膿毒血癥和膿毒血性休克的抗生素治療

1、重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素治療的PK/PD2021/4/261目錄重度膿毒癥和膿毒癥休克的概念抗生素理化性質(zhì)、PK和PD重癥膿毒癥和膿毒癥休克的病理生理和對(duì)藥物PK和PD的影響抗生素的最初優(yōu)化劑量和最佳維持劑量的選擇執(zhí)行經(jīng)驗(yàn)型抗生素治療的最佳時(shí)間經(jīng)驗(yàn)型抗生素治療的選擇2021/4/262引言重度膿毒癥和膿毒癥休克患者抗生素治療的PK/PD是一個(gè)特別受關(guān)注的問題重度膿毒癥和膿毒癥休克各種病理生理的狀態(tài)可能已經(jīng)改變了藥物的PK運(yùn)行狀況.重要的是為調(diào)控目的規(guī)定藥物劑量的藥代學(xué)研究來自于健康志愿者ICU患者和臨床穩(wěn)定患者間在一些抗生素的劑量使用上可能也會(huì)出現(xiàn)顯著性的不同2021/4/263Sepsi

2、s SyndromeSystemic inflammatory response Syndrome(SIRS)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征Sepsis膿毒癥Bacteremia (fungemia) 菌血癥Severe sepsis嚴(yán)重膿毒癥Septic shock膿毒性休克Multiple organ dysfunction syndrome（MODS）多器官功能障礙2021/4/264重度膿毒癥和膿毒癥休克的概念膿毒癥定義：膿毒癥是病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合癥。Sepsis =感染+SIRSSevere sepsis=Sepsis+急性

3、器官功能不全Septic shock=Severe sepsis+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓MODS=超過一個(gè)器官的機(jī)能障礙 診斷不需要陽性的血培養(yǎng)結(jié)果 2021/4/265全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS):體溫 38 或 90 次/min ; 呼吸頻率 20 次/ min 或PaCO2 12 109 / L 或 10%。 符合以上2項(xiàng)2021/4/266抗生素理化性質(zhì)、PK和PD2021/4/267按照理化溶解特性 水溶性抗生素：優(yōu)先分布血管內(nèi)和間隙體液中，不能夠通過脂質(zhì)細(xì)胞膜，細(xì)胞內(nèi)不能通過滲透到達(dá)有效的濃度.分布容積（ volume of distribution ，Vd) 等于細(xì)胞外水，通

4、常符合分布于0.1 L/kg 和 0.3 L /kg 之間 脂溶性抗生素能夠通過脂質(zhì)細(xì)胞膜，分布細(xì)胞內(nèi)和進(jìn)入脂肪組織脂溶性抗生素Vd依賴于脂肪組織的量，脂肪組織的量通常與總體重成比例Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-3242021/4/268抗生素按照理化溶解特性分類及特性 2021/4/269PK 和 PD 的概念藥代動(dòng)力學(xué)（Pharmacokinetics ，PK）是指機(jī)體對(duì)藥物的作用，包括吸收、分布、代謝和排泄藥效學(xué)

5、（Pharmacodynamics ，PD）描述藥物對(duì)機(jī)體的生化和生理作用及其作用機(jī)制.即藥物對(duì)機(jī)體的作用（或抗生素對(duì)細(xì)菌）2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:58:31 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, J

6、uly 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15藥物動(dòng)

7、力學(xué)的相關(guān)參數(shù)Cmax：?jiǎn)我粍┝亢筮_(dá)到的峰濃度（peak concentration achieved after a single dose ，Cmax) Vd：液體的表觀容積（Vd: the apparent volume of uid），含有給予的全部藥物劑量，如在血漿中相同濃度的全部藥物劑量CL：清除（clearance ，CL)，藥物通過代謝和分泌從機(jī)體中不可逆喪失的定量Ct：靶目標(biāo)濃度清除半衰期（elimination half-life）：血漿濃度降低到一半的時(shí)間 蛋白結(jié)合（protein binding）：藥物結(jié)合到血漿蛋白的部分AUC 0-24： 24小時(shí)曲線下面積（AUC

8、0-24 ）：0-24小時(shí)在濃度曲線下得總面積2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:58:31 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/1

9、52022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15藥效學(xué)和PK/PD 藥效學(xué)是研究藥物濃度和效應(yīng)之間的聯(lián)系PK/PD 方法尋求在劑量和

