運動系統(tǒng)慢性損傷分類和治療

1、運動系統(tǒng)慢性損傷分類和治療運動系統(tǒng)范圍頭顱以外的骨關(guān)節(jié)以及相關(guān)的肌肉、肌腱，血管神經(jīng)等軟組織第一節(jié) 概論1.慢性損傷 常見病 遠(yuǎn)較急性損傷多見2.骨、關(guān)節(jié) 肌、肌腱、韌帶 慢性 筋膜、滑囊 臨床癥狀 血管、神經(jīng) 損害3.發(fā)病過程 長期 姿勢 局部產(chǎn)生 代償人體 反復(fù) 職業(yè)動作 應(yīng)力 組織 持續(xù) 肥大 輕微損傷 累積 慢性損傷 增生 4.病因 1)慢性病 降低應(yīng)力適應(yīng)能力 退行性變2)局部畸形 應(yīng)力明顯增加3)注意力不集中 技術(shù)不熟練 應(yīng)力集中 姿勢不準(zhǔn)確 疲勞好發(fā)人群手工業(yè)工人，運動員，雜技演員，伏案工作者以及家庭婦女等人慢性損傷應(yīng)強調(diào)預(yù)防為主，防治結(jié)合。否則容易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致治療困難。病理實質(zhì)

2、慢性損傷性炎癥分類1.軟組織慢性損傷 包括肌、肌腱、腱鞘、韌帶和滑囊的慢性損傷。2.骨的慢性損傷 主要指在骨結(jié)構(gòu)較纖細(xì)及易產(chǎn)生應(yīng)力集中部位的疲勞骨折。3.軟骨的慢性損傷 包括關(guān)節(jié)軟骨和骨骺軟骨的慢性損傷。4.周圍神經(jīng)卡壓傷 神經(jīng)本屬軟組織結(jié)構(gòu)，因其功能特殊，損害后表現(xiàn)及后果與其他軟組織損傷不同，故單列為一類。 臨床特點1) 軀干或肢體某部位長期疼痛、無外傷史.2）特定部位 ：壓痛點、 特殊體征、包塊3）局部炎癥不明顯.4）近期有與疼痛部位相關(guān)的過度活動史.5）部分病人有可能產(chǎn)生慢性損傷的職業(yè)、工種史。 治療原則:1)應(yīng)力分散 限制致?lián)p傷動作 糾正不良姿勢 增強肌力 不負(fù)重活動(關(guān)節(jié)) 定時改變

3、姿勢2)理療、按摩 改善局部血循環(huán) 改善癥狀 減少粘連3）局部封閉 腎上腺皮質(zhì)類固醇 醋酸強地松龍 甲基強地松龍 作用 抑制損傷炎癥 減少粘連 并發(fā)癥： 繼發(fā)感染 肢端壞死 繼發(fā)神經(jīng)炎 肌腱自發(fā)斷裂 氣胸 一過性下肢癱瘓注意事項 1）明確診斷：排除感染、腫瘤 2）部位準(zhǔn)確無誤 3）嚴(yán)格無菌技術(shù) 4）按規(guī)定劑量及方法進(jìn)行 類固醇2%利多卡因0.5-4ml,7-10d一次,3-4次為一療程，間隔2周后可重復(fù)應(yīng)用。 5)注射后短期內(nèi)局部出現(xiàn)腫脹甚或紅熱者，應(yīng)停止再次局部注射皮質(zhì)激素，并給予相應(yīng)處理。4.非甾體類抗炎藥 注意事項 1）短期使用 2）交替使用 3）腸溶型或控釋劑 4）不能兩種或以上同時使

