座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治

1、抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科肺部感染座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科有人認(rèn)為：肺部感染的治療是科學(xué)和藝術(shù)病原微生物（情人） 宿主（丈夫）環(huán)境（妻子）座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科病原微生物和抗菌藥雖是死對頭，但病原微生物抗菌藥“道高一尺，魔高一丈”座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科常用抗菌藥物分類座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科抗感染藥物的概念不清使用劑量越大效果越好耐藥問題可以通過提高使用劑量解決有些藥小

2、劑量使用，慢慢用，毒性小抗菌藥物使用方面存在的問題座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科抗感染藥物的概念抗微生物藥物抗感染藥物抗菌藥物抗生素抗菌素？ 座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型-內(nèi)酰胺類天然青霉素半合成耐酶青霉素（甲氧西林，苯唑西林）廣譜青霉素(氨芐西林，阿莫西林)一代（頭孢唑林/拉定）二代（頭孢呋辛=明可欣）三代（頭孢他啶/曲松)四代（頭孢吡肟）碳青霉烯類（泰能，美平）單環(huán)類（氨曲南）頭霉素類（頭孢西丁/美唑：立健諾） -內(nèi)酰胺/酶抑制劑（頭孢哌酮+舒巴坦)座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治

3、座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科青霉素類青霉素類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素甲氧西林苯唑西林雙氯西林氯唑西林青霉素鈉氨芐西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧芐西林磺芐西林座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科頭孢菌素類頭孢菌素類第一代第二代第三代頭孢噻吩頭孢唑啉頭孢拉定頭孢硫脒頭孢噻啶頭孢羅齊頭孢呋辛頭孢孟多頭孢尼西頭孢替安頭孢雷特頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢唑肟頭孢咪唑第四代頭孢吡肟頭孢匹羅座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科非典型-內(nèi)酰胺類非典型-內(nèi)酰胺類單環(huán)類頭霉素類-內(nèi)酰胺/

4、酶抑制劑碳青霉烯類氨曲南頭孢西丁頭孢美唑(頭孢米諾鈉=立健諾)阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨芐西林/舒巴坦 頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他?。?即：泰能)美羅培南（即：美平） 厄他培南座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科氨基糖苷類 鏈霉素 慶大霉素 妥布霉素 西索米星 奈替米星 阿米卡星半合成類天然合成類座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 地紅霉素 螺旋霉素 克拉霉素 羅紅霉素 阿奇霉素 氟紅霉素 第一代第二代：對酸更穩(wěn)定，更長的t1/2座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)

5、科喹諾酮類第一代：萘啶酸 第二代：吡哌酸第三代：諾氟沙星（氟哌酸） 依諾沙星（氟啶酸） 洛美沙星 諾氟沙星 氧氟沙星 環(huán)丙沙星 左氧氟沙星（可樂必妥） 曲伐沙星 司帕沙星第四代： 帕珠沙星 莫西沙星 加替沙星 吉米沙星座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治糖肽類 萬古霉素 替考拉寧 多粘菌素 桿菌肽中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治磺胺類全身應(yīng)用磺胺類：磺胺異噁唑（SIZ）磺胺嘧啶（SD）磺胺甲噁唑（SMZ，新諾明）局部應(yīng)用磺胺類：柳氮磺嘧啶（水楊酸偶氮磺胺嘧啶）復(fù)方磺胺類：復(fù)方新諾明=甲氧芐啶（TMP）+磺胺甲惡唑（）座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第

6、二呼吸內(nèi)科抗真菌藥物兩性霉素B制劑兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體兩性霉素B膽固醇復(fù)合體兩性霉素B脂質(zhì)體吡咯類咪唑類酮康唑、咪康唑、克霉唑三唑類氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟胞嘧啶卡泊芬凈座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治抗菌藥物的特性中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科青霉素類抗菌藥物GG假單孢菌厭氧菌青霉素半合成耐酶青霉素*廣譜青霉素*：對產(chǎn)青霉酶的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌有效。：氨芐青霉素不耐酶、對銅綠假單胞菌無效； 抗假單孢菌活性：哌拉西林 替卡西林 羧芐西林The Sanford guide to antimicrobi

