8骨骼系統(tǒng)+核醫(yī)學(xué)旁白課件

1、核 醫(yī) 學(xué)骨骼系統(tǒng)放射性核素骨顯像臨床核醫(yī)學(xué)的重要組成部分一次性進(jìn)行全身骨骼顯像顯示骨骼的大致解剖結(jié)構(gòu)反應(yīng)局部骨骼的血流變化、骨鹽代謝和成骨細(xì)胞的活性骨骼由無機(jī)鹽和有機(jī)物組成。無機(jī)鹽：主要是以羥基磷灰石晶體 Ca10(PO4)6(OH)2形式存在； 主要成分為鈣和磷有機(jī)物：各類骨細(xì)胞,膠原,細(xì)胞間質(zhì)等骨骼的成分 某些放射性核素或其標(biāo)記物可與骨骼內(nèi)物質(zhì)進(jìn)行離子交換或化學(xué)吸附，進(jìn)入骨骼使其顯像。鍶85可與骨骼內(nèi)鈣離子進(jìn)行離子交換氟18可與骨骼內(nèi)氫氧根離子進(jìn)行離子交換锝99m標(biāo)記的磷酸鹽可與骨內(nèi)新生成的未成熟膠原結(jié)合，與羥基磷灰石晶體進(jìn)行離子交換或化學(xué)吸附骨顯像的原理骨顯像定義將親骨性放射性核素或標(biāo)

2、記物引入人體，聚集于骨骼后，通過體外設(shè)備（照相機(jī)或SPECT）探測(cè)其發(fā)射的射線，使骨骼顯像。 不同部位的骨骼顯像劑聚集程度差異，取決于相應(yīng)部位血流供應(yīng)、代謝活躍程度、交感神經(jīng)狀況等因素“熱區(qū)”局部血量增多、骨鹽代謝旺盛、成骨細(xì)胞造骨活躍；顯像劑聚集增濃；成骨性改變“冷區(qū)”局部血流減少、骨質(zhì)破壞增加；顯像劑聚集減少；破骨性改變其他原因引起的影像改變?nèi)艚桓猩窠?jīng)損傷或破壞，局部血管擴(kuò)張，顯像劑增濃常見影像改變分為骨動(dòng)態(tài)顯像和骨靜態(tài)顯像 骨動(dòng)態(tài)顯像實(shí)際上是由一系列連續(xù)的灌 注顯像及特定時(shí)間的靜態(tài)顯像組成。 通常為三相骨顯像（血流相、血池相、延遲相），若行24h局部靜態(tài)顯像，則稱四相骨顯像。顯像方法動(dòng)

3、態(tài) 顯 像 流 程血流相15秒/幀連續(xù)采集60s局部動(dòng)脈血流灌注影像血池相1分/幀1-5幅靜態(tài)影像延遲相24小時(shí)后 靜態(tài)骨骼影像24h靜態(tài)相24小時(shí)后 靜態(tài)骨骼影像患者仰臥或俯臥，靜脈團(tuán)注7401110MBq 99mTc-MDP，立即采集骨靜態(tài)顯像根據(jù)使用藥物不同，分別采用不同設(shè)備顯像99mTc標(biāo)記藥物，SPECT顯像通常行前、后位全身骨顯像，根據(jù)需要加做局部骨顯像或斷層顯像。必要時(shí)可采用（雙臂上舉體位、截石位、針孔準(zhǔn)直器、融合圖像）特殊技術(shù)18F ，PET顯像標(biāo)準(zhǔn)全身PET顯像，采用2D或3D模式骨骼顯像的的特征動(dòng)態(tài)顯像-正常影像血流相靜注藥物后，約812秒，局部大動(dòng)脈和二級(jí)動(dòng)脈顯影，隨后周

