影像學(xué)檢查與乳腺癌診療決策

1、影像學(xué)檢查與乳腺癌診療決策1影像學(xué)檢查與乳腺癌診療決策乳腺癌治療方式乳腺癌手術(shù)從最大能耐受向最小不影響療效方向轉(zhuǎn)變從手術(shù)切取活檢到影像導(dǎo)向乳腺活檢及淋巴結(jié)清掃到前哨淋巴結(jié)活檢（微創(chuàng)）早期乳腺癌一期重建（美）注重乳腺癌的綜合治療2影像學(xué)檢查與乳腺癌診療決策乳腺影像學(xué)檢查概述3影像學(xué)檢查與乳腺癌診療決策乳腺影像學(xué)檢查的作用體檢和疾病篩查：B超、鉬靶最常用疾病診斷與引導(dǎo)粗針穿刺活檢術(shù)前淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估和臨床分期多發(fā)病灶和病變范圍的估計(jì)及保乳可行性評(píng)估微小病灶手術(shù)前和手術(shù)中定位和引導(dǎo)手術(shù)中是否切除了全部病灶及周邊組織量評(píng)估前哨淋巴結(jié)尋找、確認(rèn)和定位新輔助化療療效的監(jiān)測(cè)和評(píng)估隨訪和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移檢查

2、4影像學(xué)檢查與乳腺癌診療決策目前主要的乳腺影像學(xué)檢查比較項(xiàng)目主要優(yōu)點(diǎn)主要缺點(diǎn)B超廉價(jià)、無(wú)射線；適用于年輕（35歲以下）和致密乳腺；長(zhǎng)于囊實(shí)性病灶鑒別；可顯示血流信號(hào)，可看鈣化；可定位引導(dǎo)穿刺和手術(shù)。微小鈣化和乳管內(nèi)病變可靠性差；整體感差，特異性不夠，標(biāo)準(zhǔn)化、重復(fù)性（探頭位置）和客觀性差；定位后體位變化影響準(zhǔn)確性。鉬靶成像清晰、特征突出、整體感強(qiáng)，診斷標(biāo)準(zhǔn)完備、可重復(fù)性好、敏感度高；對(duì)鈣化點(diǎn)最敏感，發(fā)現(xiàn)臨床不能觸及的病灶；尤其適用于中、老年患者，乳腺內(nèi)脂肪較多，腺體已部分退化，在鉬靶片上對(duì)比良好，顯示清晰；可準(zhǔn)確立體定位。有射線、短期內(nèi)重復(fù)檢查受限，不宜常規(guī)用于35歲以下年輕女性體檢；圖象主要反

3、映病灶外部輪廓，對(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示欠佳；為重疊圖象，部分病灶易被附近腺體組織掩蓋，尤其是對(duì)乳腺腺體豐富致密的年輕婦女準(zhǔn)確性不高。MRI檢出病變的敏感性高，長(zhǎng)于發(fā)現(xiàn)微小腫瘤和多發(fā)病灶；腫瘤的T分期最準(zhǔn)確，評(píng)估是否采用保留乳房的最保險(xiǎn)手段；尋找原發(fā)病灶；可用于致密乳腺、假體植入病人檢查。需要專用線圈和程序，大部分不具備；價(jià)格高、空間分辨率低，不能判斷有無(wú)微小鈣化；常有假陽(yáng)性結(jié)果；其臨床實(shí)用價(jià)值及適應(yīng)證的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚有限。核素照相是尋找和確定前哨淋巴結(jié)最準(zhǔn)確和特異的方法；探測(cè)儀可用于手術(shù)中引導(dǎo)前哨淋巴結(jié)活檢；PET-CT是目前分期最敏感和方便的手段。有射線，硫膠體同位素尚未獲得國(guó)家批準(zhǔn)，應(yīng)用于人體有法

