呼吸機的應用及護理-PPT課件

1、機械通氣的應用及護理 鄭州大學第一附屬醫(yī)院ICU 蔡萍呼吸機的臨床重要性2022/7/152鄭大一附院ICU 蔡萍機械通氣（Mechinical Ventilation）是指用機械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機Ventila-tor或呼吸機Respirator）。 機械通氣僅能較好解決機體的通氣功能，不能完全代替肺的呼吸功能，具有一定的局限性。因此要求應用機械通氣的醫(yī)務人員，要有呼吸生理、病理生理的豐富知識，熟悉呼吸機的性能，才能使機械通氣成為臨床的一種有效治療手段。1952年 歐洲脊髓灰質炎大爆發(fā)，成千上萬的人失去了生命！盡管Iron Lun

2、g Ventilators挽救了一部分患者生命，但仍有很多患者死亡？Iron Lung Ventilators in the ICU發(fā)明了全球首臺血氣分析儀，檢測PH和pCO2從此醫(yī)療領域發(fā)生了革命性的改變血氣之父 Dr.Astrup呼吸機的構造電源、氣源部分控制部分供氣部分、呼氣部分監(jiān)測部分濕化器或霧化器管道系統(tǒng)呼吸機必須具有下列基本結構：呼吸機的動力來源：壓縮氣體、電力或二者相結合。氣動靠壓縮氣體推動呼吸機的閥門、活瓣，運用氣體射流原理調控呼吸機的運行。電動呼吸機則靠電力來驅動呼吸機運轉。 具有靈敏而準確、可變的通氣壓力及通氣容積的調控裝置。具有可調節(jié)吸、呼轉換和控制呼吸頻率、氣體流速的裝

3、置。具有可調節(jié)觸發(fā)呼吸機運行的靈敏度調控裝置。O2CO2基本原理機械通氣對生理的影響 機械通氣為正壓通氣，吸氣是正壓把氣體經(jīng)氣道送入肺內，因此吸氣時肺泡內壓及胸腔內壓明顯高于生理狀態(tài)。由于上述原因機械通氣對人體帶來的影響有：1氣道與肺泡擴張，肺容積增加，肺血量相對減少。這種影響在吸氣時間延長，PEEP時更為明顯，實驗證明當PEEP為0.45kPa(5cmH2O)時，肺殘氣量（FRC）可增加500-600ml。肺泡內壓及胸腔內壓升高，使回心血量減少，心輸出量下降。其影響隨吸氣壓增高，吸氣時間延長而明顯，還與吸氣未壓時間的長短及呼氣未壓水平的高低有關，以上是機械通氣對循環(huán)影響的主要因素。機械通氣時

4、吸入的氧濃度(FiO2)21%(0.21)時，可使機體的化學感受器對低O2刺激減少；因潮氣量大于生理狀態(tài)肺容量增加使牽張感受器刺激增強，從而抑制自主呼吸。如調節(jié)不當即產(chǎn)生負面影響，發(fā)生呼吸抑制。機械通氣時，因吸氣為正壓，吸氣時間較生理狀態(tài)長，肺泡內壓增高，使肺泡毛細血管氧分壓差P（A-a）O2增大.有助氧的彌散及氣體在肺內均勻分布，可抑制肺毛細血管內液體外滲，減少肺泡和間質肺水，有防治肺水腫作用。呼吸機吸與呼切換的方式及分類 呼吸機由吸氣轉換為呼氣稱為吸與呼切換，其切換方式隨呼吸機類型不同而異，通常一個呼吸機可有二種以上的切換方式，現(xiàn)代呼吸機切換方式有下列四種：壓力切換（Pressure Cy

5、cling） 呼吸機送氣（吸氣）持續(xù)到氣道內壓力 達到預定值后，吸氣終止轉為呼氣。這類 呼吸機稱壓力切換型呼吸機。此類呼吸機 的通氣量隨肺、胸廓的順應性及氣道阻力 的不同而變化，故不夠恒定。容量切換（Volume Cycling) 呼吸機送氣的容量達到預定值后，呼吸機即停止送氣轉為呼氣。這類呼吸機稱容量（容積）切換型呼吸機，其通氣容量十分恒定，但氣道內壓力則隨肺順應性下降和氣道阻力增高而升高。時間切換（Time Cycling） 呼吸機送氣時間達到預定值后即轉為呼氣。此類呼吸機由于吸氣時間是預先設定的固定數(shù)值，故當肺順應性氣道阻力發(fā)生變化時，其通氣量、氣道內壓力及氣流速度也隨之改變，臨床應用時

