主動(dòng)脈夾層教學(xué)查房課件 (2)

1、病史簡(jiǎn)介CCU11床, 王XX,男性患者，54歲 ,住院號(hào):201423006，患者因 “突發(fā)胸腹疼痛伴惡心嘔吐1小時(shí)”于08.22入院，入院時(shí)神志清楚，T：37.5，P：100次/分，R：22次/分，Bp：251/123mmHg?，F(xiàn)病史：患者于晚餐時(shí)突發(fā)胸腹部疼痛，放射到肩背部，并伴有惡心嘔吐，自服速效救心丸不能緩解，遂急診經(jīng)120就診我院急診科，急診檢查心電圖：正常心電圖，CKMB：19.0U/L，血壓251/123mmHg，擬胸腹部疼痛待查收住我科CCU，給予急查腹部BUS未見(jiàn)異常，胸腹部CT提示主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈內(nèi)新月形高密度影，考慮主動(dòng)脈夾層可能。實(shí)驗(yàn)室檢查ALT （谷丙轉(zhuǎn)氨酶）60

2、U/L AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶） 41U/LTBil（總膽紅素） 20.8mol/L Cr （肌酐）173mol/L Glu（葡萄糖） 7.45mmol/LCK（肌酸激酶） 568U/LLDH （乳酸脫氫酶）266U/LK（鉀） 3.3mmol/L Ca（鈣） 1.94mmol/L血常規(guī)：WBC （白細(xì)胞）8.37109/LNE%（中性粒細(xì)胞比率） 78.9%影像檢查影像檢查檢查結(jié)果： 主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈接近腎動(dòng)脈開(kāi)口水平呈雙腔改變。病情概要08-21入科08-2108-2208-2408-26患者現(xiàn)在病情持續(xù)泵入硝普鈉、艾司洛爾、冬眠合劑泵入氯化鉀，口服拜新同， 美托洛爾 平片及緩釋片

3、、依倫平 主動(dòng)脈CTA提示靠近左側(cè)頭背干起始部有兩處破口夾層一直撕裂到髂總動(dòng)脈，右側(cè)腎不顯影，考慮腎動(dòng)脈開(kāi)口被假腔覆蓋，無(wú)血流灌注，擇期行支架植入術(shù)在DSA室行主動(dòng)脈造影+主動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)中植入帶膜支架，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回CCU繼續(xù)治療至08.28患者病情平穩(wěn)，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)應(yīng)用中，醫(yī)囑繼續(xù)予控制血壓及心室率等藥物應(yīng)用主動(dòng)脈夾層（AD）由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破損，受到強(qiáng)而有力的血流沖擊，主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變。主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤AD在男性中多見(jiàn)男性與女性發(fā)生率比為25:1發(fā)生率最高的年

4、齡段是5060歲解剖圖DeBakey分型型：夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈，甚至到腹主動(dòng)脈。型：夾層僅累及升主動(dòng)脈。型：夾層僅累及降主動(dòng)脈, 向下未累及腹主動(dòng)脈者為a型；向下累及腹主動(dòng)脈者為b型。Stanford分型 無(wú)論夾層源于哪個(gè)部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱為A型，未累及升主動(dòng)脈者稱為B型病因遺傳性疾?。厚R方綜合征(最為常見(jiàn)）、特納（Turner)綜合征、 埃-當(dāng)（Ehlers-Danlos)綜合征高血壓：臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不是血壓的高度而是血壓波動(dòng)的幅度，與AD分裂相關(guān)。高血壓中的搏動(dòng)成分，特別是室內(nèi)變化率（dp/dt max）的大小是引起AD的主要因素主動(dòng)脈粥樣硬化吸煙特發(fā)性主動(dòng)脈中

