內(nèi)科護(hù)理學(xué)急性白血病-實(shí)用PPT課件

1、內(nèi)科護(hù)理學(xué)急性白血病發(fā)病情況發(fā)病率(我國) 2.76/10萬急性慢性(5.5:1)男性發(fā)病率高于女性（1.811）成人以急性髓細(xì)胞白血病多見，兒童以急性淋巴細(xì)胞白血病多見。電離輻射化學(xué)毒物或藥物遺傳 病毒感染 （二）病因及發(fā)病機(jī)制: 下述病因?qū)е逻z傳基因突變或染色體畸形，導(dǎo)致克隆性的異常造血細(xì)胞生成、凋亡受阻、惡性增殖等，最終導(dǎo)致白血病的發(fā)生。二、急性白血病病人護(hù)理急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等器官，表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤所引起的癥狀和體征。 【疾病概要】（一）分類1976年法國、美國和

2、英國等三國血細(xì)胞形態(tài)學(xué)專家討論、制訂了關(guān)于急性白血病的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡稱“FAB”分型。分為:急性淋巴細(xì)胞白血病（則可依此標(biāo)準(zhǔn)分成L1L3三型）。急性髓細(xì)胞（非淋巴細(xì)胞性 ）白血病（分成M1M7共七個(gè)亞型）（二）臨床表現(xiàn)急性白血病起病急緩不一。急性者出現(xiàn)突發(fā)高燒，類似“感冒”，也可以是嚴(yán)重出血。緩慢者常為貧血、皮膚紫癜，常因月經(jīng)過多或拔牙后出血難止而就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)。1、癥狀 （1）貧血貧血是首發(fā)癥狀，約半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血，呈進(jìn)行加重；常見面色蒼白、疲乏、困倦和軟弱無力，與貧血嚴(yán)重程度相關(guān)。 貧血高熱常提示繼發(fā)感染，主要與成熟粒細(xì)胞明顯減少相關(guān)。常見的感染是牙齦炎、口腔炎、咽峽炎、上呼吸道感

3、染、肺炎、腸炎、肛周炎等，嚴(yán)重感染有敗血癥等。最常見的致病菌為最常見的致病菌為G桿菌（2）發(fā)熱：白血病本身可以低熱、盜汗，化療后體溫恢復(fù)。（3）出血約40%患者以出血為早期表現(xiàn)?？砂l(fā)生在全身各部位，表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻出血，牙齦出血和月經(jīng)過多、眼底出血等。 出血主要是血小板明顯減少，血小板功能異常、凝血因子減少、白血病細(xì)胞浸潤、細(xì)菌毒素等均可損傷血管而引起出血。 急性早幼粒細(xì)胞性白血病易并發(fā)DIC，而出現(xiàn)全身廣泛出血，如顱內(nèi)出血。 出血可發(fā)生在全身各部位，表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻出血，牙齦出血和月經(jīng)過多、眼底出血等。加用地塞米松防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎；骨髓抑制可加重貧血，感染與出血風(fēng)險(xiǎn)。白血病按白

4、血病細(xì)胞成熟程度和自然病程分為急性白血病和慢性白血??；（3）預(yù)防尿酸性腎病化療期間鼓勵(lì)病人多飲水，每天3000ml以上，同時(shí)使用碳酸氫鈉堿化尿液，口服別嘌呤醇抑制尿酸形成。治療要點(diǎn)是支持治療、多藥聯(lián)合化療為主，化療獲得完全緩解后或慢性期可及早進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。禁止在化療前后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，以免嘔吐，并加強(qiáng)口腔護(hù)理。（2）體征皮膚蒼白，皮下出血，肝脾淋巴結(jié)腫大，胸骨下段壓痛和叩擊痛。（1）誘導(dǎo)緩解是指通過聯(lián)合化療，迅速、大量殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血功能，使病人迅速獲得完全緩解（CR） 。空氣干燥時(shí)用薄荷油滴鼻腔。（4）細(xì)胞化學(xué)染色白血病的原始細(xì)胞有時(shí)形態(tài)學(xué)難以區(qū)分，可借助細(xì)胞化學(xué)染