7、al therapy，2004：52座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科頭孢菌素類抗菌藥物GG假單孢菌甲氧西林敏感金葡菌第一代第二代第三代*第四代氨曲南*:限于頭孢他啶、頭孢哌酮The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：53座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科三種酶抑制劑的抑菌作用比較酶抑制劑抑酶譜抑酶強度穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生作用他唑巴坦（tazobactam)克拉維酸(clavulanic acid)舒巴坦(sulbactam)座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼

8、吸內(nèi)科碳青霉烯類 泰能、美平：不能覆蓋的微生物： 耐甲氧西林金葡菌 （MRSA） 嗜麥芽窄食單孢菌 屎腸球菌非典型致病菌結(jié)核真菌The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科亞胺培南和美羅培南的抗菌活性比較G+G-銅綠假單孢菌不動桿菌厭氧菌亞胺培南（泰能）+美羅培南（美平）+座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科氨基糖苷類覆蓋大部分的G-菌與青霉素有協(xié)同作用糞腸球菌李斯特氏菌不能覆蓋的G-菌淋病奈瑟氏菌腦膜炎奈瑟氏菌蔥頭伯克氏菌嗜麥芽窄食單孢菌不動桿菌

9、The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治主要藥物G+菌G-菌厭氧菌a銅綠假單孢菌非典型病原體b環(huán)丙沙星+ + + +O+ + + + +c左氧氟沙星+ +d+ + + + + + +莫西沙星+ +d+ + + + + + +只有莫西沙星對厭氧菌有確切的抗菌活性包括肺炎支原體,肺炎衣原體及嗜肺軍團菌對肺炎支原體,肺炎衣原體無抗菌活性增強對肺炎鏈球菌的抗菌活性;對一些MRS/及腸球菌可能有一定抗菌活性 環(huán)丙沙星對G- 菌及銅綠假單孢菌抗菌活性最強莫西沙星較其它常用氟喹諾酮的抗菌活性更為全面喹諾酮類中國醫(yī)科大學(xué)附

10、屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科大環(huán)內(nèi)酯類覆蓋：G+菌軍團菌衣原體支原體不覆蓋G-菌葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科糖肽類萬古霉素、替考拉寧 全部G+菌 艱難梭菌 G-無效The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治磺胺類SMZ對大多數(shù)的G+，G_都有效。柳氮磺嘧啶常用于節(jié)段性回腸炎，潰瘍性結(jié)腸炎等座抗菌

11、藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科抗真菌藥物座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治喹諾酮類藥物使用18歲以下避免使用高齡新一代藥物（莫西沙星、加替沙星）試驗數(shù)據(jù)不充分部分藥物（氧氟沙星）適當(dāng)減量部分藥物（洛美沙星）不需調(diào)整用量中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科有效組織濃度肺/支氣管 幾乎各類抗菌藥物 氨基糖苷類：在呼吸道分泌物中易被滅活 -單獨使用時，臨床療效低于藥敏試驗座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科有效組織濃度腦脊液 青霉素（） 氯霉素 磺胺類 頭孢呋辛 頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢

12、他啶 頭孢吡肟 美羅培南（） 萬古霉素 氟康唑The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：58-61座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科有效組織濃度膽道系統(tǒng) 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉維酸 頭孢曲松 頭孢哌酮/舒巴坦 亞胺培南 美洛培南The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：10座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治有效組織濃度泌尿系統(tǒng) 呋喃妥因 三代頭孢 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉維酸 氨芐西林 慶大霉素/阿米卡星 亞胺培南 美洛培南 氟喹諾酮The