4、律和倫理風(fēng)險(xiǎn)；PET-CT價(jià)格昂貴，特異性不高。CT解剖清楚，除乳腺外尚可清楚地顯示腋窩、胸壁有無(wú)病變；但在目前臨床使用的CT不常規(guī)用于乳腺檢查；期待新型三維CT，射線量只有1/10。致命傷為X線曝射量大，傳統(tǒng)CT掃描的X線曝射量為乳腺X線攝影的10倍，更何況螺旋CT的動(dòng)態(tài)掃描需四期掃描了。5影像學(xué)檢查與乳腺癌診療決策分子影像新技術(shù)：BSGI導(dǎo)管原位癌（DCIS）是最常見(jiàn)的非浸潤(rùn)性乳腺癌，目前占大約全部乳腺癌的28%。鉬靶診斷DCIS主要依靠微鈣化，常診斷困難。MRI診斷DCIS的敏感性為7389%，特異性為5889%，與鉬靶類似對(duì)于小病灶，尤其是小于5mm的病灶診斷困難。BSGI（乳腺特異性

5、伽瑪顯像）可發(fā)現(xiàn)最小2mm的DCIS，是目前診斷小于1cm的DCIS，尤其是鉬靶無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病灶最有效的影像學(xué)手段，發(fā)現(xiàn)率為91%。6影像學(xué)檢查與乳腺癌診療決策7影像學(xué)檢查與乳腺癌診療決策重要決策一：那些病人需要活檢？8影像學(xué)檢查與乳腺癌診療決策那些B超結(jié)果提示需要活檢？囊實(shí)混合性腫塊，尤其實(shí)質(zhì)部分有豐富血流信號(hào)，或伴鈣化低回聲實(shí)質(zhì)性腫塊，分布不均或欠均勻，后方回聲衰減邊界不清楚、粗糙，并向周圍組織呈蟹足樣浸潤(rùn)C(jī)DFI顯示腫塊周邊及內(nèi)部血流信號(hào)豐富，血管走行彎曲，PWD顯示流速增快，為高阻（RI0.7）動(dòng)脈血流頻譜 有簇狀微鈣化時(shí)可見(jiàn)低回聲區(qū)內(nèi)散在分布斑點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲，后伴纖細(xì)聲影9影像學(xué)檢查與乳

6、腺癌診療決策B超囊腫、乳腺纖維腺瘤、乳腺癌等三種最常見(jiàn)的乳腺腫塊B超影像引導(dǎo)粗針活檢10影像學(xué)檢查與乳腺癌診療決策那些鉬靶結(jié)果提示需要活檢？鈣化：高度惡性可能的鈣化有兩種表現(xiàn)形式細(xì)小的多形性鈣化（顆粒點(diǎn)狀鈣化）線樣或線樣分支狀鈣化（鑄形鈣化）呈簇狀分布是指至少有5 枚鈣化占據(jù)在一個(gè)較小的空間內(nèi)（ 1cm，S/L0.5，高度提示為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，且癌的浸潤(rùn)程度與S/L值密切相關(guān)淋巴結(jié)質(zhì)地不均、結(jié)構(gòu)紊亂、融合、血流豐富、液化、鈣化等均提示可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單純淋巴結(jié)腫大患者，B超引導(dǎo)下淋巴結(jié)FNA很重要，陽(yáng)性或可疑應(yīng)該放棄前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)前照相有助于前哨淋巴結(jié)的判斷和定位手術(shù)中探測(cè)儀可引導(dǎo)尋找和定位前哨淋巴結(jié)22影像學(xué)檢查與乳腺癌診療決策重要決策四：新輔助化療療效評(píng)估化療效果、是否需要更換方案或終止化療？化療后能否保乳？23影像學(xué)檢查與乳腺癌診療決策磁共振相對(duì)最準(zhǔn)確24影像學(xué)檢查與乳腺癌診療決策小結(jié)除了病理學(xué)檢查，影像學(xué)檢查是乳腺癌最重要的檢查手段；每種方法各有利弊，需要有針對(duì)性選擇，多數(shù)時(shí)候需要綜合23種方法；影像學(xué)檢查結(jié)果是我們制定乳腺癌的診治決策的重要參考依據(jù)，需要