內(nèi)科學腎病綜合征(ppt)課件

1、內(nèi)科學腎病綜合征(ppt)（優(yōu)選）內(nèi)科學腎病綜合征講授主要內(nèi)容病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療概述講授主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療腎病綜合征是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征，特征性的臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿(3.5g/d)低血漿白蛋白(Alb女，好發(fā)兒童，成人發(fā)病率較低，老年人發(fā)病率又呈增高趨勢約30%40%病例可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解90%病例對糖皮質(zhì)激素治療敏感，最終可達臨床完全緩解，但復發(fā)率高達60%成人治療緩解率和緩解后復發(fā)率均較兒童低若反復發(fā)作或長期大量蛋白尿未得到控制，本病可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I小球腎炎，進而

2、轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷罟?jié)段性腎小球硬化（二）局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，表現(xiàn)為受累節(jié)段硬化（系膜基質(zhì)增多、毛細血管閉塞、球囊粘連等），相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。免疫病理：IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團塊狀沉積。電鏡：可見腎小球上皮細胞足突廣泛融合，基底膜塌陷，系膜基質(zhì)增多，電子致密物沉積。（根據(jù)硬化部位及細胞增殖特點分5型：經(jīng)典型；塌陷型；頂端型；細胞型；非特殊型。以上類型以非特殊型最常見，約占半數(shù)以上） 病理光鏡腎小球節(jié)段硬化（Masson，200）光鏡腎小球節(jié)段硬化（HE 200） 局灶性節(jié)段性腎小球硬化臨床特征好發(fā)青少年男性，多隱匿起病，部分可由微小病變腎病

3、轉(zhuǎn)變而來50-75%表現(xiàn)為腎病綜合征（占我國原發(fā)性腎病綜合征的5-10%），約2/3患者伴有血尿（部分可見肉眼血尿），本病確診時約半數(shù)有高血壓和約30%有腎功能減退多數(shù)頂端型激素治療有效，預后良好；塌陷型治療反應(yīng)差，進展快，多于2年內(nèi)進入終末期腎衰；其余各型介于兩者之間。今年研究表明，本病50%治療有效，治療起效慢，平均緩解期4個月，治療不能緩解者預后差（6-10年超過半數(shù)進入終末期腎衰）（三）膜性腎病(MN)光鏡：腎小球彌漫性病變，早期僅于腎小球基底膜上皮側(cè)見多數(shù)排列整齊的嗜復紅小顆粒（Masson染色）；進而有釘突形成（嗜銀染色），基底膜逐漸增厚。免疫病理：IgG和C3呈細顆粒狀沿腎小球毛

4、細血管壁沉積。電鏡：早期可見腎小球基底膜上皮側(cè)有排列整齊的電子致 密物，常伴有廣泛足突融合。 病理光鏡左：釘突結(jié)構(gòu)形成（PASM，400）右：上皮下噬復紅蛋白沉積（Masson，400）膜性腎病示意圖 膜性腎病臨床特征通常隱匿起病，約80%表現(xiàn)為腎病綜合征（約占我國原發(fā)性腎病綜合征的20%），約30%伴有鏡下血尿，一般無肉眼血尿男女，好發(fā)于中老年極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥（其中腎靜脈血栓發(fā)生率可高達40-50%）約20-35%可自發(fā)緩解；約60-70%早期患者（尚未出現(xiàn)釘突）經(jīng)激素加細胞毒藥治療緩解；隨疾病進展，病理變化加重，則治療效果差本病可呈緩慢進展，發(fā)病5-10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害（四）系

5、膜增生性腎小球腎炎（MsPGN)光鏡：腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，按增生程度分輕、中、重度免疫病理：分IgA腎?。ㄒ訧gA沉積為主）及非IgA系膜增生性腎小球腎炎（以IgG或IgM沉積為主），均常伴有C3于腎小球系膜區(qū)或系膜區(qū)及毛細血管壁呈顆粒狀沉積電鏡：系膜區(qū)可見電子致密物 病理光鏡：腎小球系膜細胞和基質(zhì)輕度增生左（HE 200） 右（Masson，200）系膜增生性腎炎示意圖系膜增生性腎小球腎炎臨床特征本病發(fā)病率較高，占我國原發(fā)性腎病綜合征30%，顯著高于西方國家，男女，好發(fā)于青少年約50%患者有前驅(qū)感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表現(xiàn)為急性腎炎綜合征部分患者隱匿起病本病中：I