6、較難調節(jié)。流速切換（Flow Cycling） 呼吸機送氣（吸氣）的流速由醫(yī)務人員設定，當吸氣流速達到預定值時，呼吸機停止送氣轉為呼氣，這種呼吸機必須裝置氣體流速敏感閥，醫(yī)務人員必須具有較多的呼吸生理及病理生理的知識和臨床經(jīng)驗，才能自如地加以應用。 目前臨床使用的呼吸機，一般都具有容積和壓力切換兩種方式，高檔呼吸機可同時具有時間切換和流速切換裝置可供選擇。從臨床應用要求的角度來看，具有容量和壓力切換功能的呼吸機可基本滿足臨床的應用。機械通氣的目的糾正缺氧及二氧化碳潴留緩解呼吸肌疲勞無力保證圍手術期安全保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用機械通氣的理想效應糾正缺氧及二氧化碳潴留維持血液PH的平衡對循環(huán)、呼吸

7、功能無影響對肺實質無損害機械通氣的相對禁忌證嚴重肺氣腫，有肺大皰或氣道梗阻者.失血性休克血容量嚴重不足未補充血容量之前.急性心肌梗塞合并嚴重心源性休克或心律紊亂者. DIC 有出血傾向、大咯血呼吸道積血時.常規(guī)機械通氣模式控制通氣（CV）輔助通氣（AV）同步間歇指令通氣（SIMV）CPAP壓力支持（PSV）在進行機械通氣時，選擇不同模式的目的，在于改善氣體交換，增加患者舒適性，并加速自主呼吸的恢復CV呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均由呼吸機控制，屬于完全的呼吸支持。適用于：自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者，需要抑制患者較強的自主呼吸。CV容量控制通氣（volume contr

8、ol ventilation, VCV）呼吸機按照預置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間等完成通氣支持，潮氣量恒定，氣道壓力不恒定，氣體分布存在的問題。壓力控制通氣（pressure control ventilation, PCV）呼吸機按照預置的頻率和吸氣壓力工作，氣道壓力恒定，潮氣量不恒定，吸氣流量符合生理特征，有利于氣體分布，可以代償一定程度的氣道漏氣?？刂浦噶钔?CMV/IPPV)呼吸機完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù))呼吸所作功全由呼吸機擔；本例吸氣流速為方形波(流速恒定). 無平臺期； CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。AV是在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機提供部分通氣支持。呼吸機

9、的送氣過程是通過病人自主吸氣時，導致氣道壓的降低來觸發(fā)的。輔助/控制通氣(A/C)患者通過自主呼吸以負壓或流量方式來觸發(fā)呼吸機輸送氣體(在壓力曲線上有向下折返的小負壓波)；其他與CMV通氣波形無差別；觸發(fā)閾過小易發(fā)生誤觸發(fā)。CV和AV的有機結合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預置的呼吸頻率時，呼吸機自動提供呼吸補充。 SIMV呼吸機以預設的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步進行（SIMV）。SIMV的通氣波形PSV 患者開始吸氣時，呼吸機提供預設氣正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預設觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支

10、持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。PSV患者觸發(fā)吸氣流量依賴于預設的吸氣壓力吸氣流量下降到峰流量的25%以下，吸氣即終止,呼氣開始潮氣量在一定程度上由患者的吸氣力量決定PSV通氣波形pressureflow吸氣觸發(fā)Inspiratory Pressure, PinspPEEP呼氣觸發(fā)CPAP參數(shù): FiO2 ，PEEP吸氣觸發(fā): 患者吸呼切換: 患者流速形式: 取決于患者吸氣壓力: 近似正弦波潮氣量:取決于患者的吸氣努力,順應性等CPAP雙水平氣道正壓（Bi-LevelPositiveAirway Pressure, Bi-PAP） 為輔助