10、藥理學(xué)效應(yīng)之間建立一種聯(lián)系 2021/4/2614PK與PD間的聯(lián)系From Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: Rationale for antibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis. 1998;26:112.) 抗生素劑量血漿有效濃度和持續(xù)時(shí)間吸收分佈排泄Pharmacokinetics 藥代動(dòng)力學(xué)Phamacodynamics藥效學(xué)組織和體液中有效濃度和持續(xù)時(shí)間感染部位有效濃度和持續(xù)時(shí)間藥理、毒理學(xué)作用抗菌效果及抗菌時(shí)間2021/4/2615重度膿毒癥和

11、膿毒癥休克的病理生理1、組織低灌注2、器官功能不全2021/4/2616組織低灌注膿毒性休克（暖休克）的第一階段重要器官發(fā)生低灌注：動(dòng)脈血管擴(kuò)張，末梢動(dòng)脈的阻力降低，心輸出量正?；蚍瓷湫栽黾?，重要器官發(fā)生低灌注（如，腦或肺），而由于末梢動(dòng)脈的擴(kuò)張和增加了心臟做功，末梢組織和非重要器官仍然接受較高的血流量；重要器官目標(biāo)靶點(diǎn)出現(xiàn)抗生素的亞治療濃度：在重要器官感染的開始階段期間，重要器官的低灌注使抗生素的釋放減少，目標(biāo)位點(diǎn)出現(xiàn)抗生素的亞治療濃度（例如，呼吸道感染）2021/4/2617藥物的CL增加，T1/2明顯減少：在器官功能未衰竭的情況下，腎動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血流量增加，水溶性抗生素的分泌和排除明顯增

12、加，脂溶性抗生素中等量的分泌和排除增加，藥物的T1/2明顯減少；低白蛋白血癥對(duì)藥物PK/PD的影響：低白蛋白血癥，與蛋白結(jié)合的藥物減少，血漿中游離抗生素增加，抗生素的分泌和排除增加2021/4/2618膿毒性休克的第二階段：藥物釋放到末梢組織的量減少：心輸出量減少和BP的降低，末梢組織的血流量減少，發(fā)生低灌注；血流量改變減少了藥物釋放到末梢組織的量；末梢靶位點(diǎn)藥物濃度降低：復(fù)蘇引起的液體改變、血管滲透性增加使毛細(xì)血管滲漏和水腫，增加了血漿和溶質(zhì)（例如，親水性抗生素）運(yùn)轉(zhuǎn)到血管外細(xì)胞外液，但由于稀釋的影響，靶位點(diǎn)得藥物濃度明顯減少；末梢靶組織出現(xiàn)抗生素的亞治療濃度：末梢組織經(jīng)常是感染的源頭，低灌

13、注導(dǎo)致感染部位不能夠達(dá)到有效的抗生素治療濃度，嚴(yán)重影響抗感染療效。2021/4/2619腎功能不全一些因子能夠促進(jìn)危重癥患者的急性腎損傷 （acute kidney injury ，AKI）：AKI的早期識(shí)別和腎功能的正確評(píng)估對(duì)于水溶性抗生素劑量的調(diào)整必不可少；CrCL作為腎小球?yàn)V過率代理項(xiàng)在重癥病患者時(shí)應(yīng)小心地解讀：血漿的肌酐濃度除了腎功能外，還有許多原因引起其變化，對(duì)GFR不恰當(dāng)評(píng)估，會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)目股貏┝空{(diào)整 。如果條件容許，對(duì)重癥患者使用 8、12、或24小時(shí)的尿 CrCL估計(jì)GFR或許更佳 。Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 121

14、0 1220Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-3242021/4/2620肝功能不全感染相關(guān)的膽汁阻塞和肝細(xì)胞損害為常見原因，與細(xì)菌毒素反應(yīng)和自身毒素的損害有關(guān)；次為器官的低灌注、溶血或肝毒性藥物的使用；評(píng)估肝功能不全的程度：黃疸、肝酶、膽紅素、血氨和肝合成的白蛋白和a1酸糖蛋白減少；損傷新陳代謝，肝臟代謝的脂溶性抗生素清除降低；白蛋白減低影響高度蛋白結(jié)合抗生素的 PK，導(dǎo)致Vd增大；嚴(yán)重肝功能不全，使用RRT和吸附柱對(duì)水溶性抗生素的清除增加。Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139