4、圍軟組織影逐漸顯影。兩側(cè)大血管和周圍軟組織輪廓顯影時(shí)間基本一致，對(duì)稱性分布。骨骼內(nèi)顯像劑分布明顯稀疏或缺損動(dòng)態(tài)顯像-正常影像血池相大血管影仍可見，周圍軟組織影更清晰，顯像劑分布彌漫增多，兩側(cè)基本對(duì)稱。骨骼顯像劑分布稀疏、不清動(dòng)態(tài)顯像-正常影像延遲相同骨靜態(tài)顯像，全身骨骼影像清晰，左右兩側(cè)顯像劑對(duì)稱分布，因骨骼結(jié)構(gòu)、血供和代謝程度差異，顯像劑分布不同血池相延遲相動(dòng)態(tài)顯像-異常影像血流相根據(jù)局部病變性質(zhì)不同，局部大血管的顯影時(shí)間、位置、形態(tài)出現(xiàn)不同改變，骨骼和周圍軟組織顯像劑放射性分布異常增高或減低。如：原發(fā)性惡性骨腫瘤、急性骨髓炎表現(xiàn)為局部血流灌注增高；骨壞死或動(dòng)脈性疾病表現(xiàn)為局部血流灌注減低或

5、中斷動(dòng)態(tài)顯像-異常影像血池相局部骨骼和周圍軟組織出現(xiàn)顯像劑分布異常增高，消退速度減慢，提示充血性改變；顯像劑分布減低，表明有骨壞死、骨囊腫、骨膿腫等病變存在延遲相同骨靜態(tài)顯像動(dòng)態(tài)顯像-異常影像靜態(tài)顯像-正常影像99mTc-MDP骨骼影像全身骨骼影像清晰，左右兩側(cè)顯像劑對(duì)稱分布，因骨骼結(jié)構(gòu)、血供和代謝程度差異，顯像劑分布不同。含密質(zhì)骨多的長(zhǎng)骨骨干因血運(yùn)少、代謝低攝取較少。顯像劑99mTc-MDP經(jīng)腎排泄，雙腎和膀胱顯影。兒童骨骺和干骺端顯像劑明顯聚集。靜態(tài)顯像-正常影像99mTc-MDP骨骼影像含松質(zhì)骨較多的扁平骨（如椎骨、髂骨、肋骨、顱骨板等）、長(zhǎng)骨的骨骺端和各大關(guān)節(jié)因血運(yùn)豐富，代謝旺盛而攝取

6、較多。兒童正常影像4歲 9歲 14歲腰椎SPECT影像靜態(tài)顯像-正常影像18F-顯像劑骨骼影像基本同99mTc-MDP顯像。圖像更清晰。18F-NaF PET-CT骨顯像 靜態(tài)顯像-異常影像異常影像全身骨骼出現(xiàn)顯像劑分布的異常增高或減低均為異常。通常分為成骨性、溶骨性兩種。靜態(tài)顯像-異常影像成骨性改變局部異常濃聚（成骨性改變）： 病變部位血流量增加、代謝增強(qiáng)、成骨活躍，代表著病變部位修復(fù)過程。 病灶數(shù)量、大小、形態(tài)、位置和放射性濃聚程度與病變性質(zhì)、程度有關(guān)。 如隨機(jī)、多發(fā)、條形或不規(guī)則的高濃聚病灶多為惡性成骨轉(zhuǎn)移病變。 多個(gè)點(diǎn)狀連續(xù)排列成串珠樣的多肋骨濃聚病灶，多為外傷所致的多肋骨骨折。靜態(tài)顯

7、像成骨性改變靜態(tài)顯像-異常影像成骨性改變超級(jí)骨顯像（super bone imaging）： 全身骨骼廣泛濃聚，較正常骨影明顯清晰，腎基本不顯影。多見于乳腺癌、前列腺癌、肺癌全身廣泛骨轉(zhuǎn)移，或甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥。區(qū)別是前者多聚集在中軸骨或肢帶骨，分布明顯不均，見多發(fā)濃聚病灶；后者濃聚均勻?qū)ΨQ，全身骨骼均顯影清晰。靜態(tài)顯像-超級(jí)骨顯像惡性腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移 甲狀旁腺功能亢進(jìn)靜態(tài)顯像-異常影像成骨性改變閃爍現(xiàn)象（flare phenomenon）： 惡性骨轉(zhuǎn)移化療后隨訪，部分患者對(duì)藥物敏感，病灶處較前濃聚增高，過一段時(shí)間后，濃聚現(xiàn)象消失。表明該濃聚部位為骨愈合及修復(fù)過程，而非病灶發(fā)展。靜態(tài)顯像-異常影