4、用 5）輔以解痙藥和鎮(zhèn)靜劑 cox-2抑制劑 魯南貝特 扶他林 外用5.手術(shù)治療 非手術(shù)治療無效 狹窄性腱鞘炎 神經(jīng)卡壓綜合征 腱鞘囊腫 預(yù)防多數(shù)慢性損傷均有可能預(yù)防其發(fā)生。對運動員、戲劇、雜技演員進(jìn)行科學(xué)訓(xùn)練；流水線工作人員定時作工間操；長期固定姿勢工作者，定時改變姿勢等均有助于分散應(yīng)力、改善血循環(huán)，以減少局部累積性損傷。當(dāng)慢性損傷癥狀首次發(fā)生后，在積極治療的同時，應(yīng)提醒病人重視損傷局部的短期制動，以鞏固療效、減少復(fù)發(fā)。 第二節(jié)慢性軟組織損傷一腰肌勞損腰肌勞損為腰部肌肉及其附著點筋膜或骨膜的慢性損傷性炎癥病因及病理腰部位置最低，受力最大也最集中脊柱的穩(wěn)定在于脊柱本身，肌肉只起輔助作用肌肉過度

5、負(fù)荷可肥大、增生，肌肉痙攣血管受壓，供氧不足，廢物積累損傷性炎癥病因及病理一組肌肉勞損對應(yīng)肌肉變化補償對應(yīng)補償調(diào)節(jié) 不能維持正常功能上、下或?qū)?cè)肌肉再補償系列補償調(diào)節(jié)臨床上表現(xiàn)為一個部位的疼痛，可隨時間而向上下或?qū)?cè)發(fā)展對應(yīng)補償調(diào)節(jié)：如一組肌肉發(fā)生這種慢性勞損，必將使對應(yīng)肌產(chǎn)生相適應(yīng)的變化，以補償原發(fā)部位病變后的功能障礙。系列補償調(diào)節(jié)：如原發(fā)病變部位的肌肉經(jīng)對應(yīng)補償調(diào)節(jié)仍不能維持正常功能，則可使上、下或?qū)?cè)肌進(jìn)行再補償，稱為系列補償調(diào)節(jié)。上述變化，在臨床上表現(xiàn)為一個部位腰痛可隨時間而向上、下或?qū)?cè)發(fā)展。臨床表現(xiàn)無明顯誘因的局部疼痛：酸脹痛，休息緩解，勞累后加重固定壓痛點：肌肉起止點或神經(jīng)肌肉結(jié)

6、合點，壓迫后疼痛減輕有單側(cè)或雙側(cè)骶棘肌痙攣可能有脊柱后突、側(cè)突或長期坐位、彎腰工作史治療自我保健療法：適當(dāng)休息、定時改變姿勢，少彎腰。適當(dāng)帶腰圍局部理療、按摩痛點封閉治療疼痛明顯時可服用非甾體類抗炎劑和或肌松劑二棘上、棘間韌帶損傷棘上韌帶從枕骨隆突到第腰椎棘突，胸段纖細(xì)，易損傷棘間韌帶是連接兩個棘突之間的腱性組織，兩者的作用是防止脊柱過度前屈腰骶部無棘上韌帶病因及病理長期彎腰工作；脊柱損傷不穩(wěn)定是兩大主要病因韌帶產(chǎn)生小的撕裂、出血及滲出，產(chǎn)生損傷性炎癥，刺激棘上韌帶的神經(jīng)，產(chǎn)生腰痛。時間較長者可以退化、壞死而鈣化暴力產(chǎn)生的韌帶損傷，固定不良，生成較多的瘢痕而產(chǎn)生疼痛臨床表現(xiàn)腰痛長期不愈，彎腰加

7、重?fù)p傷處棘突或肌間有壓痛有時可捫及棘上韌帶在棘突上滑動棘間韌帶可作超或證實治療避免彎腰動作，增加修復(fù)條件局部封閉可緩解癥狀理療有一定效果，激光有效可試行手術(shù)治療，效果不肯定三狹窄性腱鞘炎1.腱鞘和骨形成彈性很小的骨-纖維隧道2.環(huán)狀韌帶:掌指關(guān)節(jié)處最厚3. 長期過度用力磨損， 肌腱和腱鞘發(fā)生損傷性炎癥水腫 4.四肢肌腱凡經(jīng)過“骨纖維隧道”處均可發(fā)生腱鞘炎手與腕部狹窄性腱鞘炎是最常見的腱鞘炎好發(fā) 中老年婦女 輕工業(yè)工人 管弦樂演奏家彈響指: 屈肌腱炎彈響拇: 拇長屈肌腱橈骨莖突狹窄性腱鞘炎: 拇長展肌腱 拇短伸肌腱病因1)手指長期快速活動 慢性勞損 2)手指長期用力活動 3)疾病: 先天肌腱異常

