膿毒癥與膿毒性休克診斷ppt課件

1、膿毒癥與膿毒性休克診斷和治療進(jìn)展 巢湖市第一人民醫(yī)院ICU王 淵.向 膿 毒 癥 宣 戰(zhàn) 呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)活力構(gòu)甚至公眾，要像當(dāng)年注重“Stroke和 “AMI一樣，注重對(duì)膿毒癥的研討和治療，爭取5年內(nèi)把膿毒癥病死率降低25。 2002年巴塞羅那宣言. 膿毒癥全球總患病人數(shù)約 1800萬/年約人口 3；美國患病人數(shù)為75萬/年；歐洲為13.5萬/年。 總死亡數(shù)超越1.4萬/天；美國21.5萬/年，為非心臟 ICU 死亡緣由。.膿毒癥新定義及規(guī)范2001年華盛頓“國際膿毒癥定義會(huì)議 由感染所致?lián)p害性的全身炎癥反響 確定或可疑的感染 + SIRS + 器官功能損害 .創(chuàng)傷燒傷胰

2、腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTION感染、SIRS與膿毒癥的關(guān)系. “PIRO系統(tǒng)Ppredisposioitn 易患要素I insult 損傷性質(zhì)Rresponse 機(jī)體反響Oorgan dysfunction 器官功能妨礙 4 方面入手完善對(duì)膿毒癥的診斷 . 膿毒癥預(yù)防和治療的原那么膿毒癥是一個(gè)漸進(jìn)的臨床過程膿毒癥是多器官功能妨礙的始因MODS 是個(gè)可逆轉(zhuǎn)的臨床階段有效防治可不開展為MOF目的是降低死亡率.膿毒癥預(yù)防和治療的原那么 膿毒癥即對(duì)病因治療，也對(duì)整個(gè)病理過程干涉,對(duì)機(jī)體應(yīng)激反響、功能形狀以及生理環(huán)境合理調(diào)整的全過程。 生

3、命 更 在 于 平 衡.2021年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南 .第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治療 早期復(fù)蘇 1. 膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注,表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后繼續(xù)低血壓或血乳酸濃度4 mmol/L。 在早期復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目的包括: 中心靜脈壓(CVP)812 mmHg; 平均動(dòng)脈壓(MAP)65 mmHg; 尿量0.5 ml/(kgh); 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)65%(1C)。. 2. 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時(shí)復(fù)蘇過程中,雖然CVP已到達(dá)目的,但對(duì)應(yīng)的SCVO2與SvO2未到達(dá)70%或65%時(shí),可輸入濃

4、縮紅細(xì)胞到達(dá)紅細(xì)胞壓積30%,同時(shí)/或者輸入多巴酚丁胺最大劑量20g/(kgmin)來到達(dá)目的(2C)。.察看目的6h:T，P，尿量，BP，CVP12-72h:靜脈血?dú)?CVP血?dú)?，乳酸，凝血目的臨床目的:APACHEII,MASHALL評(píng)分等.最正確液體復(fù)蘇白蛋白，紅細(xì)胞?液體復(fù)蘇終點(diǎn)?晶體液，膠體液?. 共識(shí): 膿毒性休克病人用晶體液和膠體液均能復(fù)蘇，選擇哪種液體并不重要。重要的是液體數(shù)量。使血容量擴(kuò)張程度,添加心排量和全身氧供比例。. 抗生素治療 1.引薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈運(yùn)用抗生素治療。 在運(yùn)用抗生素之前留取適宜的標(biāo)本

5、,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的運(yùn)用(1D)。.2. 引薦最初的閱歷性抗感染治療包括對(duì)抗一切可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且浸透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)。引薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以到達(dá)理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。. 3. 引薦療程普通為710天,但對(duì)于臨床治療反響慢、感染病灶沒有完全去除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延伸療程(1D)。 4.假設(shè)患者現(xiàn)有的臨床病癥被確定由非感染性要素引起,引薦迅速停頓抗生素治療,以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)(1D)。.感染源控制 1 對(duì)一些需

6、緊急處置的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋覓病因并確定或排除診斷(1C),在病癥出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。 應(yīng)對(duì)一切嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)展評(píng)價(jià),確定能否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或部分感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。.2. 建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并能夠成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)展干涉(2B)。.3. 在需求進(jìn)展病原學(xué)治療時(shí),引薦采用對(duì)生理損傷最小的有效干涉措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)展經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。. 4. 在建立其他血管通路后,應(yīng)立刻去除那些

7、能夠成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。 .血管加壓類藥物 1. 引薦將MAP堅(jiān)持在65 mmHg(1C)。 在低血容量沒有得到糾正時(shí),就應(yīng)運(yùn)用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。運(yùn)用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP到達(dá)65 mmHg,才干維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目的時(shí)應(yīng)思索到患者以前存在的并發(fā)癥。. 2. 引薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。.3 不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素結(jié)合去甲腎上腺素與

8、單獨(dú)運(yùn)用去甲腎上腺素等同。 假設(shè)去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。.4. 引薦不運(yùn)用低劑量多巴胺作為腎臟維護(hù)藥物(1A)。 一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)和薈萃分析闡明,在比較低劑量多巴胺和撫慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差別。因此,目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可維護(hù)腎功能。. 5. 引薦在條件允許情況下,盡快為需求血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路(1D)。 在休克時(shí),動(dòng)脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可反復(fù)分析,延續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。.正性肌力藥物 1. 在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能妨礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。. 2. 反對(duì)

