危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證申請書(有倉儲經(jīng)營)

1、危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證申請書首次申請 延期申請 申請企業(yè)名稱： 申 請 日 期 ： 安全評價機(jī)構(gòu)名稱： 安全評價報(bào)告編號： 評 價 完 成 日 期： 鄭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營方式帶有儲存設(shè)施經(jīng)營危險(xiǎn)化學(xué)品 專門從事危險(xiǎn)化學(xué)品倉儲經(jīng)營 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話分管安全生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話重大危險(xiǎn)源情況 一級 二級 三級 四級 未構(gòu)成從業(yè)人員人數(shù)安全管理人數(shù)公司類型注冊資本（萬元）危險(xiǎn)化學(xué)品儲存設(shè)施經(jīng)營場所地址儲存場所地址液體儲存能力總 m3m3罐 座m3罐 座m3罐 座m3罐 座 m3罐 座m3罐 座 氣體液化的儲存能力總 m3m3罐 座m3罐 座m3罐 座m3罐 座

2、 m3罐 座m3罐 座 倉庫面積總 m2m2 棟m2 棟m2 棟場所產(chǎn)權(quán)自有 租賃安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程的目錄清單主要消防安全設(shè)施、工器具配備情況名稱型號、規(guī)格數(shù)量狀況備注申請?jiān)S可范圍品名序號CAS號儲存方式儲存能力經(jīng)營企業(yè)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人意見：簽名： （公章）年 月 日經(jīng)營企業(yè)承諾:我企業(yè)提交的文件、資料真實(shí)有效,并對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。主要負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日以下部分由實(shí)施機(jī)關(guān)及審查人員填寫審查人員意見審查人員：年 月 日承辦處（室）意見處（室）負(fù)責(zé)人： 年 月 日實(shí)施機(jī)關(guān)頒發(fā)決定負(fù)責(zé)人： （蓋章）年 月 日 填 表 說 明1、此申請書為帶有儲存設(shè)施經(jīng)營危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)使用。2、填寫“危險(xiǎn)化學(xué)品儲存設(shè)施”一欄，經(jīng)營儲存液體和液化氣體的需填寫儲罐基本情況，如20 m3罐1座,300 m3罐4座,5000 m3罐2座等等；經(jīng)營固體的，應(yīng)填寫倉庫面積，如：總面積700 m2，其中200 m21棟，500 m22棟。經(jīng)營的產(chǎn)品多，可附行。3、“申請經(jīng)營危險(xiǎn)化學(xué)品情況”一欄中，品名、序號、CAS號按照危險(xiǎn)化學(xué)品名錄（2015版）規(guī)范填寫，儲存方式填寫：儲罐、桶裝、袋裝等等。儲存能力：如甲苯儲罐4座，其中2座200立方、2座300立方，應(yīng)填寫200*2座、300