5、色作出鑒別。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞化學(xué)分為急性髓細(xì)胞白血病和急性淋巴細(xì)胞白血病。（4）白血病細(xì)胞浸潤的癥狀 1）淋巴結(jié)和肝脾大 急淋較急非淋多見。 2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛 常有胸骨下端壓痛。 3)眼部因綠色瘤或粒細(xì)胞肉瘤出現(xiàn)眼球突出、復(fù)視或失明。4）白血病細(xì)胞浸潤口腔和皮膚，可出現(xiàn)牙齦增生、腫脹，皮膚出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)以急淋最常見，以兒童尤甚，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷。2）骨髓抑制骨髓抑制是化療藥物所致。（3）血生化血尿酸升高，特別是化療期間增加，因大量白血病細(xì)胞化療破壞所致 。3）血液生化血尿酸升

6、高，活動(dòng)耐力增強(qiáng)，日?；顒?dòng)后無不適感腦出血是白血病病人主要的死亡原因之一，監(jiān)測病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)和生命體征。常用大劑量的阿糖胞苷（AraC），23年。DVLP柔紅霉素長春新堿門冬酰胺酶潑尼松（共 4周）CR率7592%。（4）鞘內(nèi)注射化療藥物的護(hù)理病人體位頭低抱膝側(cè)臥位，鞘注后應(yīng)去枕平臥46小時(shí)。治療要點(diǎn)是支持治療、多藥聯(lián)合化療為主，化療獲得完全緩解后或慢性期可及早進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。3、病情觀察觀察病人有無感染，出血表現(xiàn)；禁止在化療前后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，以免嘔吐，并加強(qiáng)口腔護(hù)理。移植成功可長期存活或治愈。2、體征皮膚黏膜蒼白，皮下出血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，視力下降，眼球突出，無痛性睪丸腫大，胸

7、骨下段局部壓痛。貧血、出血及感染等癥狀及化療反應(yīng)是否減輕，活動(dòng)時(shí)有無不適；根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞化學(xué)分為急性髓細(xì)胞白血病和急性淋巴細(xì)胞白血病。（4）細(xì)胞化學(xué)染色白血病的原始細(xì)胞有時(shí)形態(tài)學(xué)難以區(qū)分，可借助細(xì)胞化學(xué)染色作出鑒別。介紹有關(guān)白血病基本知識，特別是目前有效的治療方法，說明按醫(yī)囑用藥、堅(jiān)持治療的重要性，指導(dǎo)病人減輕惡心嘔吐的方法。正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。4）肝腎功能損害化療藥物對肝功能會造成損害，應(yīng)定期檢測肝功能；（4）鞘內(nèi)注射化療藥物的護(hù)理病人體位頭低抱膝側(cè)臥位，鞘注后應(yīng)去枕平臥46小時(shí)。（3）預(yù)防尿酸性腎病化療期間鼓勵(lì)病人多飲水，每天3000ml以上，同時(shí)使用碳酸氫鈉堿化尿液，口服別嘌

8、呤醇抑制尿酸形成。 肝脾腫大 頸部淋巴結(jié) 胸骨壓痛 3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）血常規(guī)檢查白細(xì)胞大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正?；驕p低。涂片分類可見原始和幼稚細(xì)30%90%。正細(xì)胞性貧血。不同程度的血小板減少。（2）骨髓象是診斷白血病的主要依據(jù)和必做檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)FAB原始細(xì)胞/骨髓有核細(xì)胞30，WHO原始細(xì)胞20有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主。白血病“裂孔現(xiàn)象”。 正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見奧兒（Auer）小體。（3）血生化血尿酸升高，特別是化療期間增加，因大量白血病細(xì)胞化療破壞所致 。（4）細(xì)胞化學(xué)染色白血病的原始細(xì)胞有時(shí)形態(tài)學(xué)難以區(qū)分，可借助細(xì)胞化學(xué)染色作出鑒

9、別。（5）細(xì)胞免疫學(xué)檢查用于識別白血病細(xì)胞系列抗原，對急性白血病各型或各亞型的診斷與鑒別。（6）其他檢查染色體分析，腦脊液檢查等。（三）治療原則1.化學(xué)藥物治療是目前治療白血病最主要的方法，也是造血干細(xì)胞移植的基礎(chǔ)，近年來化療藥物逐漸增多 ，化療分為兩個(gè)階段,即誘導(dǎo)緩解和誘導(dǎo)緩解后治療。急性白血病化療常用藥物 （1）誘導(dǎo)緩解是指通過聯(lián)合化療，迅速、大量殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血功能，使病人迅速獲得完全緩解（CR） 。 完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)病人的癥狀和體征消失；外周血象的白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和5%.病人能否獲得CR，是急性白血病治療成敗的關(guān)鍵。急性淋巴