13、Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：23中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科抗菌藥物藥代動力學(xué)與藥效學(xué)相關(guān)性模式圖座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、達(dá)托霉素、甲硝唑多數(shù)-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶 鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥 主要

14、參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要參數(shù)TMIC和AUCMIC主要參數(shù) TMIC, PAET1/2，AUC/MIC 濃度依賴性座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科1、老年感染患者抗菌藥物應(yīng)用原則避免采用腎毒性藥物氨基糖苷類，萬古, 必須采用時按腎功能調(diào)整給藥方案劑量宜適當(dāng)減少，或用最小有效量不同生理情況抗菌藥物的應(yīng)用座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科2、妊娠期患者用藥 FDA妊娠期用藥分類 A類：在孕婦中進行的研究無危險性；B類：動物實驗無危險性，但人類研究無足夠資料，或動物中有毒性，人類研究無危險性；C類：動物

15、實驗有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；D類：已證實對人類的危險性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大；X類：人類中可致胎兒異常，危險性大于受益。座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治抗菌藥物在孕婦中的危險性分類(根據(jù)美國FDA分類)藥物分類藥物分類藥物分類氨基糖苷類D利奈唑胺C磺胺藥/TMPC內(nèi)酰胺類B大環(huán)內(nèi)酯類B四環(huán)素類D氯霉素C克拉霉素C萬古霉素C喹諾酮類C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類C座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科1、肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用(1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時清除減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。 處理：慎用或

16、減量。大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物)、林可、克林(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退時清除減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反應(yīng)。 處理：避免應(yīng)用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四、磺、酮康唑等不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科(3)經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時血濃度增 高，如同時有腎功能減退，血濃度增高更明顯。 處理：嚴(yán)重肝病時減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等) (4)主要經(jīng)腎排泄 處理：不需調(diào)整劑量 氨基糖苷類、

17、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、莫西沙星、萬古、多黏座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科2、腎功能減退時劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動力學(xué)特點藥物經(jīng)血透或腹透清除的程度座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科腎功能減退時抗菌藥物的選用1. 用正常劑量或劑量略減 大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西環(huán)素、青霉素類和頭孢菌素類的部分品種。氯霉素和兩性霉素B則宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊決定用藥，并減量應(yīng)用。2. 劑量須適當(dāng)調(diào)整者 青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品種（特別一代頭孢）、左氧氟。3. 劑量必需按腎

18、功能減退程度而調(diào)整，有條件時不宜應(yīng)用氨基糖苷類、多黏(少用)、四(多西環(huán)素除外)、呋喃類、萘啶酸、伊曲康唑注射液、氟胞嘧啶座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科也可自血肌酐值按下式計算內(nèi)生肌酐清除率(140年齡)標(biāo)準(zhǔn)體重(kg) -=內(nèi)生肌酐清除率(男,ml/min) 血肌酐值(mg/dl) 72內(nèi)生肌酐清除率(男) 0.85內(nèi)生肌酐清除率根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整查表座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科抗生素相關(guān)性腹瀉（腸炎）表現(xiàn)腹瀉在抗菌藥物治療中或治療結(jié)束后110天出現(xiàn)廣譜青霉素或頭孢菌素類易于引發(fā)便常規(guī)檢查可以正常便查腸道菌群有良好提示

19、多由艱難梭菌、真菌所致治療口服金雙岐、整腸生等調(diào)整腸道菌群藥物口服甲硝唑、替硝唑等抗厭氧菌藥物口服萬古霉素口服抗真菌藥物（如氟康唑）座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科醫(yī)院獲得性肺炎定義 患者住院48小時或以上出現(xiàn)肺的浸潤，符合肺炎的表現(xiàn),并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。發(fā)熱、白細(xì)胞增高，伴有或不伴有核左移并不是診斷所必需臨床診斷各項指標(biāo)均無特異性依臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷HAP的符合率約2/3左右Cunha BA. Med Clin Nort Am, 2001座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治HAPHospital acquired pneumoniacont

