病人與精神分析師讀書筆記分析

1、病人與精神分析師讀書筆記(心茗2013年春節(jié))第1章導言精神分析五階段：第一階段：弗洛伊德與布羅依爾的合作時期。第二階段：從弗洛伊德拒絕神經癥創(chuàng)傷理論開始至20年代早期，在此期間，弗洛伊德發(fā)表了所謂精神分析結構模式的理論。第三階段：1923年，弗洛伊德的精神結構理論發(fā)生了重大改變，他在自我及本我(EgoandtheId，1923b)一文中將“本我自我超我”三重結構歸納進“結構”模式中，或稱為“第二定位模式圖”。第四階段：1936年安娜?弗洛伊德(AnnaFreud)的自我及其防御機制以及1939年哈特曼的自我心理及其適應性問題的問世無疑成為第四階段發(fā)展的重要里程碑。第五階段：客體關系與自體心理

2、學。第2章分析情景*隨著第二階段的發(fā)展，對病人的材料中潛意識涵義的理解已經擴充到自由聯(lián)想上，分析移情，特別是移情阻抗已逐漸在精神分析技術中占重要地位，夢的分析仍是弗洛伊德分析工作中理解精神過程的最基礎部分。在持續(xù)至1923年的第二階段期間，精神分析的基本設置及與其有關的臨床概念也得以發(fā)展。盡管在后期精神分析的理論發(fā)生了重大的改變，但“經典”精神分析的治療情景在此期間基本上保留了下來。*斯通曾對精神分析情景作過精辟而詳細的評述：分析師應盡可能保持一種“節(jié)制”的態(tài)度，即：分析師的治療設置應該盡可能減少病人從其癥狀中獲益。分析的實質是分析師在原則上拒絕對病人百依百順以取悅病人，也拒絕扮演病人強迫他扮

3、演的角色。在某些病例及在治療過程的某個時刻，節(jié)制可詮釋為對病人解釋隱藏在所有資料背后的病人的重復行為方式，并加以修通。*精神分析的治療一般持續(xù)50分鐘，每周45次。精神分析師的主要精力應放在提問以收集資料、給以解釋、面質和重建為主要治療的干預手段上。*精神分析師的目的在于盡可能在精神分析過程中從意識層面理解病人的資料以進行干預。在分析性治療中，分析情景的功能之一為允許或促使在分析設置下的退行。當移情現(xiàn)象發(fā)展時，退行傾向會在分析中清晰呈現(xiàn)，它表現(xiàn)為指向治療師的病人兒童時期的欲望、感情、關系模式、幻想及行為方式的再現(xiàn)。作為正常的分析性退行的結果，在分析過程的某些階段中，常常發(fā)生的情形為，病人變得更

4、多地需要來自分析師的愛、情感和自尊的象征；針對分析師仇恨的感情也可出現(xiàn)。這種情感和態(tài)度的發(fā)展方式成為理解諸如病人與母親的早年關系模式的重要資源，如病人在母親那兒體驗到的剝奪或疏離、愛或嬌寵。這些信息可以構成理解病人目前困難的實質性材料。分析師提供恰當?shù)沫h(huán)境極其重要。精神分析治療不是簡單地提供潛意識向意識轉變的過程，也不是簡單地增加病人自我的強度和自主性的過程。至關重要的是，在分析師所提供的設置中，分析過程可以發(fā)生，自體分裂的各個方面的連接被重新建立，這些方面原本是相互對立的。賴克羅夫特（1985）指出，分析師提供這樣的設置的能力不僅僅取決于給與“正確”解釋的技術，也取決于分析師保持對病人的長久

5、興趣和維持與病人的關系的能力。第3章治療聯(lián)盟治療聯(lián)盟（工作聯(lián)盟、處置聯(lián)盟）：病人與分析師之間為保證治療工作的成功而需要存在的聯(lián)盟。蔡策爾：眾所周知，除了移情性神經癥外，成功的精神分析需要一種持續(xù)、穩(wěn)定關系作為核心，在移情性神經癥中，當喚起的沖突將異常的欲望和幻想帶入接近于意識的層面時，病人能夠對分析任務保持正性為主的態(tài)度。格林森和韋克斯勒：病人與分析師之間非神經癥性的、合理的、理性的和諧關系，這一關系使病人能夠在分析情景有目的地工作。治療聯(lián)盟可被認為是：“基于病人對合作的意識與潛意識的愿望，以及其接受治療師的幫助以克服其內在困難的準備狀態(tài)。明顯的對治療師的尊重甚至喜愛，以及初始參與的愿望，并不