6、gA腎病患者幾乎均有血尿，約15%出現(xiàn)腎病綜合征，而非IgA系膜增生性腎小球腎炎患者約70%出現(xiàn)血尿，50%表現(xiàn)為腎病綜合征隨腎臟病變程度由輕到重，腎功能不全及高血壓發(fā)生率逐漸增加本病表現(xiàn)腎病綜合征患者對激素和細胞毒藥的反應(yīng)與其病理改變相關(guān)，輕者療效好，重者療效差（五）系膜毛細血管性腎小球腎炎(MCGN)光鏡：腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細胞之間，使毛細血管袢呈“雙軌征”免疫病理：常見IgG和C3呈顆粒狀在系膜區(qū)及毛細血管壁沉積電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積 病理光鏡：系膜細胞增生插入，腎小球呈分葉狀（PASM，200）系膜毛細血管性腎小球腎炎示意圖

7、系膜毛細血管性腎小球腎炎臨床特征該病理類型約占我國原發(fā)性腎病綜合征10-20%，男女，好發(fā)于青壯年約1/41/3患者常在上呼吸道感染后，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；約5060%患者表現(xiàn)為腎病綜合征，幾乎所有患者伴有血尿，少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿；其余少數(shù)患者表現(xiàn)為無癥狀性血尿和蛋白尿本病所致的腎病綜合征治療困難，激素和細胞毒藥物治療可能僅對部分兒童病例有效，成人療效差腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)較快進展，發(fā)病10年后約有50%病例將進展至慢性腎衰竭講授主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療(一）感 染（二）血栓、栓塞并發(fā)癥并發(fā)癥（三）急性腎損傷（四）蛋白質(zhì)及脂肪

8、代謝紊亂講授主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療 腎病綜合征診斷標準： （1）尿蛋白大于3.5g/d （2）血漿白蛋白低于30g/L （3）水腫 （4）血脂升高 其中（1）（2）兩項為診斷所必需 診斷步驟：確診 腎病綜合征確認 腎病綜合征病因確定 腎病綜合征并發(fā)癥腎活檢鑒別診斷1、過敏性紫癜腎炎：2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡： 3、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：4、糖尿病腎病5、腎淀粉樣變性6、骨髓瘤性腎病 1、過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP):過敏性紫癜腎炎好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1-4周左右出

9、現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。鑒別診斷鑒別診斷2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus, SLE)：好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷。 鑒別診斷3、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：多見于兒童及青少年，以蛋白尿或腎病綜合征為主要臨床表現(xiàn)，常見病理類型為膜性腎病，其次為系膜毛細血管性腎小球腎炎等。 國內(nèi)依據(jù)以下三點進行診斷：血清HBV抗原陽性；患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；腎活檢切片中找到HBV抗原。 鑒別診斷4、糖尿病腎病(diabetic nephropathy,D

10、N)：好發(fā)于中老年，腎病綜合征常見于10年病程以上糖尿病患者。早期可表現(xiàn)為尿微量白蛋白增多，以后逐漸發(fā)展為大量蛋白尿。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。鑒別診斷5、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分，原發(fā)性淀粉樣變主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)等；繼發(fā)性淀粉樣變常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝、脾等器官。腎臟受累時常體積增大，呈腎病綜合征表現(xiàn)，腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。鑒別診斷6、多發(fā)性骨髓瘤（Multiple myeloma,MM):骨髓瘤性腎病好發(fā)于中老年、男性多見，可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、

11、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象原始、幼稚漿細胞異常增生（占有核細胞的15%以上），累及腎小球時可出現(xiàn)腎病綜合征。骨髓瘤特征性表現(xiàn)有利于鑒別診斷。 多骨瘤病例討論（臨床診斷思路）患者，女，28歲，發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫1周就診。詳細詢問病史：水腫的發(fā)生、發(fā)展情況；其它癥狀體征（包括：皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍、光過敏、 關(guān)節(jié)痛、骨痛、視力下降、頭痛、血壓高、尿量、尿色、腰痛、尿路刺激征、畏寒發(fā)熱等）、一般情況（飲食、睡眠、體重等）；診療經(jīng)過；既往病史（包括：腎臟病史、糖尿病史、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史、肝炎病史等）。詳細體格檢查：輔助檢查： 血常規(guī)+血生化（包括肝腎功能、血糖、血脂、凝血功

12、能等）+自身免疫； 尿常規(guī)+尿蛋白定量； 泌尿系B超。 進一步檢查：腎活檢水腫、血壓高大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥原發(fā)性腎病綜合征講授主要內(nèi)容概述病因病理生理病理類型及臨床特征并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療治療一般治療（休息、飲食）對癥治療（利尿消腫、減少蛋白尿、降脂治療）抑制免疫與炎癥反應(yīng)（激素、細胞毒藥等）中醫(yī)藥治療（雷公藤等）并發(fā)癥防治（一）一般治療1、休息：有大量蛋白尿、嚴重水腫、低白蛋白血癥者需臥床，一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動，但避免劇烈運動。 2、飲食：正常量（0.81.0g/kgd）優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食；水腫時低鹽（3g/d）；少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）、適

