肺栓塞-PPT課件

1、肺栓塞的護(hù)理心內(nèi)二科崔婷婷內(nèi)容概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理及健康教育心臟的結(jié)構(gòu)下腔靜脈肺動脈左心房左心室右心房右心室主動脈肺靜脈上腔靜脈肺動脈下腔靜脈房室瓣動脈瓣1234567891011心臟的血液循環(huán)基本概念肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱; 包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型, 即通常所稱肺栓塞PTEDVT= VTE引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（de

2、ep venous thrombosis， DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE） PTE流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?高病死率（如未及時診治）；高致殘率（如未及時診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率 高誤診率危險因素 任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險性增高。遺傳性因素 ：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210

3、A變異；先天性纖溶異常等危險因素繼發(fā)危險因素 ： 高齡 惡性腫瘤 血栓性靜脈炎 制動 靜脈曲張 妊娠和服用避孕藥 外科手術(shù) 植入人工假體等 骨折和創(chuàng)傷 肥胖 心肺腦血管疾病 吸煙 腎病綜合癥 長途旅行 內(nèi)容概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理及健康教育肺栓塞發(fā)病機制 對呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對循環(huán)功能的影響肺動脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血DVT-PTE的病理演變肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥肺栓塞病理生理血流動力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理神經(jīng)體液

4、介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動脈高壓加重血管通透性增加內(nèi)容概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理及健康教育臨床表現(xiàn)一、肺栓塞癥狀二、體征三、下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)四、實驗室檢查五、影像學(xué)檢查 一、肺栓塞癥狀(1)呼吸困難為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時間的長短與栓子的大小有關(guān)。栓塞較大時，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時間長，為不祥預(yù)兆。栓塞范圍較小時，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率4050次分鐘。大約有80%90%

5、的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀(2)胸痛 常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動脈高壓或右心室缺血。因冠狀動脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。50%90%的病人會有胸痛 (3)暈厥 往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時可伴腦供血不足 突然發(fā)作的一過性意識喪失。煩躁不安，驚恐，瀕死感。 (4)咯血 當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%30%的病人出現(xiàn)咳血咳嗽呼吸困難、胸痛、咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗死三聯(lián)征” (5)休克 約10患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動

6、脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。 (6)其他 如室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動；心率加快，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38以上。三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。深靜脈血栓形成 (DVT)腓靜脈型DVT多無臨床癥狀；有癥狀者40-50%發(fā)生近端延展；其中

7、13-15%發(fā)生致死性PE.近端DVT可有患肢腫脹等癥狀。40-50%發(fā)生PE.四、實驗室檢查動脈血氣分析 低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer） 急性PTE時D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除影像學(xué)檢查X線胸片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影 (Hamptons 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大 影像學(xué)檢查及其他檢查放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動脈造影檢查(PAA)螺旋/電子束CT肺動脈造影 （CTPA）:是常用的PTE確診手段之一磁

8、共振成像（MRI）超聲心動圖和周圍血管超聲檢查心電圖檢查大部分PTE病人可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性。內(nèi)容概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理及健康教育PTE的診斷疑診 如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查： 動脈血氣分析 心電圖檢查 X線檢查 超聲心動圖 血漿D-二聚體PTE的診斷確診 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷。 放射性核素肺通氣灌注掃描螺旋CT和電子束CT 磁共振顯像（MRI） 肺動脈造影PTE的

9、診斷求因 尋找PTE的成因和危險因素，對某一病例只要疑診PTE，應(yīng)進(jìn)行近一步檢查以明確是否存在DVT及栓子的來源。內(nèi)容概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理及健康教育PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理： 監(jiān)測生命體征，絕對臥床，通便，止痛等對癥治療呼吸循環(huán)支持治療： 有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，間羥胺?？鼓委熆鼓幬铮浩胀ǜ嗡兀║FH）、低分子肝素(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。普通肝素 靜脈

10、：20005000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：20005000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素 皮下注射 根據(jù)體重給藥每日12次， 需使用510天抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第13天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量35mg/d，依國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少45d, INR連續(xù)二天達(dá)2-3后停用監(jiān)測方法：凝血酶原時間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因，36個月，或終生溶栓治療時機選擇：溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)啟動溶栓獲益最大適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁

11、忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓溶栓治療絕對禁忌癥 任何發(fā)病時間內(nèi)的出血性卒中或不明原因卒中 6個月內(nèi)缺血性卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤 近期（3周以內(nèi)）重大創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部外傷 最近1月內(nèi)胃腸道出血 已知出血 相對禁忌癥 6個月內(nèi)短暫缺血發(fā)作 口服抗凝藥 孕婦及產(chǎn)后1周內(nèi) 不可壓迫的穿刺 創(chuàng)傷性復(fù)蘇 頑固高血壓（收縮壓180mmHg） 進(jìn)展性肝臟疾病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性潰瘍 常用溶栓藥物尿激酶(UK） 4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量，給藥10分鐘，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時快速給藥：300萬IU靜滴2小時鏈激酶(SK)250 000IU靜脈負(fù)荷量，

