社會保險知識講座(醫(yī)療保險)模板課件演示文檔資料

1、醫(yī)療保險一、我國醫(yī)療保險改革介紹我國的社會醫(yī)療保險體系起源于五十年代初的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度，從五十年代末到七十年代中期又在農(nóng)村開展了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在八十年代末到九十年代初期，針對公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲，國家和企業(yè)難以承擔(dān)，開始對原有社會醫(yī)療保障體制進(jìn)行了多種形式的改革嘗試。1994年國家決定采用個人帳戶與社會統(tǒng)籌為根底的社會醫(yī)療保險制度，并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點(diǎn)，積累了一定經(jīng)驗。1996年決定在全國57個城市擴(kuò)大試點(diǎn)，準(zhǔn)備在現(xiàn)有公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度上全面實行社會醫(yī)療保險制度。 1998年12月國務(wù)院下發(fā)44號文件?關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度的決定? ，決定在全國范圍內(nèi)

2、進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。改革的宗旨是建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工根本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。改革的實質(zhì)是改變以往國家和企業(yè)大包大攬的醫(yī)療制度，減輕國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)，增加職工個人自負(fù)比例，保障職工的根本醫(yī)療需求。主要內(nèi)容根本醫(yī)療保險費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%左右。職工個人繳納的根本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入個人帳戶。用人單位繳納的根本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩局部，一局部用于建立統(tǒng)籌基金，一局部劃入個人帳戶。統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍。各地

3、的社會醫(yī)療保險方案雖有不同，但一般來說統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個人帳戶用于支付門診費(fèi)用。一、集團(tuán)公司醫(yī)療保險淮北礦業(yè)集團(tuán)公司職工根本醫(yī)療保險于1997年開始啟動運(yùn)行淮礦社保【96】460，醫(yī)療保險政策及其管理方法根本上是按照?國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度的決定?國發(fā)199844號和?關(guān)于印發(fā)淮北市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革方案實施細(xì)那么的通知?淮政辦199942號結(jié)合企業(yè)實際情況制定的。十幾年來職工醫(yī)療保險先后經(jīng)歷了各單位分散管理、集團(tuán)公司統(tǒng)籌管理、信息化管理三種管理模式。分散管理：就是集團(tuán)公司出臺政策，各單位自行管理，各單位醫(yī)保基金自提自用，這種管理模式造成老礦基金不夠用，

4、而新礦基金用不完的情況，很難起到醫(yī)療保險的共濟(jì)作用，基金抗風(fēng)險能力差。2006年實行集團(tuán)公司統(tǒng)籌管理，醫(yī)?；鹩杉瘓F(tuán)公司統(tǒng)一管理，這種管理模式大大提高了基金的抗風(fēng)險能力，但是存在報銷結(jié)算手續(xù)繁瑣，管理不順暢的問題。 直到2007年實行網(wǎng)絡(luò)信息化管理，以上的問題才根本得到解決。十幾年來集團(tuán)公司職工醫(yī)療保險事業(yè)的開展根據(jù)國家、省、市有關(guān)政策的指導(dǎo)，邊總結(jié)、邊運(yùn)行、邊完善。在從改革初期的不理解到現(xiàn)在的理解支持，從管理水平相對落后，保障能力較低到現(xiàn)在的科學(xué)管理，保障能力顯著增強(qiáng)的過程中穩(wěn)步推進(jìn)，不斷深化，形成了以職工根本醫(yī)療保險、職工住院互助醫(yī)療保險又稱“大病醫(yī)療保險以及職工補(bǔ)充醫(yī)療保險等為支撐的多層

5、次的醫(yī)療保障體系，有力地維護(hù)了廣闊職工的利益和集團(tuán)公司的安定局面。一、現(xiàn)行政策和制度一根本醫(yī)療保險基金根本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)保賬戶構(gòu)成。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為每個參保職工建立個人醫(yī)保賬戶。企業(yè)繳費(fèi)：集團(tuán)公司內(nèi)部運(yùn)行6%，參加淮北市統(tǒng)籌的8%；個人繳費(fèi)：2%1、個人醫(yī)保賬戶1個人賬戶資金是參保人員個人醫(yī)療保險專用賬戶存儲的醫(yī)療保險資金，可結(jié)轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)移、繼承，但不能提取現(xiàn)金，且只能用于醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療消費(fèi)。2在職人員按本人上年度平均工資總額一定比例按月劃入個人賬戶，其中全民職工，45周歲以下按3%劃入個人賬戶，45周歲以上按3.4%劃入個人賬戶，退休人員按每月94元劃入個人賬戶，集體職工，45周