13、當多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）食物。1、噻嗪類利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg Tid。2、潴鉀利尿劑：主要作用于遠曲小管后段，排鈉、氯，潴鉀。單獨使用利尿效果不顯著，可與噻嗪類利尿劑合用。常用氨苯蝶啶50mg Tid或螺內(nèi)脂20mg Tid。3、袢利尿劑：主要作用于髓袢升支，強力抑制鈉、氯、鉀的重吸收。常用呋塞米（速尿）20-120mg/d，或布美他尼（丁尿胺）1-5mg/d（同等劑量時作用較呋塞米強40倍），分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥應(yīng)用后立即給藥效果更

14、好。（二）對癥治療（利尿消腫）（二）對癥治療（利尿消腫）4、滲透性利尿劑：通過一過性提高膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血；再經(jīng)過腎小球濾過，造成腎小管內(nèi)液高滲狀態(tài)，減少水鈉重吸收而利尿。常用不含鈉右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血漿（706代血漿）250500ml靜脈點滴，隔日1次。隨后加用袢利尿劑可增強利尿效果。少尿患者應(yīng)慎用。5、提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白等靜脈點滴均可提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿，如繼而用呋塞米60-120mg加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈點滴，可能獲得良好利尿效果。但應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。（二）對癥治療（利尿消腫） 腎病綜合征患者利尿治療原則：

15、不宜過快、過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏滯傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。要注意避免血栓（二）對癥治療（減少蛋白尿） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如貝那普利）或血管緊張素受體拮抗劑（如氯沙坦），除可有效控制高血壓外，還可通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性，有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。 所用劑量一般應(yīng)比常規(guī)降壓劑量大才能獲得良好效果（二）對癥治療（降脂治療）降膽固醇為主，選用他汀類，如洛伐他汀等降甘油三酯為主，選用氯貝丁酯類，如非諾貝特等作用機理： 通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋

16、白的療效。使用原則和方案： 起始足量、緩慢減藥、長期維持 1、糖皮質(zhì)激素（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)激素具體使用方法：起始足量：潑尼松1mg/（kg.d），口服8周，必要時可延長到12周。緩慢減藥：足量治療后每2-3周減原用量的10%，當減至20mg/d時應(yīng)更加緩慢減量。最后以最小有效劑量（10mg/d）維持治療半年左右。 給藥方法：一般每日上午8點早餐后頓服，在維持用藥期間可將2日劑量隔日一次頓服。常用潑尼松，在嚴重水腫、肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可換用甲潑尼龍口服或靜脈滴注。 1、糖皮質(zhì)激素療效判斷：根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可分為激素敏感型：用藥8-12周內(nèi)

17、緩解激素依賴型：減藥到一定程度即復發(fā)激素抵抗型：治療無效不良反應(yīng)：長期應(yīng)用可出現(xiàn)感染、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，少數(shù)可發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強監(jiān)測，及時處理。（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng) 1、糖皮質(zhì)激素可用于“激素依賴”或“激素抵抗”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥 2、細胞毒藥物環(huán)磷酰胺：最常用，2mg/（kg.d），分1-2次口服，或200mg 隔日靜脈注射，該藥在體內(nèi)被肝細胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強的免疫抑制作用。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。鹽酸氮芥：最早用，治

18、療效果較佳。但因注射部位局部組織刺激作用強、胃腸道反應(yīng)嚴重、骨髓抑制作用明顯，臨床已少用。其他：苯丁酸氮芥或硫唑嘌呤亦有使用報道，但療效均較弱。 （三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng) 能選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應(yīng)細胞，已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥無效的難治性腎病綜合征。常用量：3-5mg/(kg.d)，分2次空腹口服，用藥2-3月后緩慢減量，療程半年-1年。服藥期間需動態(tài)監(jiān)測并維持其血藥濃度谷值為100-200ng/ml。副作用：肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。藥物價格較貴，停藥后較易復發(fā)。 3、環(huán)孢素（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng) 4、麥考酚嗎乙酯 在體

19、內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核甘酸脫氧酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核甘酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成達到治療目的。常用量：1.5-2.0g/d，分2次口服，共用3-6月，減量維持半年。該藥廣泛應(yīng)用于腎移植后抗排異反應(yīng)，后發(fā)現(xiàn)對部分難治性腎病綜合征有效，價格較貴，作為二線藥物使用。副作用相對較小，但有導致嚴重貧血及腎功能損傷者嚴重感染的報道值得重視。微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎早期膜性腎病療效相對較好。但若腎功能嚴重惡化（Scr354mol/L)或腎活檢有嚴重間質(zhì)纖維化則不應(yīng)給予上述治療。 激素治療較敏感，預后較好。對療效差或反復發(fā)作者加用細胞毒藥，力爭完全緩解。膜性腎病單用激素無效，必需聯(lián)合烷化劑（常用環(huán)磷