11、通氣模式。呼吸機在吸氣時給病人氣道內以壓力支持，呼氣時在氣道設置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)?？捎糜贑OPD康復期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴重呼吸衰竭。呼吸機參數(shù)的調節(jié)潮氣量呼吸頻率氧濃度吸呼比峰流速流速方式壓力支持呼吸機參數(shù)的設置呼氣末正壓吸氣壓力觸發(fā)靈敏度報警界限潮氣量（Tidal volume, VT）VT的設定因人而異，范圍515ml/kg體重。VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。三種情況1）一般狀況正常人TV：8-12ml/kg（過去1215ml/kg）;簡便操作與記憶：10ml/kg

12、;以后根據(jù)動脈血氣分析調整。特殊狀況有避免高TV因素存在，如肺大皰、可疑氣胸、血容量減少尚未糾正、血壓下降等:先將TV設置在較低的水平(68ml/kg);為預防通氣不足，適當提高呼吸頻率。參考自主呼吸頻率:過快時: 減少對抗，設置應與自主呼吸頻率接近或略低;設置呼吸頻率較高(30次min)時，TV水平應適當降低。呼吸頻率（Respiratory rate, RR）呼吸頻率一般設為1220次/min。 呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。吸呼比吸、呼氣時間各占呼吸周期中的比例。吸氣時間有助于吸入氣(氧氣)分布;呼氣時

13、間影響二氧化碳的排出。參照缺氧、二氧化碳潴留、兼顧心功能或血流動力學情況；設置時，應考慮上述因素。吸呼設置方法直接設置；通過設置吸氣時間設置；間接設置兩種: 直接顯示；間接:先固定呼吸頻率，再在計算尺上尋找達到預計的吸呼所需要的吸氣時間，最后調節(jié)流速旋鈕，從顯示屏幕上直接讀出或顯示出所需設置的吸氣時間為止。吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E)吸呼比= 吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）吸呼比一般選擇1：1.52。有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：22.5。有限制性通氣功能障礙，多選擇1：11.5。必要時，可應用反比通氣12：1。吸氣屏氣 (inspirat

14、ory pause)時間應算在吸氣時間內。 吸氣流速（Inspiratory flow rate）在定容型控制呼吸時，一般設定在30- 60L/min高流速，可減少吸氣功，使患者感覺舒服，減少內源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。低流速，可減少吸氣峰壓，減少氣 壓傷的危險，但是減少呼氣時間，可能導致殘存氣體增加，患者不舒服。吸氣壓力（inspiratory pressure, IP）壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小。 根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力情況來調節(jié)吸氣壓力水平，應盡可能保持低水平，開始可設定在20cmH 2O左右。壓力支持水平 （pressure support, PS）

15、壓力支持水平一般設置在1020cmH 2O。根據(jù)患者情況，逐漸調整壓力水平，當減至56 cmH 2O時，可以考慮停用壓力支持。最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。 吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%。以后按照動脈血氣調整吸氧濃度，應盡量使FiO2低于60%。 觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity)壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設定在-0.5-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設定基礎氣流和流量敏感度，流量觸發(fā)-1 to -3 lpm。靈敏度太高，可導致自動切換。靈敏度太低

16、，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。壓力觸發(fā)靈敏度的設置指氣道壓力較PEEP下降的水平0 20 cmH2O例如PEEP = 0 (10)Trigger sensitivity = -2即氣道壓力為-2 (8 ）cmH2O時呼吸機開始送氣呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)如果FiO260%，PaO260mmHg為應用PEEP的指征。 應用外源性PEEP對抗內源性PEEP，如能直接測定內源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。PEEP有利方面使塌陷的肺泡重新開放。改善肺順應性和氣道阻力。減少呼吸功。在病理情況下，可以改善VD/VT，從

17、而改善通氣功能?？梢愿纳芕/Q。改善QS/QT，減少分流?？梢愿纳茝浬⒐δ?。PEEP 不利方面降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。增加氣壓傷的危險（大于15cmH2O）可以明顯升高顱內壓。減少腎、門脈的血流量。肺泡過度擴張，可能增加呼吸功。報 警 界 限每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設置在預置每分通氣量的上下20%30%左右。氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上 510cm左右。對呼吸機報警的反應氣道高壓報警手法通氣是否困難吸痰管插入大于25cm氣管插管困難調整頭部及調整管道的位置是否解決患者是否咬管重新插管氣道阻力增加的原因分泌物過多粘膜水腫哮喘、肺水腫肺氣腫氣道壓迫異物腫瘤所致狹窄對呼吸機報警的