6、歲以下按2.8%劃入個人賬戶，45周歲以上按3%劃入個人賬戶，退休人員按每月50元劃入個人賬戶 。2、統(tǒng)籌基金根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為50000元。1起付標(biāo)準(zhǔn)起付段在職職工在一甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元、第二次住院及其以后再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為200元；在職職工在二乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為400元、第二次住院及其以后再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)300元；在職職工在二甲以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元、第二次住院及其以后再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)500元；在職職工在職防院年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，第二次住院及其以后再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；在職

7、職工在精神病院年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，第二次住院及其以后再次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為200元；退休退職人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)按在職人員起付標(biāo)準(zhǔn)遞減100元執(zhí)行。從2021年7月1日起惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植在住院放化療、血液透析、抗排異治療時不再支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)。2支付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上010000元局部，個人按比例負(fù)擔(dān)15%；1000030000元局部，個人按比例負(fù)擔(dān)10%；3000050000元局部，個人按比例負(fù)擔(dān)5%。退休退職人員按以上個人負(fù)擔(dān)比例的一半執(zhí)行。二“大病醫(yī)療保險基金“大病醫(yī)療保險基金是指根本醫(yī)療保險基金最高支付限額50000元以。支付標(biāo)準(zhǔn)為50000200000元個人按比例負(fù)擔(dān)

8、10% 符合醫(yī)保規(guī)定局部200000元以上個人不負(fù)擔(dān)符合醫(yī)保規(guī)定局部 。參加淮北市醫(yī)療保險，超過淮北市規(guī)定限額局部憑資料到集團(tuán)公司報銷。三補(bǔ)充醫(yī)療保險基金補(bǔ)充醫(yī)療保險基金是用于支付根本醫(yī)療保險范圍，“大病醫(yī)療保險范圍和慢性病門診待遇的個人按比例負(fù)擔(dān)局部。支付標(biāo)準(zhǔn)為500010000元按個人負(fù)擔(dān)的40%支付；1000030000元按個人負(fù)擔(dān)的50%支付；3000050000元按個人負(fù)擔(dān)的60%支付；50000200000元按個人負(fù)擔(dān)的70%支付；慢性病門診費(fèi)用，在自付起付標(biāo)準(zhǔn)后，支付個人負(fù)擔(dān)的60%。四慢性病門診待遇慢性病門診待遇是指將參保人員患慢性疾病所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付范

9、疇。支付標(biāo)準(zhǔn)為慢性病種病人在定點(diǎn)醫(yī)療門診，用完個人醫(yī)保賬戶資金后，繼續(xù)治療的門診費(fèi)用，個人自付800元前方可進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付，比例為統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。統(tǒng)籌基金最高支付限額為3500元其中惡性腫瘤放、化療、尿毒癥患者透析、器官移植后的抗排異治療最高支付限額為200000元。18種慢性?。航Y(jié)核病、惡性腫瘤、肺心病、高血壓、冠心病、類風(fēng)濕病、精神病、慢性活動性肝病、肝硬化、慢性心衰、腦血管意外、慢性前列腺炎、慢性腎功能不全、帕金森綜合癥、器官移植后抗排異、糖尿病、血液透析、再生障礙性貧血。五轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度外轉(zhuǎn)1、按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的符合醫(yī)療保險個人賬戶支付的費(fèi)用由個人賬戶支付

10、；在外轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用，個人先自付費(fèi)用的10%，轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)須為三級甲等且為當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用，個人先自付費(fèi)用的30%，其余按本地三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)擅自到異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)馗踞t(yī)療保險診療工程范圍、醫(yī)療效勞設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄范圍和物價標(biāo)準(zhǔn)。超出范圍和物價標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。3、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院只能按病情需要選擇一所醫(yī)院，如需轉(zhuǎn)往第二所醫(yī)院，必須由前一所醫(yī)院在?轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表?接診醫(yī)院意見欄中簽署