8、像溶骨性改變局部放射性分布減低或缺失： 通常為溶骨性改變。如骨囊腫、缺血性壞死、溶骨性骨轉(zhuǎn)移等，以破骨反應(yīng)為主，局部骨代謝減低和破骨活躍。多發(fā)骨髓瘤致放射性缺損放射性濃聚伴缺損“炸面圈”征（doughnut sign）左：胸骨腫瘤 右：左股骨頭壞死位 靜態(tài)顯像-異常影像偽 影骨骼以外放射性聚集和常見偽影：包括患者自身因素、顯像儀器、藥物因素。如軟組織炎癥、鈣化、腫瘤致濃聚。女性乳腺。體內(nèi)外金屬物品造成局部分布缺損。標(biāo)記物含99mTc過多、標(biāo)記率過低或放置時(shí)間過長(zhǎng)等，使甲狀腺、胃腸道和唾液腺顯影。臨 床 應(yīng) 用一、惡性骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷 成骨性骨轉(zhuǎn)移以肺癌、乳腺癌、前列腺癌最為常見。 表現(xiàn)為隨機(jī)、多

9、發(fā)、非均勻性的不規(guī)則分布，其形態(tài)、大小、濃聚程度各不相同，多見于中軸骨，范圍擴(kuò)大到全身骨骼時(shí)，即為超級(jí)影像。 溶骨性骨轉(zhuǎn)移，病灶區(qū)無顯像劑聚集（冷區(qū)），相鄰周圍骨質(zhì)可高代謝顯像劑濃聚，即為炸面包圈征或環(huán)狀改變。骨顯像的臨床應(yīng)用：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤男，鼻咽癌，右下肢疼痛一周。X片陰性，骨掃描示右股骨上端 骨轉(zhuǎn)移。骨顯像的臨床應(yīng)用：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤乳腺癌廣泛骨轉(zhuǎn)移肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移骨顯像的臨床應(yīng)用：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤惡性腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移“超級(jí)骨顯像”（“super scan”） 骨顯像的臨床應(yīng)用：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 前列腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移治療前 89Sr治療兩個(gè)療程后復(fù)查，轉(zhuǎn)移病灶改善 二、原發(fā)性骨腫瘤的診斷及療效觀察 三相骨顯

10、像有利于原發(fā)骨腫瘤良惡性鑒別。 惡性骨腫瘤，血流相、血池相均見顯像劑分布異常增高，延遲相顯示異常濃聚，結(jié)構(gòu)改變，形態(tài)不規(guī)則。骨顯像的臨床應(yīng)用：原發(fā)性骨腫瘤男，14歲，左股骨下端骨肉瘤骨顯像的臨床應(yīng)用：原發(fā)性骨腫瘤 女，21歲，右股骨下段骨肉瘤術(shù)后9個(gè)月復(fù)查骨顯像，示復(fù)發(fā)和多處骨轉(zhuǎn)移。骨顯像的臨床應(yīng)用：原發(fā)性骨腫瘤 男，20歲，左脛骨上端骨軟骨瘤。三、骨外傷的診斷 有利于顯示特殊部位、小骨骼的骨折以及隱匿性骨折、應(yīng)力性骨折（疲勞骨折）等。表現(xiàn)為骨折局部有局灶性顯像劑分布增高。骨顯像的臨床應(yīng)用：骨創(chuàng)傷 男，20歲，長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員，右股部疼痛一周。X片陰性。診斷：右股骨應(yīng)力性骨折。四、急性骨髓炎的診斷

11、急性骨感染早期，病變處血流量增加，成骨細(xì)胞增生，表現(xiàn)為病區(qū)大量顯像劑濃聚。同期X線檢查陰性。 當(dāng)與軟組織蜂窩組織炎相鑒別時(shí)，骨髓炎三相均為骨骼內(nèi)病灶局限性濃聚，而蜂窩組織炎表現(xiàn)為血流相、血池相軟組織內(nèi)彌漫性分布增高，延遲相強(qiáng)度減低。骨顯像的臨床應(yīng)用：骨髓炎（osteomyelitis）男，15歲，右下肢疼痛5天。右脛骨下端骨髓炎，X線攝片未發(fā)現(xiàn)異常血池相 延遲相五、骨壞死的診斷 任何引起骨骼供血中斷的因素均可引起骨壞死。 供血中斷早期，病灶顯像劑分布明顯減低或缺損； 中期血管再生及骨骼修復(fù)時(shí)，病變中央顯像劑分布缺損，周邊異常濃聚，呈炸面圈征； 后期股骨頭顯像劑彌漫濃聚。 早期診斷方面，三相骨顯