6、一定表明病人做好了繼續(xù)治療的準備。治療可以滿足病人隱藏的欲望（如依賴、關注和愛，甚至受虐）。其結果是病人堅持多年的分析治療而毫無終止的傾向，癥狀也沒有明顯的改善。分析師越是能夠以蘊含豐富情感的方式，表達出對埋藏在病人潛意識中防御性成分的容忍性，他就越能夠顯示病人防御行為的尊重，治療聯(lián)盟就越牢固。作為結果，病人可能會將治療師的容忍態(tài)度內化，他對過去自己所不能接受的想法也變得具有更大的寬容度了。負性治療聯(lián)盟：接受分析或治療的潛意識欲望是為了使分析師遭失敗從而維持對愛著的、愛過的和無所不能的母親的理想化形象。這種對部分自身和客體的負性投注的以外化和轉移的方式持續(xù)地投射到分析師身上。第4章移情*移情作

7、為一種病人所不能覺察到的過程，被認為是由對原來客體記憶上的力比多向分析師身上的轉移，后者成了病人性欲望的新的客體。*精神分析師要“接受”扮演病人的良知（超我）的角色，并視之為治療過程的重要部分。*斯特雷奇指出，如果病人將分析師內投射為其最初內部投射的形象，則分析師就不再是病人真實生活中所遇到的某個人了，而是一個“幻想的客體”。格林森：移情是對代表著現(xiàn)時的個人情感、驅力、態(tài)度和幻想的體驗，這種體驗對該人不恰當?shù)?，是一種對來自早期童年特殊人物反應的替代。決定一種反應為移情必須具備兩個特點：它必須是來自過去的重復，必須是對現(xiàn)時的不合適。這定義顯然已經超出了弗洛伊德原來的主張。比如，它可能包括了已經成

8、為病人性格一部分的對他人反應的習慣方式（如對權威畏懼的傾向），而這可能會被認為是不合時宜的。這種“性格移情”的現(xiàn)象與精神分析工作過程中產生的，在治療開始階段尚不清楚的對分析師的感情和幻想性移情不同，后者是在治療情景下應運而生的。庫柏：歷史的觀念為“移情是一種早年關系的重演，對移情解釋的嘗試是獲得對早期嬰兒關系以錯位或受損的方式，作用于分析師身上的內省，從另一方面來看，這也是一種病人生活關系的模式。與之相反，現(xiàn)代的觀念視移情為“新的體驗勝于將之視為舊的經驗的重演，對移情解釋得目的在于將所有這種包含了過去內容的新的體驗在意識中呈現(xiàn)?！币魄樵诳巳R因學派的一般觀點為：“在分析情景下對內在世界的力量和關

9、系的表達。內在世界本身作為發(fā)育中不斷發(fā)展過程的結果，即為在潛意識性幻想、防御與和過去、現(xiàn)在現(xiàn)實生活的經歷之間持續(xù)交互作用的結果?！迸c克萊因學派的立場相對，許多分析家包括我們認為不是所有病人帶到分析中的東西都是移情。將病人的所有資料都想象成移情是錯誤的概念，并且過于簡單。分析師在移情關系中并非為一種被動的對象，應該被強調的是分析師的個性對病人移情的性質起著主要的決定作用?？评斔鳎撼扇说陌l(fā)展是個演變著的動力過程。成人發(fā)展與持續(xù)的已經存在的精神結構和其相應的發(fā)展有關。成人期的發(fā)展過程受到成人的過去和兒童的過去的影響。在這樣的概念框架下，成人的過去可能成為移情的重要來源。兒童時期的基本發(fā)展問題持續(xù)成