20、aminationaspiration inhalation座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治病例女，手術(shù)室護士，5月6日始高熱，咳嗽座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治病例女，兒科護士，5月9日始高熱，咳嗽座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治病例男，放射線技師，5月11日起發(fā)熱，咳嗽座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治？-診斷問題 CAP，HAP，HCAP？ 非典型肺炎？ SARS, 禽流感，H1N1 ？HCAP座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治WHAT？選什么抗菌藥物 喹諾酮類？ -內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯？ 重拳出擊？呼吸喹諾酮！座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治WHY？HAP抗菌藥物的選擇 病原學(xué)的理由 迅速改善癥狀優(yōu)劣的理由 遵循指

21、南的理由座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治HAP Early phraseHAP Middle PhraseHAP Late Phrase1 3 5 10 15 20肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌 MSSA or MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯, 大腸桿菌銅綠假單孢菌不動桿菌嗜麥芽窄食假單孢菌HAP days座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治懷疑HAP、VAP或HCAP晚發(fā)(5 days)HAP或 MDR病原體的危險因素否是窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物針對MDR病原體HAP初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療的流程圖ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防

22、治早發(fā)HAP流行病學(xué)及藥物選擇可能的致病菌IDSA/ATS 亞洲HAP共識肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌頭孢曲松 或莫西沙星,左氧氟沙星 或氨芐西林/舒巴坦 或厄他培南頭孢曲松，頭孢噻肟 或莫西沙星，左氧氟沙星 或阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦 或厄他培南 或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類 或單酰胺菌素+克林霉素(對-內(nèi)酰胺酶過敏患者)亞洲HAP與IDSA/ATS治療早發(fā)HAP推薦意見比較ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et a

23、l . Am J Infect Control 2008;36:S83-92座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治晚發(fā)HAP流行病學(xué)及藥物選擇可能的致病菌IDSA/ATS亞洲HAP共識肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌MRSA多重耐藥菌株 銅綠假單胞菌 產(chǎn)(ESBL+)肺炎克雷伯菌 不動桿菌嗜肺軍團菌頭孢吡肟，頭孢他啶 或亞胺培南，美羅培南 或哌拉西林/三唑巴坦 環(huán)丙沙星,左氧氟沙星 或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類 或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素 + 萬古霉素,利奈唑胺頭孢吡肟，頭孢他啶 或亞胺培南，美羅培南 或哌拉西林/三唑巴

24、坦 環(huán)丙沙星，左氧氟沙星 或阿米卡星,慶大霉素,妥布霉素 頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮類或或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦 或氟喹諾酮類+氨基糖苷類 +萬古霉素,利奈唑胺 +阿奇霉素或氟喹諾酮類亞洲HAP與IDSA/ATS治療晚發(fā)HAP推薦意見比較ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治病例治療前治療后支原體抗體倍增高座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治病例治療前治療后支原體抗體32倍增高座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治病例治

25、療前治療后支原體抗體倍增高座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治女，72歲，以“咳嗽咳痰5個月，再發(fā)伴心悸1周”為主訴入院現(xiàn)病史：患者5月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，無發(fā)熱，無咯血，無胸痛，無胸悶氣短，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，入院前1周加重來診，行肺CT見雙肺多發(fā)炎癥，門診以“肺炎” 收入院。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科病 史座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治既往史：30年前患風(fēng)心??；高血壓病史6年，入院前4月于北京阜外醫(yī)院行二尖瓣膜置換術(shù)，心臟搭橋術(shù)。診療經(jīng)過：先后應(yīng)用頭孢曲松鈉、阿奇霉素和拜復(fù)樂等藥物治療，治療過程中出現(xiàn)右額葉腦出血，昏迷，腦外科行血腫清除術(shù)，術(shù)后入ICU，脫機后轉(zhuǎn)回腦

