醫(yī)院感染管理面臨 的突出問(wèn)題和工作重點(diǎn)

1、從醫(yī)院感染爆發(fā)看醫(yī)院感染防控工作衛(wèi)生部醫(yī)政司 郭燕紅 二九年十月 2021年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。我部接到短信舉報(bào)后組織調(diào)查、給予通報(bào)批評(píng)、召開(kāi)全國(guó)電視 會(huì)議。通報(bào)后： 某婦幼保健院陸續(xù)發(fā)生新生兒疑似感染肺炎克雷柏桿菌事件，其中死亡的1名患兒與治愈出院的1名患兒均檢出肺炎克雷柏桿菌， 5名在院新生兒有疑似感染病癥。 10月9日-18日，吉林大學(xué)第一醫(yī)院ICU綜合病房6名患者陸續(xù)發(fā)生鮑曼氏不動(dòng)桿菌感染， 10月23日、25日又先后報(bào)告2名感染患者。共8名患者感染鮑曼氏不動(dòng)桿菌。 2021年 山西省兩所醫(yī)院20名患者血液透析感染丙肝； 薊縣

2、婦幼保健院6名新生兒感染發(fā)生敗血癥，5名死亡。一、我國(guó)歷史上假設(shè)干醫(yī)院感染爆發(fā)事件 1991年11月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門(mén)氏菌爆發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡； 1992年9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌爆發(fā)，26人感染，10名死亡； 1993年3月，某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡； 1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡； 2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。 2005年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門(mén)氏菌感染。 1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分支桿菌感染。 2005年，某醫(yī)院10例接

3、受白內(nèi)障手術(shù)治療的病人發(fā)生綠膿桿菌感染，其中9名患者的單眼眼球被摘除。 手術(shù)室不具備開(kāi)展眼科手術(shù)的根本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開(kāi)展無(wú)菌手術(shù)的基本要求。 關(guān)于爆發(fā)事件分析一引起感染的病原菌 鼠傷寒沙門(mén)氏菌 柯薩奇病毒 結(jié)核分支桿菌 綠膿桿菌 克雷伯菌 鮑蔓不動(dòng)桿菌二感染科室： 新生兒室NICU 重癥監(jiān)護(hù)室 手術(shù)室三感染途徑： 接觸傳播為主傳播方式: 共同來(lái)源 帶菌者傳播 交叉感染 新生兒感染是新生兒期發(fā)病率最高，威脅最大的一組疾病。上海的一項(xiàng)調(diào)查顯示：3517例新生兒，總發(fā)病率171，其中感染占90% 徐秀華等報(bào)告19901993年全國(guó)共發(fā)生37起醫(yī)院感染流行事例，其中新生兒

4、感染流行占60.7%，有死亡病例的9起全部為新生兒感染。不同科室ICU血行感染發(fā)生率比較新生兒按感染發(fā)生的階段和感染途徑不同分為宮內(nèi)感染約占2%分娩過(guò)程感染約占10%出生后感染占80%以上按醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，宮內(nèi)感染不屬于醫(yī)院感染， 但常因診斷困難，消毒隔離不及時(shí)而成為醫(yī)院感染流 行的導(dǎo)火線。新生兒感染感染來(lái)源廣易感因素多病情變化快易聚集或流行病死率高社會(huì)影響大為什么新生兒感染發(fā)病率高，且易發(fā)生聚集或流行新生兒免疫功能低對(duì)病原體普遍易感；與公用醫(yī)用器材、環(huán)境、生活用品接觸時(shí)機(jī)多；醫(yī)院編制少，工作忙，未進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)；流水線護(hù)理操作，無(wú)視了醫(yī)務(wù)人員手的清洗消毒？易感的內(nèi)在因素免疫功能生物屏障胎齡

5、和出生體重病情嚴(yán)重程度易感的外在因素靜脈內(nèi)置管全胃腸外營(yíng)養(yǎng)機(jī)械通氣藥物NICU環(huán)境NICU環(huán)境病房空間：病房空間狹小，空氣不流通，病人密度大與院內(nèi)感染直接相關(guān)醫(yī)護(hù)/患兒比例 NICU中收治病人數(shù)與院內(nèi)感染 發(fā)生率的關(guān)系 32起醫(yī)院內(nèi)新生兒感染流行事例的傳染源 傳染源 產(chǎn)科嬰兒室 兒科新生兒室 起 構(gòu)成比 %) 起 構(gòu)成比% 從外院收入 0 0.0 6 50.0 產(chǎn)母帶入 5 25.0 0 0.0 工作人員 4 20.0 0 0.0 生活用品 2 10.0 1 9.1 醫(yī)院環(huán)境設(shè) 4 20.0 0 0.0 施污染 不明確 5 25.0 5 40.9 合 計(jì) 20 100.0 12 100.0國(guó)外