8、 產(chǎn)后 類風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 病后虛弱無力 病理肌腱和腱鞘 水腫、增生、粘連、變性“骨纖維隧道”狹窄壓迫水腫的肌腱呈葫蘆狀，阻礙肌腱的活動 臨 床 表 現(xiàn)一、彈響指和彈響拇1.起病緩慢2.初時: 晨 僵 活動后消失 疼痛 3.延長: 彈響伴疼痛 嚴(yán)重指屈曲 不敢活動4.頻度: 中、環(huán)多、示 、拇次之 臨床表現(xiàn)5.自述疼痛在近節(jié)指間關(guān)節(jié).6.查體可在遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處發(fā)現(xiàn)痛性結(jié)節(jié).7.屈伸關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)上下移動，并有彈撥、彈響.8.小兒狹窄性腱鞘炎為雙手多發(fā)性臨床表現(xiàn)二、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 1.橈側(cè)疼,漸重,無力 2.局限性壓疼,痛性結(jié)節(jié) Test (+)（握拳尺偏試驗）治 療1.制動,封閉:防止打入皮下和血

9、管內(nèi)2.狹窄的腱鞘切除術(shù):3.小兒通常非手術(shù)治療無效四腱鞘囊腫病因：可能為滑膜腔內(nèi)滑液增多，形成囊性疝出；結(jié)締組織粘液退形性變臨床表現(xiàn)：女性和青少年多見，腕背、腕掌橈側(cè)和足背發(fā)病率最高包塊緩慢長大：質(zhì)地、大小、表面、邊界、活動度、基底等治療：可非手術(shù)（壓破、抽吸封閉）及手術(shù)切除五肱骨外上髁炎伸肌總腱起點處的慢性損傷性炎癥：網(wǎng)球肘病因及病理，在前臂過度旋前或旋后位，被動牽拉和主動收縮伸肌，在伸肌總腱起點處產(chǎn)生較大張力，基本病理變化是慢性損傷性炎癥病變范圍: 1)肱骨外上髁尖部 筋膜炎 骨膜炎 2)肱骨外髁與橈骨頭之間隔 肌筋膜炎 滑膜炎 3)細(xì)小血管神經(jīng)束：穿過肌腱和筋膜時被卡壓，炎癥細(xì)胞浸潤及

10、瘢痕組織形成，臨床表現(xiàn):1.職業(yè)、工種、漸出現(xiàn)肘外側(cè)痛2癥狀: 握拳 加重 不能持物 伸腕3.嚴(yán)重者 扭毛巾困難 細(xì)小的生活動作 掃地 梳頭4.檢查: 1)三點壓痛：局限性，敏銳 2)無炎癥,肘關(guān)節(jié)活動可. 3)Mills征(+)（伸肌牽拉試驗）治療:1.限制腕活動:治、防基本原則。2封閉：強的松1ml+2%利多卡因1-2ml3.運動員適當(dāng)減量，保護(hù)帶4.手術(shù)：絕大多數(shù)非手術(shù)治療有效。伸總腱起點剝離松解術(shù) 卡壓神經(jīng)血管束切除結(jié)扎術(shù)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎(肩周炎)肩周炎、凝肩慢性損傷炎癥 肩周肌肉 肌腱 關(guān)節(jié)囊臨床特點：關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連，活動時疼痛、功能受限病因：1.肩部原因 1)40歲,軟組織退變,承