12、給藥時間30分鐘，繼以100 000IU/h維持12-24小時快速給藥：150萬IU靜滴2小時重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 100mg靜滴2小時或0.6mg/Kg靜滴15分鐘（最大劑量50mg）溶栓治療 并發(fā)癥： 最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5； 其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血 壓、嘔吐等其他治療肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器內(nèi)容概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理及健康教育護(hù)理問題氣體交換受損：與肺泡通氣血流比例失調(diào)有關(guān)。疼痛：肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織缺血、 缺氧引起潛在并發(fā)癥：心跳驟停、出血、再栓塞焦慮恐懼：與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛、擔(dān)心預(yù)后

13、有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1.低氧血癥得到改善，呼吸困難明顯減輕。2.疼痛得到有效管理。3.未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，或并發(fā)癥能得到及時治療與處理。4.患者焦慮、恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察抗凝與溶栓治療的護(hù)理消除再栓塞的危險因素護(hù)理措施一般護(hù)理休息與活動 患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。臥床期間,協(xié)助患者定時更換體位,以保護(hù)皮膚完整性,并增加舒適度。若合并下肢靜脈栓塞,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷.避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對臥床23周。給氧 病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進(jìn)行給氧治療,以提高動脈

14、氧分壓。護(hù)理措施 一般護(hù)理飲食 指導(dǎo)病人進(jìn)清淡，易消化，富含維生素、高纖維素、低脂飲食，少食生、硬及含雞骨、魚刺等食物，以防損傷消化道黏膜，引起消化道出血。保證疾病恢復(fù)其間的營養(yǎng)，如牛奶、雞蛋、瘦肉等。避免用含豐富維生素K的食物，如菠菜、甘藍(lán)、肝等。特別是在華法令治療期間，應(yīng)維生素K攝入增加可減少華法令的作用。華法令作用是抑制K依賴性凝集因子的合成。保持大便通暢 除吃富含纖維素的食物外，必要時可給予緩瀉劑或甘油灌腸。 護(hù)理措施 一般護(hù)理鎮(zhèn)痛 嗎啡直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止，尤其老年人使用時加強呼吸抑制的觀察。生活護(hù)理 協(xié)助病人基本生活需要。心理護(hù)理 應(yīng)多與患者溝通

15、，增加患者的安全感，減少恐懼感。護(hù)理措施病情觀察 觀察生命體征變化 監(jiān)測病人心率、體溫、血壓呼吸、血氧飽和度等。密切觀察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象 單側(cè)下肢腫脹最為常見，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。（1）立即行胸外心臟按壓和球囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現(xiàn)室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。（3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。（5）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。護(hù)理措施抗凝與溶栓治療的護(hù)理 按醫(yī)囑

16、及時、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。肝素或低分子肝素 ：應(yīng)用前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。華法林：治療期間需定期測定INR，觀察有無出血征象。溶栓制劑：評估患者有無溶栓禁忌證，密切觀察出血征象及血壓?？鼓c溶栓治療的護(hù)理留置2條靜脈通道： 一條為溶栓專用通道， 一條為備用搶救用藥通道。 備好搶救藥品和各種搶救儀器。血壓袖帶應(yīng)避開溶栓液路，避免測血壓時影響溶栓藥 物勻速進(jìn)入體內(nèi)不要挖鼻孔，剔牙；溶栓后46小時禁食辛辣、堅硬、多渣飲食，禁止使用硬毛牙刷。盡量減少皮下、肌肉、動靜脈穿刺，操作完后要延長按壓時間。護(hù)理措施低分子肝素注射方法留置氣泡技術(shù)低分子肝素為預(yù)

17、灌針劑，注射時不必排氣，針筒內(nèi)有0.lml的空氣，注射時將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準(zhǔn)確，又避免了針尖上的藥液對局部的刺激，可減少局部淤血。腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時，臍旁兩側(cè)距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。 腹壁臍旁兩側(cè)注射時提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。 拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細(xì)血管壁破裂出血，形成局部淤血。護(hù)理措施消除再栓塞的危險因素一般需絕對臥床2-3周。不

18、可過度屈曲下肢，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩。要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落，保持大便通暢，避免用力。吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送消除再栓塞的危險因素測量和比較雙側(cè)下肢周徑，下肢周徑的測量方法：大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下1Ocm處，如兩腿圍差別超過1cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。健康指導(dǎo)（1）防止血液淤滯對存在發(fā)生DVT危險因素的人，指導(dǎo)其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長時間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長筒襪、長時間站立不活動等。鼓勵臥床病人進(jìn)行床上肢體活動，不能自主活動的病人需進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動，病情允許時需協(xié)助早期下地活動和走路。不能活動的病人，將腿抬高致心臟以上水平，可促進(jìn)下肢靜脈血液回流。健康