5、層退行性變：多見(jiàn)于年紀(jì)較大的夾層主動(dòng)脈壁中先天性心血管畸形：先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動(dòng)脈縮窄損傷：醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術(shù)、IABP妊娠：在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期，尤其是在懷孕69個(gè)月間。吸毒主動(dòng)脈壁的炎癥反應(yīng)和感染臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 癥狀與體征疼痛心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)（出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀）腎衰竭：見(jiàn)于Stanford B型AD。部分AD患者單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈受累，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。猝死：AD破裂或重要器官供血?jiǎng)用}阻塞所致休克：有休克癥

6、狀，但無(wú)心肌梗死的征象。慢性?shī)A層：少部分可無(wú)明顯癥狀，僅在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)（1）突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛，尤其是伴有高血壓者，含服硝酸甘油無(wú)效，鎮(zhèn)痛劑不能緩解，心電圖檢查無(wú)急性心肌梗死表現(xiàn)，無(wú)肺栓塞征象；（2）疼痛伴休克樣表現(xiàn)，而血壓反而升高或正?；蛏缘?；（3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏動(dòng)性包塊者；（4）上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者；（5）上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音或四肢動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓不對(duì)稱等情況，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生。臨床表現(xiàn)疼痛胸前區(qū)疼痛升主動(dòng)脈夾層頜、頸、前胸疼痛主動(dòng)脈弓夾層胸降主動(dòng)脈夾層肩胛區(qū)和背部疼痛腹主動(dòng)脈夾層腰背部疼痛常見(jiàn)的首發(fā)癥狀刀割

7、樣或撕裂樣疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時(shí)可有暈厥。臨床表現(xiàn)多由于型并發(fā)外膜破裂所致升主動(dòng)脈夾層破裂時(shí)胸降主動(dòng)脈多破裂入左側(cè)胸腔腹主動(dòng)脈多破裂入腹膜后休克急性心包壓塞患者因劇痛而有休克外貌，四肢皮膚濕冷、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速、脈搏快而細(xì)弱、呼吸急促，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。臨床表現(xiàn)累及主動(dòng)脈瓣引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，是型AD常見(jiàn)并發(fā)癥；冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見(jiàn)；心包壓塞，積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血；周圍動(dòng)脈阻塞征象

8、，動(dòng)脈搏動(dòng)消失或強(qiáng)弱不等，四肢血壓不對(duì)稱。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動(dòng)脈或因休克引起血液供應(yīng)不足時(shí)，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不清、定向力障礙、偏癱、昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙等。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見(jiàn)于型 ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 夾層累及腎動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)腰痛或肋脊角處疼痛，腎區(qū)可有包塊。泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)破入胸腔引起胸腔積血，多見(jiàn)于左側(cè)。較少出現(xiàn)上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。常見(jiàn)于型主動(dòng)脈夾層累及腹主動(dòng)脈及其大分支可有劇烈腹痛、惡心

9、、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)。夾層壓迫食管、縱隔或迷走神經(jīng)可出現(xiàn)吞咽困難累及肝動(dòng)脈開(kāi)口肝功能損害及黃疸腸系膜上動(dòng)脈缺血小腸缺血壞死便血臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)影像學(xué)檢查X線胸片超聲心動(dòng)圖：無(wú)創(chuàng)、方便，可了解夾層破口CT：快速而準(zhǔn)確，使用對(duì)比增強(qiáng)時(shí)可以看到內(nèi)膜撕裂、破口、近端冠狀動(dòng)脈MRI及主動(dòng)脈造影診斷要點(diǎn)高血壓患者突發(fā)胸背部及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档?短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)治療目標(biāo)：絕對(duì)臥床休息