11、受力下降 2)上肢外傷后固定過久:粘連 萎縮 3)長、過、動，姿勢不良 慢性致傷力，主要致發(fā)因素 4）治療不當(dāng) 急性挫傷 牽拉傷2.肩外因素: 頸椎病 牽涉痛 長久不愈 肌痙攣 心肺膽疾病 缺血 炎性病灶 發(fā)展為粘連性肩關(guān)節(jié)炎病理：病變 盂肱關(guān)節(jié)周圍1）肌和肌腱 兩層 外層：三角 內(nèi)層：崗上、下、肩胛下、小園、聯(lián)合腱。肩袖 相連 聯(lián)合腱 附著 肱骨上端如袖套狀 關(guān)節(jié)囊易損傷。 肱二頭肌腱 骨纖維隧道 炎癥好發(fā)肱二頭肌短頭 喙突 炎癥 肌痙攣 肩外展 后伸2）滑囊： 三角肌下 炎癥 肩峰下 喙突下 影響3.關(guān)節(jié)囊: 松弛 易損傷 活動范圍大慢損主要表現(xiàn): 增生 粗糙 產(chǎn)生疼痛 關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連 功

12、能受限后期 滑膜粘連 疼痛消失 功能不能恢復(fù)臨床表現(xiàn)：1有自限性，女男, 中老年多見2.逐漸出現(xiàn)某一地方疼痛，與動作、姿勢有關(guān)3.隨著病程延長，痛疼范圍擴大，可牽涉到上臂中段。肩部活動受限。4.嚴(yán)重時不能梳頭、洗面和扣腰帶5.夜里翻身可疼醒：6.早期尚能指出痛點,晚其感覺來疼痛自肱骨一動就痛，但絕不投降 臨床表現(xiàn)7.體檢：三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣，肩關(guān)節(jié)周圍有廣泛的壓痛點，主被動各向活動均受限8.年齡大、病程長著，線片可見骨質(zhì)疏松、或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化癥鑒別診斷1.頸椎病 要點:前臂及手的根性疼痛,定位體征. 頭頸部體征多2.肩部腫瘤: 疼痛進(jìn)行性加重 固定不能緩解 X線治療:年可自

13、愈,會遺留程度不等的功能障礙2.早期: 理療 針灸 改善癥狀 推拿、按摩 3.封閉4.芬必得:0.3g Bid松弛痙攣肌肉.5.每日活動肩關(guān)節(jié) 主動6.治療原發(fā)病. 第三節(jié)骨的慢性損傷包括過度牽拉，慢性退變形成的增生、骨贅，血供障礙繼發(fā)骨壞死，以及應(yīng)力集中引起的疲勞骨折等。第四節(jié)軟骨的慢性損傷一髕骨軟骨軟化癥髕骨解剖、運動、髕股關(guān)節(jié)軟骨 慢性損傷 腫脹 侵蝕 龜裂 股骨髁軟骨退變 骨關(guān)節(jié)病 破裂 脫落病因：1.髕骨穩(wěn)定 先天發(fā)育異常 后天 應(yīng)力集中 慢性損傷 脛骨外旋2.長期反復(fù)用力，增加髕股關(guān)節(jié)的磨損3.關(guān)節(jié)滑液成分異常臨床表現(xiàn):1.青年運動員多見: 初髕骨下疼痛 反復(fù)發(fā)作 休息后 消失 晚

14、期 疼痛多無明顯緩解 不能下蹲、上、下樓 困難，無力摔倒2.髕骨邊緣壓痛 1)摩擦感，疼痛 2)髕股關(guān)節(jié)病 滑膜炎 積液 浮髕Test(+) 3)股四肌萎縮線:早:無異常 晚:骨贅，不平滑，關(guān)節(jié)間隙狹窄。 可發(fā)現(xiàn)部分病因（異常髕骨）4.放射性核濃聚 可早期診斷治療：1.制動1-2周,鍛煉股四頭肌2.冷敷，48小時后濕熱敷和理療3.氨基葡萄糖0.2-0.4g Bid 止痛 修復(fù)4.醋酸潑尼松龍注射應(yīng)慎用；關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉5.手術(shù)治療: 非手術(shù)無效 先天畸形目的: 增加穩(wěn)定性 刮除較小的侵蝕病灶 切除髕骨二脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病脛骨結(jié)節(jié)是髕韌帶附著點。歲時與脛骨上端化為一體。此前易受損而產(chǎn)生骨骺炎、甚