15、: 1210 1220Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-3242021/4/2621重度膿毒癥和膿毒癥休克對(duì)藥物PK和PD的影響2021/4/2622抗生素PD顯著改變的原因休克使血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變-Vd的變化肝臟和腎臟發(fā)生功能障礙的頻率增加較高的未被認(rèn)識(shí)到的免疫功能失調(diào)的流行病學(xué)有MDR病原菌感染的傾向如果快速開始有效的抗生素治療失敗，副作用的發(fā)生頻率又顯著增加Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220Tulien Textoris,et al.Eui J An

16、aesthesiol 2011;28:318-3242021/4/2623對(duì)抗生素PK/PD的影響因素抗生素的分布容積改變：Vd增加，靶器官或靶組織的藥物濃度降低1、液體溢出：水腫、膿毒癥、創(chuàng)傷、低白蛋白血癥、輸入液體過量、腎和心功能衰竭2、液體喪失：外科引流和燒傷3、局部液體過量：胸腔積液和腹水Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-3242021/4/2624對(duì)抗生素PK/PD的影響因素抗生素的腎清除率增加：燒傷高的血液動(dòng)力

17、學(xué)使用了血液動(dòng)力學(xué)活性的藥物藥物濫用Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-3242021/4/2625右圖：ICU患者中呈現(xiàn)PK的改變，可能改變了抗生素中細(xì)菌的暴露；中圖：普遍出現(xiàn)抗生素的Vd增大和較低的抗生素濃度；左圖：Cl的增加同AUC, T1/2 和 TMIC的減少相聯(lián)系。Joao Goncalves-Pereira,et al. Critical Care 2011, 15:R206 2021/4/2626ICU患者膿

18、毒癥時(shí)不同-內(nèi)酰胺抗生素 Vd的不均一性變化空心圈：健康自愿者的Vd；實(shí)心方塊：57項(xiàng)研究的Vd平均值；實(shí)線：57項(xiàng)研究Vd的平均值分布范圍。Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206 2021/4/2627重度膿毒癥和膿毒癥休克對(duì)抗生素PK的影響Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-3242021/4/2628Therapeutic drug monit

19、oring of beta-lactams in critically ill patients: proof of concept -內(nèi)酰胺抗生素在治療重癥患者時(shí)的藥物 濃度檢測(cè)：概念的證明Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 3392021/4/2629Therapeutic drug monitoring of beta-lactams in critically ill patients: proof of concept 在膿毒癥的開始階段，Vd和CL通常增加，抗生素劑量必須調(diào)整通過對(duì)危重患者，包括

20、MODS的b lactam抗生素的治療監(jiān)控(TDM)發(fā)現(xiàn)：在治療的開始階段，70%的患者沒有達(dá)到適當(dāng)?shù)目股刂委煗舛龋?50.4%的患者需要增加劑量， 23.7%需要減少Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 3392021/4/2630Insufficient -lactam concentrations in the early phase of severe sepsis and septic shock內(nèi)酰胺類抗生素在嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克早期有效濃度不足Taccone et al. Critical

21、Care 2010, 14:R1262021/4/2631內(nèi)酰胺類藥物推薦劑量在ICU嚴(yán)重感染人群是否足量？ICU重癥感染人群(嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克)體內(nèi)狀態(tài)與普通患者不同，可能造成抗生素藥代動(dòng)力學(xué)的變化納入比利時(shí)4家ICU80例嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克早期患者，進(jìn)行連續(xù)血藥濃度監(jiān)測(cè)，研究如下四種內(nèi)酰胺類藥物：觀測(cè)指標(biāo)：血藥濃度4倍銅綠假單胞菌MIC的時(shí)間比例 (T 4 MIC (%)藥物是否足量判斷標(biāo)準(zhǔn)：T 4 MIC (%)是否達(dá)到理論要求Taccone et al. Insufficient -lactam concentrations. Critical Care 2010;14(4)

22、:126-135哌拉西林他唑巴坦頭孢吡肟美羅培南頭孢他啶內(nèi)酰胺類抗生素在嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克早期有效濃度不足2021/4/2632結(jié)果：除美羅培南外，其余藥物劑量均不足美羅培南(n=16)頭孢他啶(n=18)頭孢吡肟(n=19)哌拉西林他唑巴坦(n=27)首劑標(biāo)準(zhǔn)劑量1g2g2g4.5g理論要求的T 4 MIC(%)40%70%70%50%實(shí)際T 4 MIC(%)的均值57%45%34%33%達(dá)標(biāo)患者數(shù)(%)12(75%)5(28%)3(16%)12(44%)是否達(dá)標(biāo)重癥感染患者在使用頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦標(biāo)準(zhǔn)劑量后，對(duì)銅綠假單胞菌或MIC值更高細(xì)菌血藥濃度不足美羅培南標(biāo)準(zhǔn)劑量