26、外科，發(fā)現(xiàn)患者雙肺痰鳴音增多，血氧飽和度低，發(fā)熱，快速房顫，為進一步診治轉(zhuǎn)入我科。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治診斷：肺炎 低氧血癥 高血壓病3級（極高危） 右側(cè)額葉腦出血術(shù)后 心律失常 心房纖顫 二尖瓣換瓣術(shù)后 冠脈搭橋術(shù)后中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治 時間 白細(xì)胞 中性粒細(xì)胞% 血小板5月05日 9.8 75.8 289 第一 呼吸 5月13日 6.5 69.2 2615月23日 6.4 69.6 2615月30日 11.1 80.4 220 腦出血(ICU)5月31日 12.4 82.7 235 特治星 6月01日 1

27、0.2 81.7 243 美平（腦外） 6月02日 10.9 84.1 248 6月05日 20.4 91.9 215 斯沃（第二呼吸)6月06日 16.5 90.6 2186月08日 8.2 82.4 188 6月10日 8.2 82.2 2166月11日 6.7 82.8 2056月16日 9.8 84.7 2846月22日 6.3 69.7 198中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治斯沃0.6q12hivgtt美平2.0q8hivgtt中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)

28、科經(jīng)驗性換藥未獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果觀察72小時療效考慮非典型致病微生物感染考慮ESBL、MRSA、VRE考慮厭氧菌獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果治療無效：參考藥敏試驗結(jié)果用藥治療有效：維持原治療不變（無論所用藥物藥敏試驗是否敏感）座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科細(xì)菌耐藥的主要機制滅活酶產(chǎn)生孔蛋白改變，細(xì)胞壁/膜 通透性改變抗生素靶位點改變座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類-內(nèi)酰胺酶除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制產(chǎn)ESBLs細(xì)菌是院內(nèi)感染的主

29、要致病菌之一超廣譜-內(nèi)酰胺酶extended-spectrum -lactamases, ESBLs座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科ESBLs編碼基因在質(zhì)粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺炎克雷伯菌和大腸桿菌產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌科細(xì)菌如枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬和腸桿菌屬細(xì)菌產(chǎn)生產(chǎn)ESBLs細(xì)菌往往多重耐藥。其質(zhì)粒上不僅帶有ESBLs編碼基因，也常帶有氨基糖苷類、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科對產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的治療對策1.應(yīng)用具有內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素2.亞安

30、培南、美羅培南為最佳選擇。3.第四代頭孢菌素（根據(jù)藥物敏感試驗)4.CMZ、頭孢西?？梢允褂?藥敏實驗敏感)5 AMK可以試用(藥敏實驗敏感)6.試用環(huán)丙沙星(藥敏實驗敏感)座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科接種效應(yīng)（Inoculum effect）多種因素會影響藥物敏感性測試的結(jié)果接種細(xì)菌量的多少實驗室中檢測MIC時常用濃度為105 CFU/ml的接種量臨床中菌血癥患者體內(nèi)的病菌濃度一般為103104 CFU/ml 組織感染的病菌濃度為105107 CFU/ml 腦膜炎的病菌濃度為107108 CFU/ml。接種細(xì)菌數(shù)量多時，細(xì)菌受到藥物抑制的速度和程度降低。因此，接種量大時出現(xiàn)耐藥的可能性也較大當(dāng)接種細(xì)菌數(shù)量增多時，抗菌藥物的MIC會有改變抗菌藥物對某一細(xì)菌的MIC隨細(xì)菌的接種數(shù)量增加而明顯升高的現(xiàn)象稱為接種效應(yīng) 座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科接種效應(yīng)啟示嚴(yán)重感染時體內(nèi)的菌量較多，接種物效應(yīng)明顯的抗生素臨床療效可能受到影響，所以三、四代頭孢對產(chǎn)ESBL細(xì)菌即使體外敏感，體內(nèi)療效可能不太可靠；而哌