10、為成人生活的中心觀點，但已經改變了形式。第5章移情的其他變異病人試圖將分析師變成父母，這些感情和愿望根本就不是移情。色情化移情是阻抗的一種形式，特點是要求從分析師那里獲得愛和性的滿足，而病人自己并不覺得這些要求是不合時宜的或者不恰當?shù)模此麄冇X得“自我是和諧的”）分析師應該允許跟某些病人的被損害了的嬰兒性行為和相關的強烈、原始的感情的發(fā)展，只有這樣才可能重新體驗，并因此能夠消解早期母愛的失敗。*科胡特自我心理學分析技術的核心部分是分析師的共情。這被視為理解病人的內心狀態(tài)的一條重要途徑。第6章反移情*弗洛伊德認為分析師應該盡可能少地向病人展示他的個人生活，并警告說，治療師不得與病人討論自己的經驗

11、和缺點；“在病人面前，醫(yī)生應該是不透明的，像一面鏡子，除了向病人顯示病人自己，不顯示任何別的東西。”他還警告分析師，要抵御“向外展示自己某些人格特質的誘惑”對弗洛伊德來說，分析師對病人的情感，或由病人引起的沖突，并不是構成反移情的因素。沖突本身并不是反移情，但卻可以使反移情出現(xiàn)。病人可以代表分析師既往經歷中的一個人物形象，反移情的產生是因為分析師不能恰當?shù)靥幚碛|及分析師內在問題的病人的交流方式和行為。假如分析師受到自己潛意識中同性戀情感的威脅，他就不能從病人的材料中察覺出任何同性戀的暗示；或者，他干脆就會不恰當?shù)貞嵟?，會下意識地引導病人轉向另一個話題，等等。反移情的“反”字意味著與病人的移情平

12、行的一種反應（就像副本、配對物），也意味著對反應的反應（就像抵消、中和）。*在精神分析文獻對反移情的論述中，反移情被視為能夠幫助分析師理解病人的資料后面所隱藏意義，這一重要現(xiàn)象被視為一重大發(fā)現(xiàn)。最基本的看法是，分析師具備理解和評判發(fā)生在病人內心過程的能力，這些能力不會立即上升到意識層面，在分析師動用自己的情感和聯(lián)想傾聽的時候，就會發(fā)現(xiàn)它們。這一觀點曾被弗洛伊德含蓄地描述過，他提到了分析師中立的、或“靜止懸浮”式關注的意義。海曼認為，反移情包括了分析師針對病人的一切情感。分析時必須有能力“維系內心被激起的情感，不要（像病人所做的那樣）釋放它們，以便使它們服從于分析的使命，使分析師成為病人的一面鏡

13、子”。他的基本假設是“分析師的潛意識能夠理解病人的潛意識，當分析師以反移情的方式注意到自己對病人的情感反應時，這種深層的和諧就浮到了表面”。他主張，分析師必須應用他對病人的情感反應他的反移情作為理解病人的鑰匙。在拉克爾的一系列論文中，分析師的反移情被認為是對病人投射性認同的回應。拉克爾區(qū)分了由病人之投射所導致的分析師的一致性和互補性認同。簡單地說，“一致性認同的反移情產生于分析師認同于病人對自體表象的自我幻想的時刻，互補性認同的反移情產生于分析師認同于病人移情性幻想中的客體表象時”。談及分析師也有情結、盲點、局限時，僅是指分析師也是人。當他不再是一個普通人的時候，他也就不再是一個好的分析師。桑

14、德勒：病人會試圖將呈現(xiàn)在他潛意識中占優(yōu)勢的、幻想的自體客體互動變?yōu)楝F(xiàn)實，或帶到現(xiàn)實之中。這一主體角色和客體角色都卷入（角色關系）的互動，傾向于在移情中通過迅速的潛意識信號（包括非言語信號）控制分析師而得以實現(xiàn)。這些來自病人的、可以挑起或誘發(fā)分析師的特殊反應的壓力，可能導致分析師的反移情的出現(xiàn)，甚至導致分析師的反移情性的行為（“角色反應”的反射）。這樣的行為可以被視為病人作為總想向分析師施加壓力的角色，與分析師個人意愿之間的妥協(xié)。分析師對這種角色反應的關注，可以成為發(fā)現(xiàn)病人主要移情沖突及相關移情幻想的重要線索。分析師也將病人作為自體客體對待，并依賴病人來確認。如果病人不作出與此相符的反應，分析師