23、使用后，T 4 MIC（%）均值高于理論要求，使75%患者達(dá)標(biāo)內(nèi)酰胺類抗生素在嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克早期有效濃度不足Taccone et al. Insufficient -lactam concentrations. Critical Care 2010;14(4):126-1352021/4/2633液體改變對(duì)抗生素PK特性的影響2021/4/2634 液體改變對(duì)抗生素PK特征的影響2021/4/2635根據(jù)腎功能，推薦腎排除抗生素的使用劑量2021/4/2636CRRT時(shí)常用抗生素的推薦劑量2021/4/2637MODS時(shí)對(duì)抗生素PK的影響2021/4/2638重度膿毒癥和膿毒癥休克時(shí)抗

24、生素的最初優(yōu)化劑量2021/4/2639按照抗生素的殺菌方式分類濃度依賴型抗生素：伴延長(zhǎng)的持續(xù)效應(yīng)氨基糖甙類 喹諾酮類PK/PD參數(shù)：與 AUC0-24/MIC 或 Cmax/MIC相關(guān)時(shí)間依賴型 抗生素：不伴持續(xù)效應(yīng)-內(nèi)酰胺酶類PK/PD參數(shù)：與MIC上的時(shí)間(TMIC)相關(guān)有時(shí)間依賴性的濃度依賴型抗生素： 伴中等度至延長(zhǎng)的持續(xù)效應(yīng)大環(huán)內(nèi)酯類 氮雜內(nèi)酯類 克林霉素 四環(huán)素類 糖肽類 噁唑烷酮類 PK/PD參數(shù)：與 AUC/MIC比值相關(guān)Craig, 4th ISAAR, Seoul 20032021/4/2640抗生素的最初負(fù)荷劑量最初24h首次劑量-負(fù)荷劑量(LD)： 單獨(dú)依賴于藥物的Vd

25、(LD = VdCt（目標(biāo)藥物濃度）)，與肝、腎功能無關(guān)，應(yīng)該高于常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)劑量； 出現(xiàn)稀釋效應(yīng)或第三間隙現(xiàn)象：毛細(xì)血管滲漏和液體復(fù)蘇，使細(xì)胞外液容積擴(kuò)大，擴(kuò)大了抗生素的Vd和CL，出現(xiàn)稀釋效應(yīng)或第三間隙現(xiàn)象，當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)抗生素LD時(shí)，Ct可能被減少；對(duì)水溶性抗生素有較大的影響：-lactams、glycopeptides、aminoglycosides。Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220Tulien Textoris,et al.Eur J Anaesthesiol 2011;28:318-3242021/4/26412021

26、/4/2642重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素的最佳維持劑量必須根據(jù)藥物的清除狀況和肝、腎功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)；時(shí)間依賴型抗生素：減劑量，不減次數(shù)；濃度依賴型抗生素：減次數(shù)，不減劑量。Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-3242021/4/2643MODS時(shí)抗生素LD和MD的普遍指南2021/4/2644MODS時(shí)特殊抗生素LD和MD的劑量推薦2021/4/2645MODS時(shí)特殊抗生素LD和MD的劑量推薦2021/4/2646

27、2021/4/26472021/4/2648藥物-蛋白結(jié)合改變的主要影響因素2021/4/2649常用抗生素藥物-蛋白結(jié)合率2021/4/2650低蛋白血癥對(duì)抗生素Vd和CL的影響2021/4/2651低蛋白血癥對(duì)抗生素Vd和CL的影響2021/4/2652低蛋白血癥時(shí)，高蛋白結(jié)合抗生素的推薦劑量2021/4/2653抗生素開始使用時(shí)間生存率的聯(lián)系2021/4/2654開始抗生素使用的時(shí)間2021/4/2655選擇抗生素治療的指針2021/4/2656感染類型是初始經(jīng)驗(yàn)治療的主要決定因素不需覆蓋銅綠假單胞菌者皮膚軟組織感染（包括糖尿病足感染）社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)起病腹腔內(nèi)感染社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜

28、炎需覆蓋銅綠假單胞菌者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎粒缺發(fā)熱大部分不能明確病因的危重感染572021/4/2657 宿主的狀態(tài) APACHE 評(píng)分 危險(xiǎn)因子是否存在2021/4/2658危險(xiǎn)因子和中重度感染的概念危險(xiǎn)因子：影響疾病病理生理和病理的改變，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和類型起重要作用；同時(shí)誘導(dǎo)細(xì)菌MDR的產(chǎn)生和/或定植，與患者的臨床預(yù)后有密切關(guān)系的因子稱為危險(xiǎn)因子。中重度感染：APACHE 評(píng)分10分的感染性疾病，伴有呼吸衰竭或/和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。例如：重癥肺炎、Severe Sepsis、Septic Shock、腹膜炎、重癥胰腺炎等。2021/4/2659HCAP、HAP和VAP感染MDR菌的危險(xiǎn)因

29、素 以前的90天內(nèi)用過抗菌治療 本次住院5天或5天以上 社區(qū)或醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥菌 有HCAP的危險(xiǎn)因素： 最近90天內(nèi)住院時(shí)間2天 居住在護(hù)理院或長(zhǎng)期療養(yǎng)院中 家庭輸液治療（包括抗菌藥物） 30天內(nèi)有長(zhǎng)期透析 家庭傷口護(hù)理 家庭成員攜帶有多重耐藥菌 有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療治療2021/4/2660 臨床實(shí)踐和最近文獻(xiàn)建議的MDR感染的新危險(xiǎn)因子：體內(nèi)有固定的置入裝置過去3月內(nèi)使用過抗生素慢性和老的肺部疾?。–OPD，支氣管擴(kuò)張）酗酒的歷史Poch DS, et al.Semin Respir Crit Care Med. 2009 Feb;30(1):36-452021

30、/4/2661Risk Factor for MDR or PDRLength of hospital staySurgeryWoundsPrevious infectionairway and/or Fecal colonizationBroad-spectrum ABx (carbapenem, ciprofloxacin)Indwelling CVP or FoleyAdmitted to burn ICU or other ICUMechanical ventilation622021/4/2662感染部位與病原菌的關(guān)系2021/4/2663注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對(duì)細(xì)菌學(xué)

31、的影響 不同感染部位的常見感染性病原體傷口分泌物尿液血液呼吸道標(biāo)本糞便克雷伯菌屬(12.0)金葡菌 (12.0）不動(dòng)桿菌(12.1)銅綠假單胞菌(17.0)大腸埃希菌(47.0)腸球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大腸埃希菌(19.0)銅綠假單胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大腸埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)腸球菌屬（6.6）大腸埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志賀菌屬(25.0)腸球菌屬(11.0)7056株642021/4/2664膿毒癥時(shí)不同部位的潛在感染病原菌2021/4/2665膿毒癥

32、休克需要緊急處理的常見病因出現(xiàn)休克的中毒性巨結(jié)腸或難辨梭狀桿菌結(jié)腸炎缺血性的腸病內(nèi)臟穿孔腹腔內(nèi)膿腫急性阻塞性化膿性膽管炎（壞疽性膽囊炎感染性壞死性胰腺炎）細(xì)菌性膿胸縱隔炎化膿性隧道感染化膿性植入物感染阻塞性尿路病復(fù)雜的腎盂腎炎/腎周膿腫壞死性軟組織感染/壞死性筋膜炎梭狀芽胞桿菌性肌壞死2021/4/2666根據(jù)PK/PD原理,合理使用抗生素了解MICs很重要延長(zhǎng)滴注時(shí)間和持續(xù)滴注方法兩步點(diǎn)滴法的應(yīng)用2021/4/2667時(shí)間 (小時(shí))藥物濃度MIC0峰濃度:MIC 氨基糖苷類 AUC:MIC喹諾酮類Time MIC-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)脂類PK/PD 參數(shù)圖示Craig WA: Clin Infec

33、t Dis 26: 1-12, 1998.Ambrose PG, Owens RC, Grasela D: Med Clin North America. In-press.2021/4/2668延長(zhǎng)和持續(xù)靜脈滴注的應(yīng)用2021/4/2669時(shí)間依賴性抗生素在靜脈滴注溶液中的穩(wěn)定性2021/4/2670時(shí)間依賴性抗生素兩步點(diǎn)滴法的應(yīng)用時(shí)間依賴性抗生素在RICU重癥感染患者的使用方法：每6-8小時(shí)用藥一次；每次用藥時(shí)首先將一半的劑量在半小時(shí)內(nèi)以輸液泵泵入；隨后的一半劑量則在2.5小時(shí)內(nèi)以輸液泵勻速泵入。2021/4/2671Experimental verification of the eff