18、反應氣道低壓報警呼吸機工作異常漏氣呼吸機內部吸氣回路Y管與氣管插管連接處氣管插管套囊周圍支氣管胸膜瘺患者吸氣力量過強漏氣時的表現(xiàn)Time (sec)Volume (ml)Air Leak對呼吸機報警的反應低壓報警手法通氣通氣阻力正常呼吸機或管道漏氣通氣阻力過低氣囊漏氣對呼吸機報警的反應一旦懷疑呼吸機工作異?；驓夤懿骞芏氯麘獙⒒颊呙撾x呼吸機，并用純氧進行手法通氣停電時的應急預案呼吸不協(xié)調的處理 1向病人說明情況，用口授指令“吸” “呼”，使病人漸適應與呼吸機同步。 2加大通氣量充分給O2，可抑制呼吸中樞興奮性待自發(fā)呼吸頻率逐漸減少后即可適應同步。 3嚴重呼吸對抗者。適當使用鎮(zhèn)靜劑，降低呼吸興奮性

19、，必要時用肌松劑如琥珀膽堿(司可林Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。 4消除、尋找呼吸對抗的原因。常見有：通氣量不足；呼吸道分泌物聚積、不斷咳嗽；自主吸氣負壓未能觸發(fā)呼吸機送氣或呼吸機的靈敏度過低；其他病理情況如糖尿病酸中毒。呼吸機的連接方式呼吸機與病人的連接與要求 呼吸機與病人氣道必須緊密連接方能達到有效通氣。呼吸機與病人連接方法有:面罩優(yōu)點: 無損傷而安全;適用于需反復應用機械通氣治療患者。缺點: 手法固定太費力；四頭帶固定，太松時密閉不好容易漏氣，太緊時不舒適而難以接受；配合不好或不協(xié)調時，容易引起胃腸脹氣;意識障礙時，需要助手將患者的上腹部按壓，以減少胃腸道脹氣。不利于

20、口腔護理和氣道濕化吸引經(jīng)口氣管插管優(yōu)點普遍，易于掌握管徑粗,易于引流缺點不易固定清醒病人不耐受易造成牙齒損傷經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點經(jīng)鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受維持時間長，一般可維持一周以上，氣道護理適當時可維持的時間更長；易固定。缺點易導致鼻竇炎不易引流氣管切開造口置管優(yōu)點死腔最小;易于固定;氣道濕化和分泌物吸引便利;耐受程度好;適用于長時間接受機械通氣治療。缺點損傷大;不適用于需反復接受機械通氣治療的患者。最佳的潮氣量和呼吸頻率最佳= 最小呼吸做功人機對抗表現(xiàn)：1患者煩躁不安，呼吸窘迫、出汗、紫紺2呼吸機出現(xiàn)高壓或低壓聲光報警3氣道壓力表針擺動無規(guī)律，潮氣量忽大忽小4呼吸

21、頻率增快、呼吸節(jié)律不整5輔助呼吸肌參與呼吸6胸腹矛盾呼吸7心動過速人機對抗原因 患者因素 呼吸機因素 操作者因素人機對抗的處理分析和明確引起人機對抗的原因緊急情況下立即脫離呼吸機利用簡易呼吸器給予患者通氣純氧吸入去除引起人機對抗的原因鎮(zhèn)靜呼吸不協(xié)調的處理向病人說明情況，用口授指令“吸” “呼”，使病人漸適應與呼吸機同步。加大通氣量充分給O2，可抑制呼吸中樞興奮性待自發(fā)呼吸頻率逐漸減少后即可適應同步。嚴重呼吸對抗者。適當使用鎮(zhèn)靜劑，降低呼吸興奮性，必要時用肌松劑如琥珀膽堿(司可林Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。消除、尋找呼吸對抗的原因。常見有：通氣量不足；呼吸道分泌物聚積、不斷

22、咳嗽；自主吸氣負壓未能觸發(fā)呼吸機送氣或呼吸機的靈敏度過低；其他病理情況如糖尿病酸中毒。ICU鎮(zhèn)靜安定咪唑安定丙泊酚理想鎮(zhèn)靜藥物的特性快速起效-劑量-效應可預測快速消退-半衰期短、無蓄積對呼吸循環(huán)抑制最小對肝腎功能沒有影響藥物的相互作用小性能/價格比高每日喚醒每日喚醒：每日（白天）暫時停止鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至病人清醒并能正確回答至少3-4個簡單問題（如：轉眼珠、動手指頭、伸舌頭等）或者患者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動（血壓升高、脈搏加快），然后重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平每日喚醒的意義縮短機械通氣時間縮短ICU住院時間和總住院時間減少機械通氣的相關并發(fā)癥機械通氣后的監(jiān)護 機械通氣后進