6、有關(guān)醫(yī)院感染爆發(fā)的資料自70年代中期至1996年，國(guó)外文獻(xiàn)至少有25起分支桿菌醫(yī)院感染爆發(fā)事件，病例數(shù)600以上，每起3298例不等。絕大多數(shù)為手術(shù)或其他診療操作后的創(chuàng)口感染，但也有透析后的敗血癥14例、腫瘤患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥4例，其中2例伴復(fù)合菌敗血菌、心臟人工瓣膜心內(nèi)膜炎4例和播散性NTM病7例等嚴(yán)重感染。所涉及的手術(shù)和操作主要為心臟手術(shù)人工瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)等、隆乳及面部美容術(shù)、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置靜脈導(dǎo)管、肌肉和皮下注射、肌電圖電極置入等。 爆發(fā)事件報(bào)道以美國(guó)最多，這與其監(jiān)測(cè)及研究工作比較系統(tǒng)和深入有關(guān)，并不一定說(shuō)明實(shí)際發(fā)生率高。 19801990, 美國(guó)

7、CDC監(jiān)測(cè)調(diào)查了125起醫(yī)院感 染爆發(fā) 其中 77 起(62%)由細(xì)菌引起， 11起 (9%) 由真菌引起，10起 (8%) 由病毒引起，5起 (4%)由 分枝桿菌引起， 22起 (18%)由毒素或其他微生物引 起。大局部的真菌感染、分枝桿菌感染爆發(fā)發(fā)生在 1985年以后。14起(11%)與使用的器具相關(guān)， 16 起 (13%)與操作過(guò)程有關(guān)， 28 起(22%)與產(chǎn)品有關(guān)。 美國(guó)CDC，Jarvis 亞洲菲律賓曾有一起白內(nèi)障術(shù)后鞏膜切口的偶然分支桿菌感染3例。 爆發(fā)事件患者數(shù)最多一起發(fā)生在南美哥倫比亞，在波哥大接受所謂“生物能學(xué)bio-energetic治療、皮下或肌肉注射利多卡因的667例

8、患者中，被隨訪到的298例發(fā)生皮膚龜分支桿菌感染。 醫(yī)院感染爆發(fā)是難免的關(guān)鍵是：早防范早發(fā)現(xiàn)早控制三、從醫(yī)院感染爆發(fā)看監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制監(jiān)測(cè)：是防控醫(yī)院感染的“眼睛。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士報(bào)告臨床微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告其他醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是為了： 1、發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，通過(guò)針對(duì)性干預(yù)降低醫(yī)院感染率，減 少獲得醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。 2、建立醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率基線。 3、發(fā)現(xiàn)爆發(fā)，一旦確定散發(fā)基線，可以據(jù)此判斷爆發(fā)。 4、評(píng)價(jià)控制效果。 5、利用調(diào)查資料說(shuō)服醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制標(biāo)準(zhǔn)。 6、調(diào)整和修改感染控制標(biāo)準(zhǔn)。 7、為措施的有效性提供證據(jù)。 8、進(jìn)行不同醫(yī)院間醫(yī)院感染率和感染控制效果的比較。以監(jiān)測(cè)

9、新生兒感染的臨床指標(biāo)為例：定植 指從患兒身上別離出細(xì)菌，但無(wú)感染的臨床病癥。感染 指有感染相關(guān)的 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。監(jiān)測(cè)新生兒細(xì)菌定植的特點(diǎn)與規(guī)律住院新生兒細(xì)菌定植的規(guī)律和變化細(xì)菌定植與周?chē)h(huán)境的相關(guān)性抗生素對(duì)新生兒細(xì)菌定植及耐藥的影響針對(duì)流行趨勢(shì)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查細(xì)菌定植的部位：呼吸道、皮膚、消化道監(jiān)測(cè)手段：咽拭子或呼吸道分泌物、耳拭子、臍或傷口分泌物、胃液、直腸拭子、各種導(dǎo)管等母嬰垂直傳播：出生后入院時(shí)的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)院內(nèi)定植：入院48-72小時(shí)后的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)定植受NICU流行定植菌和抗生素壓力的影響高危人群容易由無(wú)病癥定植開(kāi)展為院內(nèi)感染北京協(xié)和醫(yī)院NICU早產(chǎn)兒細(xì)菌定植的臨床研究研究對(duì)象：20

