分鐘，連續(xù)2-3天提高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，緩解癥狀抗炎消腫藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，喜療妥等使用紫外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可以重復(fù)使用或預(yù)防性的使用PICC術(shù)后常見并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞可分為：血凝性導(dǎo)管堵塞非血凝性導(dǎo)管堵塞堵塞導(dǎo)管的再通堵塞原因：血凝

20、、藥物沉積堵塞程度：不完全堵塞表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期 及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管 完全堵塞 負(fù)壓方式再通 去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通 三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），側(cè)臂接空注射器（20ml） 先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3-5ml，然后迅速將三通打成兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓會(huì)使脲激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)約0.5ml。保留20分鐘。負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通準(zhǔn)備好20ml澄清生理鹽水20分鐘后將側(cè)臂空注射器轉(zhuǎn)移到直臂處，回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄置迅速換上抽好生理鹽水的注射器，以脈沖方式徹底沖洗干凈導(dǎo)管注意1：可以用40ml以上的生理鹽水沖，以達(dá)更好效果注意2：如果經(jīng)由以上的操作，一次沒有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個(gè)循環(huán)負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）脲激酶20ml空注射器20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）PICC術(shù)后常見并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染提示發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀有如下特點(diǎn)：1. 沒有其