23、行呼吸與循環(huán)監(jiān)護，是機械通氣能否收到預期目的重要措施，醫(yī)護人員應通過嚴密的監(jiān)護及時調節(jié)各種參數(shù)，才能達到治療目的。機械通氣后的臨床監(jiān)護一般包括生命體征及生理功能狀態(tài)的監(jiān)測 體溫、脈搏、呼吸(自發(fā)呼吸)、血壓：機械通氣初期 30min記錄一次，數(shù)值穩(wěn)定后，1h 檢測一次。 2意識狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀察：可反映病人PaO2、PaCO2情況，如意識好轉、 安靜，瞳孔光反應、吞咽、咳嗽反射靈敏， 說明設置的療效滿意，否則應進行調整 3定期血氣監(jiān)測：通氣初期1次/h，當PaO2穩(wěn)定在60mmHg(FiO27cmH2O或 PEEP5cmH2O 即影響心搏出量。機械 通氣后收縮壓 40mmHg可造

24、成臟器灌注不良，應降低 通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液 ，補充血容量或適當使用血管活性物 質以提高血壓，維護器官的灌注。 肺氣壓傷： 吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值SB提示有呼吸性酸中毒， AB+3 mmol/L提示代堿， -3 mmol/L提示代酸。血漿二氧化碳含量（T-CO2） 指血漿中各種形式存在的CO2總量，主要包括結合形式的HCO3-和物理溶解的CO2。正常值 25.2 mmol/L（48.5vol%）。臨床意義： 增高，代堿或/和呼酸。 降低，代酸或/和呼堿。中心靜脈血氣分析。正常情況下動脈和中心靜脈之間的PH、PCO2、HC

25、O3-差值很小。PH=0.03、PCO2=0.8 Kpa（6mmHg）、HCO3-=13mmol/L。 當循環(huán)功能不好時，動脈和中心靜脈之間的PH、PCO2、HCO3-差值會增大，提示預后不好。當循環(huán)功能改善時，動脈和中心靜脈之間的PH、PCO2、HCO3-差值會減小。血氣分析的臨床應用1判斷機體是否缺氧及其程度。 低氧血癥的程度分級： 輕度 10.58.0Kpa （8060mmHg） 中度 8.05.3Kpa （6040mmHg） 重度 5.3Kpa （ 40mmHg ）2. 判斷呼吸衰竭類型。 I型呼衰：僅PaO28.0Kpa II 型呼衰：PaO28.0Kpa 同時伴有PaCO26.66

26、 Kpa3. 指導臨床治療。4. 判斷酸堿失衡。酸堿平衡失調 酸堿平衡的生理調節(jié)體內主要緩沖系統(tǒng)血漿及細胞外液：碳酸鹽，磷酸鹽，血漿蛋白和血紅蛋白。細胞內液：碳酸鹽，磷酸鹽，血漿蛋白。組織：組織蛋白。骨骼：碳酸鹽，磷酸鹽。細胞內外離子交換：H+K+，H+Na+，HCO3-Cl-腎臟的調節(jié)作用排氫泌銨回吸收HCO3-離子交換：H+K+，H+Na+。肺臟的調節(jié)作用周圍化學感受器中樞化學感受器肝臟的的調節(jié)作用氨基酸在脫脧時可產(chǎn)生大量的HCO3-，這些HCO3-可被肝臟在合成尿素過程中消耗。酸堿平衡調節(jié)機制呼吸性紊亂呼吸性酸中毒 pHpCO2呼吸性堿中毒pHpCO2代謝性酸中毒pH HCO3-代謝性堿