10、細(xì)胞白血病化療方案誘導(dǎo)緩解治療VP（基本方案）長春新堿潑尼松（23周）CR率兒童88%，成人50%。DVLP柔紅霉素長春新堿門冬酰胺酶潑尼松（共 4周）CR率7592%。誘導(dǎo)緩解后治療方案維持治療傳統(tǒng)上一般進(jìn)行3年，周期每12h/次，連用三天，間隔三周，常用大劑量的阿糖胞苷（AraC）或甲氨蝶呤（MTX）。急性髓細(xì)胞白血病化療方案誘導(dǎo)緩解治療標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)治療方案是柔紅霉素(DNR, 第13 天) + 阿糖胞苷(Ara C，靜脈持續(xù)滴注, 第17 天) 即所謂的“DA3+7”方案, 該方案年齡200109/L,病人表現(xiàn)為呼吸窘迫。當(dāng)白細(xì)胞100109/L，應(yīng)緊急使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞

11、。同時(shí)給化療藥物和水化。并預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥。（2）防治感染白血病病人正常白細(xì)胞數(shù)量少，易發(fā)生感染,尤其在化療后，病人中性粒細(xì)胞減少，宜住層流病房或消毒隔離病房。發(fā)熱患者必須給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素,并進(jìn)行可疑感染灶的病源菌培養(yǎng)，并據(jù)此結(jié)果更換合適抗生素。 （3）成分輸血輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb 80g/L。白細(xì)胞淤積時(shí)不宜立即輸紅細(xì)胞。血小板計(jì)數(shù)過低輸單采血小板懸液，維持血小板20109/L。（4）防治高尿酸血癥腎病多飲水或給予靜脈補(bǔ)液、堿化尿液和口服別嘌呤醇。 3、造血干細(xì)胞移植根治標(biāo)準(zhǔn)治療。急性白血病應(yīng)盡早在第一次完全緩解時(shí)進(jìn)行，自體、異體移植均可采用。移植成

12、功可長期存活或治愈。 （6）放射治療中樞系統(tǒng)白細(xì)胞等?！咀o(hù)理】（一）護(hù)理評估1、健康史起病急緩，相關(guān)病因，疾病發(fā)生過程及診治經(jīng)過。有無出血、貧血、感染表現(xiàn)。2、身體狀況（1）貧血癥狀，感染癥狀和出血癥狀。（2）體征皮膚蒼白，皮下出血，肝脾淋巴結(jié)腫大，胸骨下段壓痛和叩擊痛。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查1）血象白細(xì)胞增多，可見原始和幼稚細(xì)胞2）骨髓象ANC30 3）血液生化血尿酸升高，4）其他 細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)、染色體和基因檢查 （二）護(hù)理診斷 與正常粒細(xì)胞減少及化療有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與治療效果差，死亡率高有關(guān)預(yù)感性悲哀 與血小板減少，白血病細(xì)胞浸潤等有關(guān)有損傷的危險(xiǎn)-出血 疲乏無力 與貧血、發(fā)熱、化療有關(guān)

13、活動(dòng)無耐力 腦白、化療藥物不良反應(yīng)潛在并發(fā)癥 營養(yǎng)不良改善，貧血糾正，不發(fā)生嚴(yán)重感染1能說出化療的不良反應(yīng)并積極應(yīng)對2能接受患病現(xiàn)實(shí)，情緒穩(wěn)定3 活動(dòng)耐力增強(qiáng)，日?；顒?dòng)后無不適感4（三） 護(hù)理目標(biāo)（四）護(hù)理措施1、休息與活動(dòng)（1）輕度貧血，易感疲乏。代謝率高，適當(dāng)限制活動(dòng), 病人可適當(dāng)在室內(nèi)活動(dòng)，避免噪聲，還可聽聽音樂、陽臺上散步.（2）嚴(yán)重進(jìn)行性貧血和顱內(nèi)出血傾向者應(yīng)絕對臥床。休息、生活上協(xié)助病人洗漱、進(jìn)餐、大小便、翻身等，減少病人體力消耗，以防活動(dòng)量大，腦缺血而暈厥。2、飲食護(hù)理給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食。禁止在化療前后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，以免嘔吐，并加強(qiáng)口腔護(hù)理。出現(xiàn)惡