34、icacy of optimized two-step infusion therapy with meropenem using an in vitro pharmacodynamic model and Monte Carlo simulation實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證應(yīng)用蒙特卡洛模擬優(yōu)化兩步點(diǎn)滴法的效果J Infect Chemother DOI 10.1007/s10156-009-0001-82021/4/2672不同劑量不同輸注方法的殺菌活性J Infect Chemother DOI 10.1007/s10156-009-0001-8MIC=8 g/ml時(shí)，應(yīng)用美平2g Q8h治療3種不同克隆

35、株綠膿桿菌感染，兩步點(diǎn)滴法殺菌活性與其他方法相似，但是最初殺菌率高于點(diǎn)滴4h組，與其他方法相似菌株1菌株2菌株32021/4/2673不同輸注方法的達(dá)標(biāo)概率應(yīng)用美平治療綠膿桿菌感染，兩步點(diǎn)滴法療效更好應(yīng)用美平1g Q8h 能夠得到大于80%的達(dá)標(biāo)概率應(yīng)用美平2g Q8h能夠得到接近90%的達(dá)標(biāo)概率J Infect Chemother DOI 10.1007/s10156-009-0001-82021/4/2674 兩步法的優(yōu)點(diǎn)更有可能達(dá)成%TMIC 、Cmax和縮短TmaxMIC=2 、4、8g/ml時(shí)，有較高的最初殺菌率，優(yōu)化殺菌潛能；不增加抗生素單次使用劑量，經(jīng)濟(jì)。2021/4/2675C

36、ombination Therapy Healthcare-associatedPathogen, N (%)Community AcquiredN = 72Community onsetN = 269Hospital - onsetN = 419P. aeruginosa (n = 132)6 (4.5)44 (33.3)82 (62.1)Acinetobacter sp. (n = 63)3 (4.8)16 (25.4)44 (69.8)Other NFGNR (n = 32)0 (0)2 (6.3)30 (93.7)E. coli (n = 232)43 (18.5)102 (44.0)

37、87 (37.5)Klebsiella sp. (n = 188)10 (5.3)61 (32.4)117 (62.2)Enterobacter sp. (n = 76)5 (6.5)24 (31.6)47 (61.8)Other enterobacteriaceae (n = 98)10 (10.2)43 (43.9)45 (45.9)Gram-negative Bacteremia Complicated by Severe Sepsis (N = 760)Micek ST, et al. AAC 2010;54:1742.2021/4/2676Antimicrobial Resistan

38、ceMicek ST, et al. AAC 2010;54:1742.2021/4/2677Empiric Combination Abx Tx Is Associated With Improved Outcome Against Sepsis Due to GNB Micek ST, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(5):1742-17482021/4/2678The Impact of Combination Antibiotic Therapy: Hospital-Onset Healthcare-AssociatedMicek

39、 ST, et al. AAC 2010;54:1742.2021/4/2679Monotherapy versus Combination Therapy for Bacterial Septic Shoc Includes both GN and GP AntibioticsKumar A, et al. Crit Care Med 2010;38 epub ahead of print2021/4/2680Better outcomes with a carbapenem plus ampicillin/sulbactam for MDR- A baumannii Kuo LC, Lai

40、 CC, Liao CH, et al. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii bacteraemia: clinical features, antimicrobial therapy and outcome. Clin Microbiol Infect. 2007;13(2):196198.N=5N=26N=102021/4/2681Tigecycline Use for MDR Gram-Negative OrganismsOpen-label, noncomparative study of standard dose for MDR

41、gram-negative pathogensClinical Cure Rate (n/N %)MEm-mITTAll organisms26/36 (72.2)40/75 (53.3)A baumannii14/17 (82.4)17/32 (53.1)Enterobacter3/4 (75.0)8/15 (53.3)E coli4/9 (44.4)5/10 (50.0)K pneumoniae5/6 (83.3)9/13 (69.2)ME = microbiologically evaluable population; m-mITT = microbiological modified intent-to-treat population.Vasilev K, et al. J Antimicrob Chemother. 2008;62