醫(yī)療質(zhì)量管理課件(2)

1、醫(yī)療質(zhì)量(zhling)控制共三十八頁一、醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理(gunl)內(nèi)容二、處方書寫管理辦法三、病歷書寫基本規(guī)范四、 抗生素臨床應(yīng)用共三十八頁一、醫(yī)療質(zhì)量(zhling)控制 第一方面：管理 制定管理辦法，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，持續(xù)改進(jìn) 第二(d r)方面：執(zhí)行 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑按照法律法規(guī)、操作流程、診療常規(guī)執(zhí)行。 共三十八頁醫(yī)療(ylio)質(zhì)量控制工作流程圖醫(yī)療質(zhì)量控制小組病歷質(zhì)量控制臨床質(zhì)量控制醫(yī)技質(zhì)量控制醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查在院病歷出院病歷特殊病歷診斷質(zhì)量治療質(zhì)量制度考評滿意程度診斷質(zhì)量報(bào)告質(zhì)量工作質(zhì)量滿意程度工作質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量控制服務(wù)質(zhì)量醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專項(xiàng)治理醫(yī)療糾紛門診病歷醫(yī)院(y

2、yun)感染質(zhì)量控制護(hù)理質(zhì)量控制共三十八頁醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量管理(gunl)內(nèi)容 一、醫(yī)療文書的書寫(shxi) 二、診斷治療 三、服務(wù)質(zhì)量 四、技能操作共三十八頁醫(yī)療(ylio)文書的書寫 一、門診 輔助申請單、處方(chfng)、門診病志、門診日志、診斷書、死亡證明、傳染病報(bào)卡、搶救記錄等二、住院 輔助申請單、處方、住院病歷、傳染病慢性病報(bào)卡、交班本、死亡證明、病例討論登記本等共三十八頁一、真實(shí)二、項(xiàng)目完整、具體、字跡(zj)工整三、充分告知四、按照相關(guān)規(guī)定書寫醫(yī)療(ylio)文書書寫要求共三十八頁處方管理(gunl)辦法不合理處方：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方不規(guī)范處方（15條）1、處

3、方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；2、醫(yī)師簽名簽章不規(guī)范或者與簽名簽章的留樣不一致的；3、藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核(shnh)的；4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的5、西藥中成藥與中藥飲片為分別開具處方的共三十八頁處方(chfng)管理辦法不規(guī)范處方（15條） 6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的。7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量單位等書寫不規(guī)范或不清楚的8、用法用量使用遵醫(yī)囑、自用(zyng)等含糊不清字句的9、處方修改未簽名并注明修改日期、或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的共三十八頁處方(chfng)管理辦法不規(guī)范處方（

4、15條） 11、單張門急診處方超過五種藥品的12、無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的13、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的14、醫(yī)師未按照(nzho)抗生素臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的15、中藥飲片處方藥物為按照君、臣、佐、使的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。共三十八頁處方(chfng)管理辦法用藥不適宜處方（9條）1、適應(yīng)癥不適宜的2、遴選的藥物不適宜的3、藥品劑型或用藥途徑不適宜的4、無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的5、用法、用量

5、不適宜的6、聯(lián)合用藥不適宜的7、重復(fù)給藥的8、有配伍禁忌或者(huzh)不良相互作用的9、其他用藥不適宜情況的共三十八頁處方(chfng)管理辦法超常處方（4條)1、無適應(yīng)癥用藥(yn yo)2、無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的3、無正當(dāng)理由超說明書用藥的4、無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的共三十八頁病歷書寫基本(jbn)規(guī)范 2010年3月1日起實(shí)施第一章 基本要求第二章 門急診病歷書寫內(nèi)容(nirng)及要求第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第五章 其他共三十八頁病歷書寫基本規(guī)范(gufn) 2010年3月1日起實(shí)施第一章 基本要求第一條、病歷是指醫(yī)務(wù)人員

6、在醫(yī)療活動(dòng)(hu dng)中形成的如實(shí)記錄相關(guān)病例診療情況、執(zhí)業(yè)活動(dòng)(hu dng)全過程的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門急診病歷和住院病歷。第二條、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條、病歷書寫應(yīng)當(dāng)依法、客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。共三十八頁病歷書寫基本規(guī)范(gufn) 2010年3月1日起實(shí)施第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳 墨水，重復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫

7、和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(mngchng)等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語， 文字工整，字跡清晰易于辨認(rèn)，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。共三十八頁病歷(bngl)書寫基本規(guī)范 2010年3月1日起實(shí)施第七條 書寫過程中對需做刪除處理的文字，書寫者用原書寫筆在需刪除文字處劃雙刪除線，保證原記錄清晰(qngx)、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時(shí)應(yīng)用紅筆在修改處做刪除和添加，保證記錄清晰、可辨，在其上方書寫修改后的內(nèi)容并簽字，注明修改時(shí)間。共三十八頁病歷(bngl)書寫基本規(guī)范 2

8、010年3月1日起實(shí)施第八條 病歷應(yīng)按照規(guī)定書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。帶教教師修改(xigi)實(shí)習(xí)、進(jìn)修及試用期內(nèi)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)用紅筆修改(xigi)并在其簽名前用紅筆劃斜杠簽名。病歷書寫者及修改(xigi)者簽名處不寫職稱。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 共三十八頁病歷書寫(shxi)基本規(guī)范 2010年3月1日起實(shí)施第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員(rnyun)簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的責(zé)任人簽字

9、。患者入院即應(yīng)簽署授權(quán)委托書，格式參考衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于推薦使用醫(yī)療知情同意書的函相關(guān)內(nèi)容。簽署順序?yàn)榛颊弑救恕⒎ǘù砣?、被授?quán)人。共三十八頁病歷(bngl)書寫基本規(guī)范 2010年3月1日起實(shí)施第二章 門急診病歷書寫內(nèi)容及要求第一條 門急診病歷內(nèi)容包括門急診病歷首頁（門急診手冊封面）、病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第二條 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第三條 初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往(j wn)史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記

10、錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、煮熟、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。共三十八頁病歷(bngl)書寫基本規(guī)范 2010年3月1日起實(shí)施第四條 門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第五條 急診留觀記錄是患者因病情需要留院觀察期間(qjin)的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間(qjin)病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門診留觀記錄按此規(guī)定內(nèi)容書寫在門急診病歷中，由患者保存；急診留觀患者留觀時(shí)間少于24小時(shí)醫(yī)師在門急診病歷中書寫急診留觀記錄；留觀時(shí)間超過24小時(shí)仍無法收入院患者應(yīng)書寫急診留觀病歷，由醫(yī)院存檔，按

11、住院患者管理。原則上急診留觀時(shí)間不應(yīng)超過3天。共三十八頁病歷書寫基本(jbn)規(guī)范 2010年3月1日起實(shí)施第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求（13條）分別對住院病歷書寫時(shí)限、入院記錄的要求及內(nèi)容、病程記錄的要求及內(nèi)容（疑難病例(bngl)討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄等)、各種同意書的簽署（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、病危重通知書）、醫(yī)囑、體溫單。共三十八頁病歷(bngl)書寫基本規(guī)范 2010年3月1日起實(shí)施日常質(zhì)控檢查中住院病志書寫存在的問題1、住院病歷填寫缺項(xiàng)(qu xin)。2、病程記錄書寫不及時(shí)。3、上級醫(yī)師查房記錄

12、空洞無內(nèi)容。4、更改醫(yī)囑、異?；貓?bào)在病程記錄中無記載，無處理意見。5、收費(fèi)清單、醫(yī)囑、回報(bào)單不一致。6、用藥無適應(yīng)癥、無診斷依據(jù)、重復(fù)用藥。7、在院病歷入院簽字不及時(shí)。共三十八頁二、診斷治療：做好體格檢查、輔助檢查、避免誤診、對癥用藥三、服務(wù)質(zhì)量：良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、及時(shí)與患者溝通交流，履行告知義務(wù)。四、技能(jnng)操作：心肺復(fù)蘇、急診搶救技能(jnng)。 醫(yī)療(ylio)質(zhì)量控制共三十八頁醫(yī)療(ylio)質(zhì)量控制點(diǎn)病歷書寫、會(huì)診制度、三級查房急診搶救、基本操作、消毒(xio d)隔離三查七對、事故防范共三十八頁院內(nèi)多部門協(xié)調(diào)(xitio)醫(yī)療與護(hù)理、門診與住院、臨床與醫(yī)技、臨床與藥局、 醫(yī)