10、收縮壓控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，心率6070次/min。有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展治療原則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動(dòng)治療內(nèi)科保守治療（藥物治療）介入治療（帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)）外科手術(shù)治療（開(kāi)胸人工血管置換術(shù)）內(nèi)科治療適應(yīng)癥1）遠(yuǎn)端撕裂（型）而無(wú)并發(fā)癥；2）穩(wěn)定的孤立弓部撕裂；3）穩(wěn)定的慢性剝離，2周以上。隔堵外科治療適應(yīng)癥：1）急性近端撕裂（包括和型）；2）急性遠(yuǎn)端撕裂（型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器進(jìn)行性損害；夾層破裂或?yàn)l于破裂；主動(dòng)脈瓣返流；逆向擴(kuò)展累及升主動(dòng)脈；Marfan綜合癥，內(nèi)科保守治療失敗

11、。方式：a.夾層累及近端主動(dòng)脈，可行升主動(dòng)脈修補(bǔ)手術(shù)。b.并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，可行Bentall術(shù)。C.如累及主動(dòng)脈弓分支血管時(shí)可行全弓置換術(shù)。主動(dòng)脈夾層預(yù)后早期外科治療或內(nèi)科治療成功后長(zhǎng)期隨訪，晚期并發(fā)癥多是復(fù)發(fā)、返流和局限性囊性動(dòng)脈瘤形成。未接受治療的患者生存率很低，90%以上在1年內(nèi)死亡。用藥護(hù)理一）控制血壓防止AD進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量，A:快速建立靜脈通路，按需求建立中心靜脈通路，放置位置應(yīng)不干擾急診手術(shù)術(shù)野，一般常用右頸內(nèi)靜脈，而不選擇鎖骨下靜脈置管。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。有條件的可進(jìn)行穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確、快

12、速，還可減少長(zhǎng)期袖帶測(cè)壓造成的皮膚損害。B:血管擴(kuò)張劑，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用，密切監(jiān)測(cè)血壓，觀察神志，觀察用藥療效。由小劑量開(kāi)始微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓逐步調(diào)節(jié)用量，勿驟增驟減，防止血壓波動(dòng)過(guò)大，導(dǎo)致病情惡化。使收縮壓在100120mmHg，首選硝普鈉，應(yīng)用硝普鈉過(guò)程中嚴(yán)格按規(guī)范使用，硝普鈉連續(xù)輸入72 h以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度 ，并注意觀察硝普鈉有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。更換血管擴(kuò)張劑應(yīng)注意，藥物預(yù)先在微量泵上勻速輸出后，再接入靜脈通路。用藥護(hù)理二）控制心率一般不主張單用血管擴(kuò)張劑以免引起反射性心肌收縮力增強(qiáng)的作用。常用的藥物有受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑受體阻

13、滯劑可抑制心臟功能，處于靜息狀態(tài)，心率減慢，心收縮力降低、心排血量減少、心肌耗氧量下降、血壓稍降低。是治療高血壓伴主動(dòng)脈夾層的基礎(chǔ)藥物。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、輕度腹瀉、誘發(fā)或加重支氣管哮喘、抑制心臟功能、反跳現(xiàn)象等鈣離子通道阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量長(zhǎng)期應(yīng)用此類藥品，如欲中斷治療，應(yīng)逐漸減少劑量用藥護(hù)理三）解除疼痛AD難以忍受的劇烈疼痛，本身也使血壓增高，因此，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑。如果疼痛癥狀不突出，但患者煩躁不安、入睡困難可給予鎮(zhèn)靜劑，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，適當(dāng)?shù)奶揭暯o予心靈上的慰藉，使患者情緒放松。在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

14、劑時(shí)應(yīng)注意：選擇影響呼吸功能小的藥物，通常是10mg嗎啡皮下或肌肉注射以最小劑量能達(dá)到鎮(zhèn)靜為宜，入睡后能喚醒，對(duì)答切題。在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征的條件下適量應(yīng)用，觀察血氧飽和度、呼吸等情況，預(yù)防舌后墜如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，觀察疼痛部位有無(wú)改變，警惕夾層血腫擴(kuò)展。疼痛突然加重，提示血腫有破裂趨勢(shì)并發(fā)癥主動(dòng)脈破裂，常為死亡的主要原因。應(yīng)積極對(duì)癥治療，解除病因預(yù)防措施：制動(dòng)、降血壓、控心率、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等措施的基礎(chǔ)上，還要預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。高度重視疼痛的主訴，若血壓先升后降、脈搏加快，提示破裂可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。并發(fā)癥組織灌注不良在夾層形成過(guò)程中，主動(dòng)脈分支如冠狀動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腸系膜