12、像較靜態(tài)骨顯像更敏感。骨顯像的臨床應(yīng)用：缺血性骨壞死（ischemic osteonecrosis ） 右股骨頭缺血性壞死，平面顯像示股骨頭和髖臼部呈放射性濃聚，斷層顯像顯示“炸面圈”征。平面顯像 SPECT冠狀面斷層六、代謝性骨病的診斷 如畸形性骨炎、甲旁亢、腎性骨營養(yǎng)不良癥、骨質(zhì)疏松癥、骨軟化癥等。 一般表現(xiàn)為病灶顯像劑分布異常濃聚。（骨質(zhì)疏松、骨軟化相反） 畸形性骨炎是一種慢性進(jìn)行性、局灶性骨代謝異常疾病，多侵及整塊骨骼； 活動(dòng)期表現(xiàn)為病骨顯像劑不均勻極端異常濃聚，伴變形； 靜止期則骨顯像正常而X線異常。骨顯像的臨床應(yīng)用：代謝性骨病 畸形性骨炎（Paget 病） 甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)七、移植

13、骨的監(jiān)測(cè) 若三相骨顯像均顯示移植骨顯像劑分布正?；驖饩?，表明存活。八、骨關(guān)節(jié)病的診斷九、假體松動(dòng)與感染的鑒別診斷 假體松動(dòng)表現(xiàn)為假體松動(dòng)端相鄰骨質(zhì)局限性濃聚（骨骼重塑反應(yīng)所致）；感染表現(xiàn)為假體周圍顯像劑彌漫性分布增高。陰性可排除二者。骨顯像的臨床應(yīng)用：關(guān)節(jié)疾病女，63，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨顯像的臨床應(yīng)用：關(guān)節(jié)疾病肺癌患者伴肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病。廣泛骨膜新生骨與相關(guān)其它影像學(xué)檢查比較與X線檢查比較與CT比較與MRI比較與PET比較與X線檢查比較X線平片，可顯示溶骨性、成骨性、混合性病變；顯示四肢骨干骨折有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)不規(guī)則骨的顯示不如斷層掃描的檢查清晰；核素骨顯像在細(xì)小骨折、應(yīng)力性骨折、急性及陳舊性骨折

14、的鑒別上優(yōu)于其他檢查；X線檢查的檢出率受限與病灶脫鈣或鈣鹽沉積所致骨密度變化的程度，通常局部骨鈣含量變化大于30%50%，才表現(xiàn)異常。骨顯像，直接顯示血流和骨鹽代謝情況，可早于X線平片（36個(gè)月）發(fā)現(xiàn)病變；如早期診斷股骨頭缺血壞死；鑒別急性骨髓炎和蜂窩組織炎；當(dāng)病變進(jìn)入進(jìn)展期36個(gè)月后，骨顯像與X線平片陽性率接近；病變靜止期（陳舊性病變），骨顯像轉(zhuǎn)陰，X線平片仍呈陽性。與CT比較 CT可提供精細(xì)的形態(tài)學(xué)解剖信息，可明確顯示骨質(zhì)破壞，但也受程度限制；對(duì)早期骨轉(zhuǎn)移檢出率較低，對(duì)評(píng)估腫瘤細(xì)胞骨髓浸潤(rùn)不敏感，其重要價(jià)值在于對(duì)骨顯像中有無法明確顯示的病灶的評(píng)估。如：骨轉(zhuǎn)移有無并發(fā)癥，是否伴發(fā)軟組織腫塊，椎體椎弓受累情況等。與MRI比較MRI對(duì)軟組織和脊髓顯示最佳，是評(píng)估骨髓的最佳影像學(xué)檢查，可以區(qū)分紅黃骨髓，可以早期顯示髓內(nèi)病灶；但對(duì)皮質(zhì)骨病變檢出不如CT。目前主要應(yīng)用于；評(píng)估可疑病灶。CT、MRI均不能顯示全身骨