二尖瓣關(guān)閉不全的外科治療課件

1、二尖瓣關(guān)閉不全的外科治療【概念】由于二尖瓣在解剖結(jié)構(gòu)和（或）功能上的異常而造成左心室內(nèi)血液部分返流到左心房即稱為二尖瓣關(guān)閉不全，最常見的病因包括二尖瓣脫垂綜合征，退行性變，風(fēng)濕熱，心肌缺血以及感染性心內(nèi)膜炎等?！静±砩怼?慢性二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致左心室舒張期容量代償性增加，使得總心排出量增加，從而保證了前向心排出量，同時(shí)左室和左房容積的增加允許容納返流的容量，不使充盈壓升高，在二尖瓣關(guān)閉不全代償期，病人即使是在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)也可無任何癥狀。然而，容量負(fù)荷的長(zhǎng)期增加最終將導(dǎo)致左心室功能障礙。如果射血分?jǐn)?shù)降至40%以下，說明病變較重，手術(shù)危險(xiǎn)性增加。在這個(gè)時(shí)期，左心室進(jìn)一步產(chǎn)生擴(kuò)張，左心室充盈壓增加，

2、最終導(dǎo)致前向心排出量的減少和肺充血。急性二尖瓣關(guān)閉不全患者，以左心室擴(kuò)張為主，心室收縮力下降嚴(yán)重，易導(dǎo)致左心衰竭?！九R床表現(xiàn)】 1、癥狀：無癥狀和輕微癥狀二尖瓣關(guān)閉不全病人的自然病史可持續(xù)4一54年。這些病發(fā)生死亡或需要外科手術(shù)的發(fā)生率與病程演變的快慢以及心功能狀態(tài)相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)告心功能1級(jí)者5年發(fā)生死亡或需要外科手術(shù)率為25%，2級(jí)者為28%，3級(jí)者為50%，4級(jí)為83%。 另有報(bào)告內(nèi)科治療風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全或混合病變的病人5年生存率為45%。慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者的癥狀與瓣膜病變的程度，左室和左房基本功能的狀態(tài)有關(guān)。隨著病情的發(fā)展，患者會(huì)逐漸出現(xiàn)勞累后的呼吸困難，咳嗽，心悸等癥狀，嚴(yán)重者

3、會(huì)發(fā)生端坐呼吸或夜間陣發(fā)性呼吸困難。2、體征：在心尖部可見到并捫及有力的，局限性，抬舉性心尖搏動(dòng)，其搏動(dòng)點(diǎn)因左心室擴(kuò)大而向左下方移位。可聞及心尖區(qū)的收縮期高頻吹風(fēng)樣雜音，有時(shí)可聞及第三心音。典型的風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)。 【輔助檢查】 有上述臨床表現(xiàn)，疑為本病的患者，需行下列檢查：1、心電圖：輕度或急性患者的心電圖通常正?；騼H有左房擴(kuò)大。慢性或嚴(yán)重病變患者中，約75%有較粗大的房顫波，約50%的患者有左室肥厚的心電圖表現(xiàn)，約15%有右室肥厚，說明有肺動(dòng)脈高壓。約5%有雙側(cè)心室肥厚的心電圖表現(xiàn)。2、胸部 x 線平片：心影通常普遍增大，以左房和左室增大為主，吞鋇時(shí)可見食道 因左房彌

4、漫性擴(kuò)張而向左移位。肺野中常有肺靜脈壓高的x線表現(xiàn)：肺野上葉有明顯的靜脈紋理，Kerley_B線。長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓患者肺動(dòng)脈段突出。3、超聲心動(dòng)圖：可提供對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全的基資料：1二尖瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度:2基本的病因?qū)W:3二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài):4左室功能:5伴發(fā)的瓣膜病理改變。4、心導(dǎo)管和造影檢查：由于超聲心動(dòng)圖檢查準(zhǔn)確性較高，一般不必做心臟導(dǎo)管檢查。對(duì)某些臨床表現(xiàn)與體征不成比例的患者，為了排除無癥狀的冠心病和精確地測(cè)定二尖瓣的返流量，可考慮做導(dǎo)管和心血管造影檢查。所有年令在50歲以上，或有心絞痛病史的患者，在進(jìn)行外科手術(shù)前，均應(yīng)常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以明確有無合并冠心病。【手術(shù)適應(yīng)證】 1無

5、癥狀左心室功能正常的病人，輕到中度二尖瓣關(guān)閉不全無明顯左心室擴(kuò)大征象的病人，可每年隨訪觀察，做臨床評(píng)價(jià)和做超聲心動(dòng)圖檢查，以判定有無左心室功能障礙和肺高壓的征象出現(xiàn)。 嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全。如果無明顯左心室擴(kuò)大征象，應(yīng)密切隨訪，定期做超聲心動(dòng)圖檢查，并結(jié)合以胸部x線照片和ECG檢查。一旦發(fā)生有心臟擴(kuò)大和肺淤血的征象，應(yīng)建議接受手術(shù)。新出現(xiàn)的嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全如腱索斷裂的患者，無癥狀的慢性二尖瓣關(guān)閉不全新近發(fā)生短暫性房顫或慢性房顫的病人應(yīng)手術(shù)治療。無癥的嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全，若瓣膜病變適宜做成形手術(shù)。也應(yīng)擇期手術(shù)。2、無癥狀而左心功能低下的病人，對(duì)輕度左室功能障礙者應(yīng)擇期手術(shù)。對(duì)中度左室功能障礙的病