27、中毒pH HCO3-代謝性紊亂酸堿平衡的調節(jié)和代償調節(jié)方式和時相緩沖系統(tǒng)：立即反應，但不持久，30分鐘結束細胞內外離子交換：幾分鐘內開始，是暫時的（2436小時結束）肺調節(jié)：幾分鐘內開始，24小時達高峰，持續(xù)72小時腎調節(jié)（排酸，保堿）：作用最強，6小時開始，34天達高峰，持續(xù)12周代償代償?shù)母拍睿焊鶕?jù)電中性原理，HCO3-/PaCO2比值中任一變量的原發(fā)改變均可導致另一變量繼發(fā)性變化，使HCO3-/PaCO2比值趨于正常的20/1，稱為代償。代償?shù)姆却鷥敺至康母淖冸S原發(fā)分量的改變而改變，但其幅度以不超越20:1的比值為準則，也就是說，不改變PH傾向于原發(fā)分量的規(guī)律代償?shù)南薅却鷥敳皇菬o限的，

28、一般以PaCO21520mmHg或60mmHg和BE15mmol/L作為極限值代償幅度的計算代酸的呼吸代償：當HCO3-每減少1mmol/L，PaCO2可降低1.2mmHg。即當BE分別是-5、-10、-15、-20mmol/L時，呼吸最大代償幅度是PaCO2下降約為34、28、22、16mmHg代堿的呼吸代償：HCO3-每增加1mmol/L，PaCO2可升高0.6mmHg慢性呼酸時的腎代償：PaCO2每升10mmHg，HCO3-可增多3.5mmol/L慢性呼堿時的腎代償：PaCO2降低10mmHg，HCO3-可減少5.6mmol/L。酸堿平衡失調的類型單純性酸堿失調代謝性酸中毒（代酸）代謝性

29、堿中毒（代堿）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）酸堿平衡失調的診斷酸堿平衡的判斷主要依據(jù)PH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)。診斷步驟如下： 1. 同時測定血氣和電解質。 2. 對血氣結果進行核對，排除誤差。 3. 根據(jù)病史、臨床以及PH與PCO2、HCO3-兩參數(shù) 改變一致性原則，判定原發(fā)性酸堿失衡的類型。 4. 計算酸堿失衡的代償預計值。血氣、電解質和酸堿平衡三者的關系離子交換受電中性原理支配，陰陽離子在細胞內外和腎小管內外進行相互交換H+、K+、Na+三者交換CI-和HCO3-交換酸堿失衡與電解質紊亂互為因果（1）高CI-、高K+代酸；（2）低CI-、低K+代堿；（3

30、）酸中毒高K+；（4）堿中毒低K+陰離子間隙（Anion Gap，AG）AG是指細胞外液未測定的酸性陰離子（UA-，主要指有機酸和無機酸）和未測定的陽離子（UC+，主要指K+、Ca2+、Mg2+）的濃度差。以有機酸為主。AG的增加已成為代謝性酸中毒的同義語根據(jù)電中性定原理：Na+K+UC+ = CI-+HCO3-+UA- Na+ K+-(CI-+HCO3-)=UA-UC=AG因為K+濃度低，可不計AG= Na-( CI-+HCO3-)AG正常值為124mmol/L根據(jù)電中性原理或代償?shù)囊?guī)律單純型酸堿失衡時HCO3-和PaCO2表現(xiàn)為同向變化（升高或降低）若HCO3-和PaCO2呈反向變化，必有

31、混合性酸堿失衡若HCO3-和PaCO2明顯異常而PH“正?！?，應考慮有混合性酸堿失衡臨床實例1 PH=7.31 PaCO2=70mmHg BE=+8mmol/L存在酸血癥PaCO2和BE為同向變量，提示有二種可能PH的改變傾向PaCO2，提示呼吸性為原發(fā)如果原發(fā)病程長，腎功能良好，代償足夠，則為單純型酸堿平衡失常，因此可診斷為單純型慢性呼酸。若病程較短，腎未及代償，則應診斷為呼酸合并代堿例2 PH=7.31PaCO2=30mmHgBE=-10mmol/L酸血癥同向降低代謝性是原發(fā)過程屬單純型酸堿失常，PaCO2降低是一種代償性改變（肺代償），而且達到“最大代償”?？稍\斷為代酸（失代償）例3 PH=7.52PaCO2=70mmHgBE=30mmol/L堿血癥PaCO2 和BE 同向變化 ：有二種可能（單純性或雙重性）PH的改變與BE相一致，代謝性為原發(fā)變量PaCO2=70mmHg超越肺代償?shù)南薅龋膳懦龁渭冃钥赡?，應診斷代堿合并呼酸 例4 PH=7.34PaCO2=90mmHgBE=2