15、動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。定時(shí)觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無(wú)組織灌注不良。通過(guò)觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無(wú)腦灌注不良，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。腎灌注不良時(shí)，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，每12 d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功能。護(hù)理問(wèn)題1P1：08.21 潛在并發(fā)癥：有猝死的危險(xiǎn)I1：1.遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者神志、心率、心律、血壓、血氧飽和度情況；2.備好搶救儀器及搶救藥品，做好搶救準(zhǔn)備；3.各班嚴(yán)密交接班，做好病情觀察；3.遵醫(yī)囑予留陪護(hù)一人24小時(shí)床邊陪護(hù)；4.配合醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。 O1 ：至08.28 患者病

16、情平穩(wěn)，處于恢復(fù)期。護(hù)理問(wèn)題2P2: 08.21舒適的改變:疼痛I2： 1.嚴(yán)密觀察疼痛的性質(zhì)、時(shí)間及用藥后有無(wú)好轉(zhuǎn)； 2.為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，嚴(yán)格限制探視，保證充分休息和睡眠；3.連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化，觀察心率、心律等變化，備齊各種搶救藥品及設(shè)備，并使其處于啟用狀態(tài)； 4.避免誘發(fā)因素，如飽餐，受涼，情緒激動(dòng)及用力排便； 5.護(hù)理操作時(shí)要輕柔，及時(shí)安慰患者，減輕患者痛苦及不適感。 O2 患者現(xiàn)未再訴疼痛。護(hù)理問(wèn)題3P3: 血壓異常升高，患者血壓值251/123mmHgI3： 1.血壓值及時(shí)告知醫(yī)生；2.嚴(yán)密觀察血壓變化；3.遵醫(yī)囑使用降壓藥物，靜脈泵入及口服；4.指導(dǎo)病人低鹽

17、飲食；5.絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)安全防護(hù)。 O3：患者現(xiàn)血壓控制平穩(wěn)。護(hù)理問(wèn)題4P4:有窒息的危險(xiǎn)I4 ：1.患者惡心嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)；2.密切觀察患者病情變化，及時(shí)預(yù)見(jiàn)，及時(shí)處理；3.準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，隨時(shí)配合醫(yī)生搶救。 O4：至2014年08月28日，患者未發(fā)生惡心嘔吐現(xiàn)象。護(hù)理問(wèn)題5P5:低血鉀：患者生化免疫報(bào)告示鉀3.3mmol/LI5： 1.監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、腎功能和動(dòng)脈血?dú)夥治觯?.心電監(jiān)護(hù)3.遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀4.指導(dǎo)病人避免攝入堿性物質(zhì)5.指導(dǎo)病人進(jìn)食含鉀豐富的食物；6.告知患者及家屬低血鉀治療的相關(guān)知識(shí)。 O5：08.27復(fù)查血鉀值：3.5mmol/L。護(hù)理問(wèn)題6P6:有受傷的危險(xiǎn)：患者M(jìn)orse評(píng)分為30分I6： 1.病人床尾掛標(biāo)示牌提醒；2.指導(dǎo)病人使用傳呼系統(tǒng)；3.交給病人及家屬有關(guān)避免受傷的防護(hù)知識(shí)；4.常用物品置于易拿取的地方；5.保持病室環(huán)境光線充足，地面清潔無(wú)積水；6.將病床調(diào)整到安全高度 O6：至08.28患者未受傷。護(hù)理問(wèn)題7P7:有感染的危險(xiǎn)：患者置入導(dǎo)尿管I7：1.洗手；2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作3.減少空間中的微