13、療(ylio)質(zhì)量控制共三十八頁醫(yī)療質(zhì)量(zhling)控制抗菌藥物臨床應(yīng)用1、分級管理：醫(yī)生不能越級使用抗生素2、使用率、使用強(qiáng)度3、處方書寫要求4、誡勉談話、與績效掛鉤、處罰、排名公式(gngsh)、通報(bào)。共三十八頁一、住院患者抗菌藥物使用率 綜合醫(yī)院60%二、門診患者抗菌藥物處方比例20%三、急診(jzhn)患者抗菌藥物處方比例40%四、抗菌藥物使用強(qiáng)度：綜合醫(yī)院40DDDs醫(yī)療質(zhì)量控制抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用共三十八頁醫(yī)療質(zhì)量控制抗菌藥物臨床(ln chun)應(yīng)用五、使用抗菌藥物治療的住院患者(hunzh)抗菌藥物使用前微生物綜合送檢率30%六、使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗

14、菌藥物使用前微生物送檢率50%七、使用特殊使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率80% 共三十八頁醫(yī)療質(zhì)量控制抗菌藥物臨床(ln chun)應(yīng)用抗菌藥物分級管理非限制(xinzh)使用-處方醫(yī)師開具限制使用-主治以上醫(yī)師開具特殊使用-主任醫(yī)生開具共三十八頁醫(yī)療質(zhì)量控制抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用非限制使用的抗菌藥物：指經(jīng)臨床長期應(yīng)用(yngyng)證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。如青霉素、氯霉素、先鋒5號等。限制性使用的抗菌藥物：是相對于非限制抗菌藥物來說的。在療效安全，對細(xì)菌耐藥性影響等方面存在一定的局限性，藥品價(jià)格相對較高，這類抗菌藥物應(yīng)控制使用。

15、如三代的頭孢類抗生素。共三十八頁醫(yī)療質(zhì)量控制抗菌藥物(yow)臨床應(yīng)用特殊性使用的抗菌藥物：之不良反應(yīng)明顯，不易隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)(boh)，以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；價(jià)格昂貴的藥品。特殊使用抗菌藥物需經(jīng)由醫(yī)院藥師管理委員會(huì)認(rèn)定，具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。共三十八頁醫(yī)療(ylio)質(zhì)量控制抗菌藥物臨床應(yīng)用以下為特殊(tsh)使用的抗菌藥物1、第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅等。2、碳青霉烯類抗菌藥物：美羅培南、亞

16、胺培南、比阿培南等。3、多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素4、抗真菌類藥物：卡泊芬凈、伊曲康唑、兩性霉素B含脂制劑。共三十八頁 統(tǒng)計(jì)(tngj)指標(biāo)評價(jià)法 床位平均使用率90% 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年 平均住院日 16天 會(huì)診率15-20% 臨床病例(bngl)討論會(huì)次數(shù)15-20% 疑難病癥好轉(zhuǎn)率90共三十八頁危重病人搶救成功率臨床與病理(bngl)診斷符合率醫(yī)院感染漏報(bào)率醫(yī)院感染率基礎(chǔ)護(hù)理合格率危重病人護(hù)理合格率出入院診斷符合率、大型機(jī)陽性率器械消毒滅菌合格率化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（）血液室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)）免疫室間質(zhì)評在全國平均水平以上救急物品完好率甲級病歷合格率處方合格率 統(tǒng)計(jì)(tngj)指標(biāo)評價(jià)法共三十八頁做好醫(yī)院質(zhì)量(zhling)控制一、多組織培訓(xùn)(pixn)學(xué)習(xí)。二、做好監(jiān)督檢查工作，及時(shí)反饋存在問題。三、制定相關(guān)的規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)，獎(jiǎng)懲分明。共三十八頁做好醫(yī)院質(zhì)量(zhling)控制1、提高業(yè)務(wù)水平2、遵守各種規(guī)章制度3、按照相關(guān)規(guī)定書寫(shxi)醫(yī)療文書4、細(xì)心診療、合理用藥、勤于溝通共三十八頁謝謝(xi xie)！共三十八頁內(nèi)容摘要醫(yī)療質(zhì)量控制。8、用法用量使用遵醫(yī)囑(yzh)、