15、至缺血、壞死病因：脛骨結(jié)節(jié)骨骺在髕韌帶的牽拉下易產(chǎn)生不同程度的撕裂傷臨床表現(xiàn)，本病好發(fā)于歲的好動男孩，有近期劇烈活動史，檢查可見脛骨結(jié)節(jié)明顯隆起，壓痛較重，質(zhì)硬，伸膝抗阻力疼痛加劇，線片顯示脛骨結(jié)節(jié)增大、致密或破碎，治療：歲后癥狀自行消失，但隆起仍在。歲前可制動、理療，疼痛嚴(yán)重時服用消炎痛等止痛藥三股骨頭骨軟骨病本病為股骨頭骨骺的缺血性壞死，又名為Legg-Calv-Perthes病，扁平髖等。骨骺的骨化中型歲出現(xiàn)，歲閉合，期間均可發(fā)病。病因慢性損傷是重要因素歲僅有一條外骺動脈供應(yīng)骨骺，歲以后圓韌帶血管參與血供大多數(shù)病人早期關(guān)節(jié)囊內(nèi)和股骨頭內(nèi)壓力增高，時因時過，難以定論臨床表現(xiàn)，好發(fā)于歲兒童，

16、男多于女，髖部疼痛，隨疼痛加劇可出現(xiàn)跛行，程度與活動度有明顯關(guān)系，檢查可見：跛行肌萎縮，內(nèi)收肌痙攣。晚期患肢短縮，Thomas征陽性，各向活動受限，線片顯示股骨頭密度增高，骨骺破裂、變扁等，放射性核素掃描：早期即有放射性稀疏，與健側(cè)比小于則為異常治療目的：是保持一個理想解剖學(xué)和生物力學(xué)環(huán)境，預(yù)防血供重建期和愈合期中股骨頭的變形。股骨頭完全包容在髖臼內(nèi)；避免髖臼外上緣對股骨頭的局限性壓力；減輕對股骨頭的壓力；維持髖關(guān)節(jié)良好的活動和范圍非手術(shù)治療：固定、活動手術(shù)治療：滑膜切除；轉(zhuǎn)子下內(nèi)翻、內(nèi)旋截骨；股骨頭鉆孔減壓等第五節(jié)周圍神經(jīng)卡壓綜合征一腕管綜合癥 正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓損傷而表現(xiàn)出的一組癥狀和體

17、征，最常見。應(yīng)用解剖: 1.腕管組成 2.正中N位置 3.受壓機制 支配病因:1.外源性壓迫:腫瘤,疤痕，較少見2.管腔本身變小 腕橫韌帶病變,疤痕 腕部骨折,脫位3.管腔內(nèi)容物增多,體積增大 囊腫，慢性炎癥4.腕管內(nèi)壓力反復(fù)出現(xiàn)急劇變化, 屈腕100倍 伸腕300倍臨床表現(xiàn):1.中年女性多見,男性多有職業(yè)病史 雙側(cè)發(fā)病占30%,絕經(jīng)后占90%2.首先感橈側(cè)三指麻、疼、無力、中指為重 夜間、清晨為重 抖動腕可減輕 疼痛 可向前臂放射 感覺異常出現(xiàn)在腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn) 3.體檢: 感覺過敏或遲鈍 大魚際肌萎縮 拇對掌無力 Tinel征(+) 屈腕Test(Phalen征)(+)70% 局部隆起,壓痛,包塊4.電生理檢查: 魚際肌肌電圖 正中N傳導(dǎo)速度 鑒別診斷: 頸椎病:1.前臂屈肌運動障礙 2.腕橫韌帶近端癥狀 征 Tinel征(-)治療:1.早期:制動中立位,腕管內(nèi)注射2.手術(shù)切除3.腕橫韌帶切開減壓術(shù)4.神經(jīng)外膜切開,束間疤痕切除.二肘管綜合征尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)的一種慢性損傷應(yīng)用解剖經(jīng)肱骨內(nèi)髁和內(nèi)上髁之間的尺神經(jīng)溝到前臂。尺神經(jīng)溝的淺面有尺側(cè)副韌帶、尺側(cè)屈腕肌筋膜