10、02年5月2003年4月在醫(yī)院NICU住院的147例早產(chǎn)兒研究方法：入院時(shí)和入院后每周常規(guī)做咽拭子、直腸拭子培養(yǎng)；機(jī)械通氣和中心靜脈插管患兒更換氣管插管或拔除靜脈插管時(shí)常規(guī)留導(dǎo)管頭培養(yǎng)；當(dāng)疑心敗血癥時(shí)做血培養(yǎng)，必要時(shí)行腦脊液檢查；詳細(xì)記錄每位早產(chǎn)兒臨床資料。結(jié) 果標(biāo)本來(lái)源共培養(yǎng)出183株細(xì)菌1 咽拭子 30.52 直腸拭子 48.5%3 導(dǎo)管頭 16.34 血培養(yǎng) 3.8%5 皮膚 0.9%定植是發(fā)生感染的前提條件。據(jù)國(guó)外資料，定植MRSA者開(kāi)展為感染的風(fēng)險(xiǎn)是1138，VRE25，產(chǎn)ESBLs革蘭氏陰性桿菌25。NICU 1710名危重新生兒通過(guò)直腸拭子培養(yǎng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)，耐藥腸桿菌的定植率為

11、17，其中14的高危兒由定植開(kāi)展為感染，未發(fā)生感染者有29為產(chǎn)ESBLs菌，發(fā)生感染者有41為產(chǎn)ESBLs菌。細(xì)菌定植與周?chē)h(huán)境的相關(guān)性醫(yī)護(hù)人員：手及指甲、手表、戒指、手鐲鏈、呼吸道、衣物等NICU的儀器設(shè)備：呼吸機(jī)管路、溫濕化器、霧化吸入器、暖箱水槽、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線、水龍頭、肥皂、洗手池、門(mén)把手、玩具、奶瓶、表格等。 預(yù)防和控制措施 制定規(guī)那么、全員參與器械和操作過(guò)程是醫(yī)院感染最主要的相關(guān)因素與器械相關(guān)的感染Device-related 血流感染 Blood stream infections (BSI) 尿路感染 Urinary tract infections (UTI) 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 V

12、entilator-associated pneumonia (VAP)與操作過(guò)程相關(guān)感染 Procedure-related 手術(shù)切口感染 Surgical site infections (SSI)與環(huán)境污染相關(guān)感染 Environmental contamination針對(duì)相關(guān)因素開(kāi)展預(yù)防、控制措施控制感染經(jīng)診療器械、器具的傳播 減少侵入性操作 確保診療器械、器具的消毒、滅菌控制感染經(jīng)醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的傳播 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的根底上，實(shí)施針對(duì)不同傳播途徑的額外預(yù)防 標(biāo)準(zhǔn)各種與感染相關(guān)的診療操作 合理使用抗生素和免疫抑制類(lèi)藥物傳播方式所占比例 預(yù)防措施直接接觸90% 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防飛沫傳

13、播（5m）9% 額外預(yù)防空氣傳播（ 5m）1% 額外預(yù)防 控制感染的環(huán)境危險(xiǎn)因素 建筑分區(qū)、流程、材料 通風(fēng)、空氣流向、空氣凈化 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生特別是物體外表 水飲用水、醫(yī)療用水、污水處理 系統(tǒng) 食物 醫(yī)療廢棄物?醫(yī)院感染管理方法? 一調(diào)整范圍： 各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須按照?方法?的規(guī)定加強(qiáng)醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制工作。二加強(qiáng)全國(guó)、各省自治區(qū)、直轄市和醫(yī) 療機(jī)構(gòu)各層級(jí)的組織管理。 衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專(zhuān)家組。職責(zé)包括：研究起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)全國(guó)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；對(duì)全國(guó)重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查；完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。 省級(jí)地方衛(wèi)生

14、行政部門(mén)成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專(zhuān)家組，負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性指導(dǎo)工作。 各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的部門(mén)或者人員，負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。 住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)； 住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)；該部門(mén)兼具管理和業(yè)務(wù)技術(shù)職能； 各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的播散。 三預(yù)防和控制措施 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染

15、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過(guò)有效的監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、無(wú)菌操作技術(shù)和職業(yè)平安防護(hù)工作符合規(guī)定要求，降低醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)平安； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照抗菌藥物應(yīng)用的原那么，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測(cè)管理。 發(fā)生醫(yī)院感染爆

16、發(fā)的報(bào)告、控制和處理措施。四注重人員培訓(xùn) 各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。 建立醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)人員崗位標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。 醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并實(shí)施對(duì)各級(jí)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、管理人員、工勤人員的培訓(xùn)方案，對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、工作標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)，落

17、實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作標(biāo)準(zhǔn)和要求。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的根底衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)，并在工作中正確運(yùn)用。法律:?中華人民共和國(guó)傳染病防治法?2004年法規(guī)：?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例?2003年 ?艾滋病防治條例?2006年規(guī)章： ?醫(yī)院感染管理方法?2006年 ?消毒管理方法?2002年 ?醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法?2003年 ?醫(yī)療廢物管理行政處分方法?2004年 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理方法?(2005年) 標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)： ?醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)試行?2001年 ?內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)2004年版?2004年) ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?2005年 ?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?2004年 ?血液透析器復(fù)用操作標(biāo)準(zhǔn)?2005年 ?醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄?2003年 ?醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定?2003 年 ?醫(yī)務(wù)人員