14、心、嘔吐暫緩或停止進(jìn)食，及時(shí)清除嘔吐物;必要時(shí)，遵醫(yī)囑治療前12小時(shí)給予止吐藥.化療病人每天至少要喝30004000ml的水，可預(yù)防因發(fā)熱、出汗所造成的脫水，并可稀釋因化療破壞異常白細(xì)胞所形成的高濃度尿酸，并記好出入水量。3、病情觀察觀察病人有無感染，出血表現(xiàn)；腦出血是白血病病人主要的死亡原因之一，監(jiān)測病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)和生命體征。4、用藥護(hù)理最好采用深靜脈留置導(dǎo)管供注射用。（1）化療不良反應(yīng)及護(hù)理1）局部反應(yīng)化療藥物對組織刺激性大多次注射或藥液滲漏常會引起靜脈和周圍組織炎癥或壞死。防治措施有合理選用靜脈，按照前臂、手背、手腕、肘前窩的次序選擇靜脈注射部位。若藥物刺激性強(qiáng)，劑量過大時(shí)，首選大血管注

15、射，每次更換注射部位。避免穿透血管。注射前先用生理鹽水沖洗，確定針頭在靜脈內(nèi)方可注入藥物。輸注完畢后再?zèng)_洗，輕壓血管數(shù)分鐘。疑有或發(fā)生外滲時(shí)，立即停止注藥，不宜立即拔針，應(yīng)抽取35ml血液；滴入解藥碳酸氫鈉5ml后拔針；局部冷敷后硫酸鎂濕敷；可用普魯卡因局部封閉。發(fā)生靜脈炎時(shí)禁止注射。2）骨髓抑制骨髓抑制是化療藥物所致。骨髓抑制可加重貧血，感染與出血風(fēng)險(xiǎn)。骨髓抑制最強(qiáng)是化療后714天，恢復(fù)時(shí)間是之后的510天。一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)加強(qiáng)貧血、出血、感染的預(yù)防和護(hù)理3）消化道反應(yīng)化療藥物可引起惡心、嘔吐、食欲不振反應(yīng)。應(yīng)加強(qiáng)飲食護(hù)理，必要時(shí)服止吐藥。4）肝腎功能損害化療藥物對肝功能會造成損害，應(yīng)定

16、期檢測肝功能；環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎。5）脫發(fā)化療可出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象，事先告知病人，加強(qiáng)心理護(hù)理。6）其他有些化療藥物可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害，用藥時(shí)控制滴速（小于40滴/分），觀察心率和心電圖。（2）口腔潰瘍護(hù)理化療藥物可引起口腔潰瘍，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天2次。不食辛辣、帶刺、有碎骨的食物；指導(dǎo)病人睡前及餐后用碳酸氫鈉、依沙吖啶稀釋液交替漱口或普魯卡因含漱；還可用碘甘油涂在潰瘍處，有利于潰瘍愈合。（3）預(yù)防尿酸性腎病化療期間鼓勵(lì)病人多飲水，每天3000ml以上，同時(shí)使用碳酸氫鈉堿化尿液，口服別嘌呤醇抑制尿酸形成。（4）鞘內(nèi)注射化療藥物的護(hù)理病人體位頭低抱膝側(cè)臥位，鞘注后應(yīng)去枕平臥46小時(shí)。5、感染的預(yù)防和護(hù)理白血病病人在誘導(dǎo)緩解期間容易發(fā)生感染，當(dāng)白血病絕對值小于或等于0.5109/L時(shí)發(fā)生感染的可能性更大，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離。加強(qiáng)口腔、皮膚、肛門護(hù)理。6、對癥護(hù)理主要是貧血、出血的護(hù)理。（五）健康教育1生活指導(dǎo)保證充足的休息和睡眠，適當(dāng)鍛煉身體，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持樂觀情緒。向病人介紹預(yù)防感染的意義和措施，提醒病人少去公共場所，注意保暖避免創(chuàng)傷，學(xué)會自測體溫，注意個(gè)人衛(wèi)生?？諝飧稍飼r(shí)用薄荷油滴鼻腔。2疾病知識指導(dǎo)避免接觸對造血系統(tǒng)由損害的藥物；介紹有關(guān)白血病基本知識，特別是目前有效的治療方法，說明按醫(yī)囑用藥、堅(jiān)持治療的重要性，指導(dǎo)病人減輕惡心嘔吐的方法。