15、就會感到他沒有成為一個真實的和可以理解的自體客體。分析師若在鏡像移情中操作不當，病人就可能會表現(xiàn)出對分析師的憤怒或者離開分析師。第7章阻抗阻抗不再被認為是對不能接受的精神內容的完全壓制，而應被認為是對潛意識沖動和記憶的扭曲負責，扭曲的目的在于使它們在病人的自由聯(lián)想中，以偽裝的形式顯現(xiàn)出來。從這個意義上來說，阻抗的運作方式與做夢時的“稽查”方式完全一樣，也就是說，防止不能接受的思想、情感或愿望變成意識。阻抗不是在精神分析時偶爾出現(xiàn)，而是在做這種治療中一直存在。病人“必須永遠不能忽略的事實是，我們做的這種治療是有持續(xù)不斷的阻抗伴隨的”。潛抑阻抗：個體防御沖動、記憶、情感的需要得臨床表現(xiàn)。移情阻抗：

16、在同分析師的關系中，以直接的或經過修飾的形式出現(xiàn)的對嬰兒期沖動的對抗。繼發(fā)獲益：病人潛意識地不愿放棄從疾病中獲得繼發(fā)好處。本我阻抗：放棄后天獲得的“習慣”和運作方式“拋棄”阻抗。超我阻抗：來自病人的內疚感或者他對懲罰的需要。弗洛伊德把超我阻抗看作是分析師最難以辨認和最難處置的一種阻抗。病人的防御是其心理結構的一個組成部分，而阻抗代表病人的企圖，這種企圖旨在保護自己免于因分析過程所帶來的心理失衡而產生的威脅。病人在潛意識中把醫(yī)生當做保護神和衣食父母重復體驗，這時對治愈的阻抗就是害怕失去這種關系的反應。當治療被認為要結束時這類病人的病情可能變得更嚴重，但這和負性治療反應是不同的。因為分析工作是病人

17、自尊的一種威脅，所以發(fā)生了阻抗。這種情況在害羞是防御活動的重要動機的病人中尤其重要。*使病人意識到自己的阻抗，并且努力使他們認識到這是一個必須明白和克服的障礙，是精神分析治療過程中的一個重要組成部分。第8章負性治療反應在精神分析工作中，有些病人表現(xiàn)出一些非常奇特的行為方式。當治療師對病人說病情有希望好轉或對治療的進程表示滿意時，他們顯得不滿，并且病情毫無例外地變得更糟。對于這些病人，他們的病情出現(xiàn)了一定的好轉，癥狀出現(xiàn)了暫時的緩解，但隨著時間的推移病情變得惡化，在治療過程中他們變得更加糟而不是變得更好。病人的癥狀反應了一種對懲罰或受難的需要，即他企圖平息異?？量痰?、受譴責的良心。這些康復或康復

18、的許諾，對此類病人代表了一種特定的威脅。一般認為，病人癥狀的緩解，反映了這些病人潛意識里不被內心允許的童年愿望的實現(xiàn)。根據(jù)心理機制的作用，弗洛伊德把負性治療反應作為一種臨床現(xiàn)象的解釋。也就是說，采取使自己感覺更壞而不是更好地反應，目的是減少因為病情好轉而引起的羞恥感?；裟蚊鞔_指出，負性治療反應不是籠統(tǒng)地指任何病人情況的惡化。她說只有那些治療師有理由期望病人好轉的病例才被包括在內。負性治療反應是一段明確的連鎖反應，首先是癥狀的緩解，隨后病人從進展中退縮回來，泄氣，懷疑（他自己或分析師），絕望，希望中斷治療，并且說“我年紀太大了，已無法改變”。負性治療反應是由于一種特殊的受虐型人格結構而在個體中形

19、成的。利門塔尼：擔心再次體驗早期經歷的創(chuàng)傷導致的內心痛苦，這可能是對放棄同早期兒童時代的重要人物之間關系的想法感到內疚在負性治療反應中起了作用。在負性治療反應中有三個階段。首先病人癥狀改善，接著分析師表達滿意的情緒，最后是病人情況的惡化。第9章見諸行動見諸行動是在精神分析過程中被察覺到的、合理的、可分析的阻抗的一種放大的形式，用以協(xié)調過失行為和其他各種病理的、沖動的行為，這是該概念在意義上擴張的轉折點。見諸行動是一種記憶的方式，它會在分析中顯現(xiàn)。移情可以被認為是“一種重復”，而且但病人的重復將醫(yī)生卷入之時（如病人愛上分析師），移情和見諸行動可以是一回事。阻抗越大，替代記憶的見諸行動就會強烈（重