11、意見并加蓋公章確認(rèn)。六異地安置就醫(yī)制度異地安置就醫(yī)是指經(jīng)勞動人事部門批準(zhǔn)退休退職回原籍定居的人員，或退休退職后長期跟隨子女在異地生活一年以上的人員可在居住地選擇12家醫(yī)院作為自己的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)集團(tuán)公司醫(yī)保部門批準(zhǔn)后，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可到原工作單位辦理報銷。七乙類藥品根據(jù)?關(guān)于降低使用根本醫(yī)療保險乙類目錄藥品個人自付比例的通知?淮人社202131號文件精神，乙類目錄藥品個人負(fù)擔(dān)比例為5%。 二、醫(yī)保工作的問題和矛盾一國家政策：醫(yī)療衛(wèi)生體制國務(wù)院開展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報告?中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革?： “改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了一些進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重

12、。從總體上講，改革是不成功的。分配不公：在2000年世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數(shù)第4。“抓大防小 “看病難，看病貴的問題嚴(yán)重。中國醫(yī)療領(lǐng)域的“高度市場化 導(dǎo)致利益最大化院方經(jīng)濟(jì)利益科室業(yè)務(wù)收入和個人收入是緊密相連的；大醫(yī)院在技術(shù)上有很多檢查手段，例如來一個感冒患者說拉肚子了，醫(yī)生就要想到各種可能性，并讓患者多做一些檢查。如此，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)生才可能免責(zé)。在信息嚴(yán)重不對稱的情況下，由醫(yī)生誘導(dǎo)的過度治療實際上已具有欺詐性質(zhì)。面對醫(yī)生的過度“推銷，患者幾乎喪失鑒別能力。 關(guān)于天價醫(yī)療費(fèi)事件，衛(wèi)生部調(diào)查組向哈醫(yī)大二院通報檢查的初步情

13、況，指出6個問題：偽造病歷、病歷收費(fèi)單化驗單三者不符、過度治療、值班醫(yī)生無證上崗且替別人下醫(yī)囑、自購藥品去向不明、護(hù)士值班亂等等 個人利益回扣、紅包西安市兒童醫(yī)院醫(yī)生 收紅包當(dāng)場被抓 當(dāng)場在醫(yī)藥代表包搜出51個紅包寧波一院回扣清單記者親歷：治感冒都要開抗生素 醫(yī)德何在？高額回扣促使醫(yī)生猛開抗生素，我國每年8萬人死于抗生素濫用暗訪：感冒了，來點(diǎn)抗生素吧惡果：用多了，男孩驚人耐藥原因：回扣高，醫(yī)生都搶著開二、集團(tuán)公司內(nèi)部體制集團(tuán)公司內(nèi)部保護(hù)政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制管理和認(rèn)識上的誤區(qū)1、單位：自從實行集團(tuán)公司統(tǒng)籌管理以來，我們相當(dāng)局部單位認(rèn)為醫(yī)療保險基金是集團(tuán)公司統(tǒng)籌管理，與基層單位沒有多大關(guān)系，不象過

14、去由各單位管理時有指標(biāo)，單位要求嚴(yán)，必須嚴(yán)格管理，現(xiàn)在單位也沒有考核指標(biāo)，干與不干都一樣，管與不管無所謂，管了還得罪人，反正不是單位的錢，也就放松管理，沒有能夠正確理解集團(tuán)公司統(tǒng)籌管理的真正意義。集團(tuán)公司統(tǒng)籌管理是通過提高基金管理的統(tǒng)籌層次，提高基金的抗風(fēng)險能力和基金的使用率，表達(dá)基金的共濟(jì)作用，更好的保障職工的根本醫(yī)療。我們的管理人員尤其是老礦的管理人員應(yīng)該有這方面的感受，由各單位自提自用時，偶爾會出現(xiàn)單位暫時沒錢給職工及時報銷的情況,現(xiàn)在這種情況是沒有發(fā)生過，但是如果我們放松管理，支出超過收入，這種情況還是會出現(xiàn)，所以我們要未雨綢繆，群策群力，把工作做在前面，不要做亡羊補(bǔ)牢，懊悔晚矣的事。個人：對醫(yī)保個人賬戶使用認(rèn)識不清。個人賬戶使用和管理國家都有明確規(guī)定，個人賬戶只能用于本人的醫(yī)療消費(fèi)，不得借與他人或用于購物等其他消費(fèi)。但我們一些同志甚至是醫(yī)保工作人員存在一種認(rèn)識上的誤區(qū)，認(rèn)為個人賬戶是自己的錢，想怎么用就怎么用，把醫(yī)保個人賬戶的錢當(dāng)成自己的零花錢，購置生活日用品