6、人應(yīng)盡早手術(shù)。 3、有癥狀伴有左室功能正常的病人，NYHA心功能為1級(jí)，不伴有肺動(dòng)脈高壓，左心室射血分?jǐn)?shù)0.60和左心室收縮末徑0.60，舒張徑45mm，也應(yīng)盡快外科手術(shù)。 4、有癥狀伴有左心室功能障礙的病人，輕中度左心室功能障礙的病人，射血分?jǐn)?shù)0.300.50，左心室收縮末徑4555mm。這類病人的外科適應(yīng)證是非常明確的，應(yīng)根據(jù)瓣膜病變的類型擇期做瓣膜成形或保留瓣下結(jié)構(gòu)的瓣膜置換術(shù)。盡管這類病人可能術(shù)后有持續(xù)的左心室功能障礙，但是外科手術(shù)也可能改善癥狀和防止進(jìn)一步的左心室功能惡化。 重度左心室功能障礙的病人射血分?jǐn)?shù)55mm。經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療，沒有明顯改善，這類病人已基本失去手術(shù)機(jī)會(huì)。不過仍有人

7、探討保留腱索換瓣的可能性，阜外心血管病醫(yī)院對(duì)33例二尖瓣關(guān)閉不全伴巨大心臟患者的手術(shù)結(jié)果隨診表明，當(dāng)心臟擴(kuò)大指數(shù)大于2.0時(shí)，手術(shù)早，晚期死亡率極高，預(yù)后很差?？勺鰞?nèi)科保守治療或心肺移植?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1、注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2、適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物，注意補(bǔ)鉀和電解質(zhì)平衡。3、合并心衰時(shí)，可適量靜脈使用正性肌力藥物。4、避免感染，接受有創(chuàng)檢查后積極應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。5、進(jìn)行肺功能檢查。6、向患者詳細(xì)說明人工機(jī)械瓣膜和生物瓣膜的優(yōu)、缺點(diǎn)，即人工心臟瓣膜可分為生物瓣膜（有支架無支架）和機(jī)械瓣膜（單葉和雙葉）兩大類，各有不可替代的優(yōu)勢(shì)；同時(shí)說明瓣膜置換術(shù)后圍術(shù)期和遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的問題。詳細(xì)向病

8、人說明手術(shù)進(jìn)行病變二尖瓣修復(fù)的意義?？尚行?，以及一旦無法修復(fù)需要二尖瓣人工瓣膜置換的可能性。7、如手術(shù)進(jìn)行病變二尖瓣修復(fù)，術(shù)中應(yīng)常規(guī)備食道超聲檢查?！就饪剖中g(shù)】 1、二尖瓣直視成形術(shù)：主要取決于二尖瓣病變的類型。技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間也長(zhǎng)。并且要冒成形失敗的風(fēng)險(xiǎn)。外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)在決定成型效果方面至關(guān)重要。 2、尖瓣替換術(shù) 同上節(jié) 【手術(shù)結(jié)果】 如果二尖瓣關(guān)閉不全的病理解剖特點(diǎn)具有進(jìn)行瓣膜修復(fù)成形的適應(yīng)證，由于外科技術(shù)的發(fā)展，其臨床結(jié)果已明顯優(yōu)于二尖瓣置換。國外報(bào)道，二尖瓣關(guān)閉不全患者接受瓣膜修復(fù)的手術(shù)死亡率為3.4%，而瓣膜置換者則接近8.2%。二者顯著性差別主要是由于二尖瓣修復(fù)術(shù)后更好的保護(hù)了

9、左心室的功能。接受瓣膜置換術(shù)的患者多是因瓣膜結(jié)構(gòu)已存在嚴(yán)重?fù)p害，并明顯累及心臟功能，是手術(shù)死亡率高的原因。【術(shù)后并發(fā)癥】 1、瓣膜成形術(shù)后出現(xiàn)關(guān)閉不全或繼發(fā)性狹窄，需再次手術(shù)。2、左心室破裂。3、人工瓣功能障礙。4、出血。5、瓣周漏。6、人工瓣功能障礙。7、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血。8、溶血。9、感染性心內(nèi)膜炎?！拘g(shù)后注意事項(xiàng)】1、術(shù)后早期需要控制液體的入量，以減輕心室前負(fù)荷，多數(shù)情況下需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥物。2、術(shù)后早期應(yīng)用強(qiáng)心、利尿治療，并適當(dāng)補(bǔ)鉀。注意防止電解質(zhì)紊亂，低鉀低鈉及時(shí)糾正，必要時(shí)通過建立深靜脈通道補(bǔ)充所需電解質(zhì)。3、心臟擴(kuò)大明顯，心室重構(gòu)嚴(yán)重的病人，還應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI類藥物和B-受體阻滯劑。4、術(shù)后早期每日查血液凝血酶原時(shí)間、活動(dòng)度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。如果患者接受人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)，則應(yīng)終生口服抗凝劑治療，INR維持在1.82.5之間。如為生物瓣膜，術(shù)后需口服華法林進(jìn)行抗凝治療3個(gè)月，維持INR值在1.82.5之間