20、復），在分析的過程中，假如移情變得敵對和失控，為了壓制移情，記憶會立即變?yōu)橐娭T行動。分析之外的見諸行動對治療和病人有著潛在的威脅，這類見諸行動經常是難以預防的，當然也不一定總是需要干預。為了防止病人因將其內心沖動見諸行動而受到傷害，治療師應該讓病人承諾，在治療期間不作出可能會對病人的生活造成影響的重要決定。但是由于分析的時間比過去長，所以要求病人不做出重大決定（如結婚）的限制現(xiàn)在得到了修改或者放棄。見諸行動作為一種臨床現(xiàn)象經歷了曾經發(fā)生在移情和反移情上類似的變化，這兩者最初被認為是治療的障礙，后來被認為是有價值的信息資源。而且，見諸行動不再完全地被認為是阻抗的一種形式，尤其不是對移情的反抗。在

21、任何一種治療場景中發(fā)生的被醫(yī)生觀察到的見諸行動的傾向都是有意義的，它們不僅可以用于對病人的處理，而且還可以從中獲得病人的病態(tài)心理特征的線索。第10章解釋及其他干預精神分析是這樣一門技術，通過中立分析師對它的應用，導致了退行性移情性神經癥的發(fā)展，最后單用解釋的技術徹底解決這一神經癥。他們只應該是寧靜的觀察者、傾聽者、偶爾是評論者。在雙人組成的工作過程中他們的參與程度以被動為主偶爾的主動參與最好被稱為干預。分析師不應隨便解釋病人的夢和自由聯(lián)想，他應該把解釋放在阻抗出現(xiàn)之后。當你發(fā)現(xiàn)了正確的解釋時，另一項任務就擺在了你的面前，你必須等待，直至預計到你的解釋可以通過成功的方式傳遞給病人你最可能犯的糟糕

22、的錯誤是當你一發(fā)現(xiàn)解釋就把它們丟在病人的面前。在精神分析技術領域，越來越多地被強調的是，在特定的時間里，什么樣形式的解釋容易被病人所接受？什么樣的解釋能夠在給出時特別有效？分析師向病人傳達什么？什么時候傳達？以什么方式？另外，也需強調非語言性因素對于獲得有效解釋的作用。解釋：意思是“使?jié)撘庾R的意義、來源、歷史、模式或發(fā)生精神事件的原因變?yōu)橐庾R”。解釋的核心元素：“分析師邀請病人來談一談自己，他只傾聽，自始至終，病人談的都是他自己。分析師也談，但他既不是對自己談，也不是談他自己，而是對病人談病人自己?！本穹治鱿褚恢Э脊抨牐钊氲讲∪说倪^去，它的目的是重新發(fā)現(xiàn)被壓抑的記憶，以獲得對病人人格和病理

23、的潛意識心理源頭的領悟，這一觀點在近年來受到了越來越多的挑戰(zhàn)。米歇爾斯：任何解釋都是一種神話，也就是說，一種解釋提供了一種理解一個人體驗的組織原則，在既往未曾達到的意義上整合了一個人的過去。每一種解釋都是一種神話的意思，是每一段歷史都是一個神話。解釋無所謂對錯。眾多神話就存在于過去“事實”的任何結構中。歷史真相雖然沒有被發(fā)現(xiàn)，意義卻被創(chuàng)造出來，盡管不是不需要去考慮禁忌。*分析性解釋不是如此般挖掘和復現(xiàn)舊的和古老的經驗，而是建立和發(fā)展新的、生動的、言語性經驗并形成言語表達的新的版本。第11章領悟我們驚奇地發(fā)現(xiàn)，首先，當我們成功地照亮了病人的情緒性記憶時，病人詳細地描述那些事件并將情緒變?yōu)檎Z言時，每一個癔癥癥狀就立即