9、運(yùn)用添加心指數(shù)達(dá)超凡程度的療法。 當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)丈量到或疑心低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。 假設(shè)沒有監(jiān)測心輸出量,引薦結(jié)合運(yùn)用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。 在可以監(jiān)測心輸出量及血壓時(shí),可單獨(dú)運(yùn)用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以到達(dá)目的MAP和心輸出量。.糖皮質(zhì)激素 1. 對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。.2. 對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮實(shí)驗(yàn)(2B)。 .3. 假設(shè)可獲得氫化可的松,就不建議

10、選用地塞米松(2B)。 雖然我們既往經(jīng)常建議在進(jìn)展ACTH興奮實(shí)驗(yàn)前運(yùn)用地塞米松,但我們不再建議在這種情況下進(jìn)展ACTH實(shí)驗(yàn)。并且,地塞米松能導(dǎo)致即刻和延伸的HPA軸抑制。. 4. 假設(shè)不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議添加每日口服氟可的松(50 g)。假設(shè)運(yùn)用了氫化可的松,那么氟可的松可恣意選擇(2C)。 由于氫化可的松有內(nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性,因此對(duì)于能否加用氟可的松還有爭議。.5. 當(dāng)患者不再需求血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。 一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)顯示皮質(zhì)激素忽然停用后會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)和免疫學(xué)反彈作用,而逐漸減量的后果仍不明確。.6. 針對(duì)治療膿毒癥的目的,引

11、薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300 mg當(dāng)量(1A)。 隨機(jī)、前瞻臨床實(shí)驗(yàn)和薈萃分析得出結(jié)論,對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克,大劑量皮質(zhì)醇療法是無效或有害的。. 7. 對(duì)于無休克的膿毒癥患者,不引薦運(yùn)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需求的情況下,激素維持治療或運(yùn)用應(yīng)激劑量激素沒有忌諱證(1D)。 尚無研討支持對(duì)無休克嚴(yán)重膿毒癥患者運(yùn)用應(yīng)激劑量激素。近來一項(xiàng)關(guān)于在社區(qū)獲得性肺炎時(shí)運(yùn)用應(yīng)激劑量激素的初步研討令人鼓舞,但需進(jìn)一步證明。 .重組人類活化蛋白C(rhAPC) 1. 對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)價(jià)為高死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHE 25或有多器官功能

12、衰竭)的成年患者,假設(shè)沒有忌諱證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。.2. 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHE 20或單個(gè)器官衰竭)的成年患者,引薦不接受rhAPC治療(1A)。.血液制品運(yùn)用 1. 一旦成人組織低灌注緩解,且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況,引薦血紅蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.09.0 g/dl (7090 g/L)(1B)。 嚴(yán)重膿毒癥患者最正確血紅蛋白程度無特殊研討,但有研討提示,與血紅蛋白程度1012 g/dl(100200 g/l)相比,79 g/dl(

13、7090 g/L)不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細(xì)胞輸注可添加氧保送,但通常不添加氧耗。. 2. 不引薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的緣由如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成妨礙時(shí)可用(1B)。.3. 在臨床無出血、也不方案進(jìn)展有創(chuàng)性操作時(shí),不建議用新穎冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。 專業(yè)組織引薦,當(dāng)證明有凝血因子缺乏(凝血酶原時(shí)間或部分凝血活酶延伸、國際規(guī)范化比率升高)、活動(dòng)性出血或在進(jìn)展外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作前輸注新穎冷凍血漿。另外,伴輕度凝血酶原時(shí)間異常的無出血患者,輸注新穎冷凍血漿通常不能糾正凝血酶原時(shí)間。. 4. 在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),不引薦抗凝血

14、酶(1B)。 .5. 嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。.5. 在有閱歷的單位,對(duì)需運(yùn)用能夠引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺(tái)壓的ARDS患者,假設(shè)改動(dòng)體位無過高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)思索使其采取俯臥位(2C)。 有些實(shí)驗(yàn)證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項(xiàng)大型多中心研討并未顯示每天維持俯臥位約7小時(shí)可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣能夠呵斥一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫出,但采取適當(dāng)措施可預(yù)防。.6A. 如無忌諱證,引薦機(jī)械通氣患者堅(jiān)持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。6B. 建議床頭抬高3045度(2C)。 半臥位可減少

15、VAP發(fā)生。研討闡明腸內(nèi)營養(yǎng)添加VAP的發(fā)生,經(jīng)腸營養(yǎng)的仰臥位患者中50%出現(xiàn)VAP。但最近一項(xiàng)研討未發(fā)現(xiàn)仰臥與半臥位患者VAP發(fā)病率有差別。在接受某些治療或血流動(dòng)力學(xué)檢測及存在低血壓時(shí),患者可平臥,腸內(nèi)喂飼時(shí)不能把床頭降為0度。.7. 僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議運(yùn)用NIV:輕度呼吸衰竭(相對(duì)較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較溫馨且易喚醒、能自主咳痰和維護(hù)氣道、客觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。 防止氣管插管有很多益處,如利于交流、減少感染時(shí)機(jī)和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)證明,勝利施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是,在要挾生命的

16、低氧血癥患者中,只需小部分適宜該方法。. 8. 引薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)方案,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸實(shí)驗(yàn)以評(píng)價(jià)脫離機(jī)械通氣的才干,患者還須滿足以下條件: 可喚醒,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥), 沒有新的潛在嚴(yán)重疾患, 只需低通氣量和低PEEP, 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低程度壓力支持、繼續(xù)氣道正壓(CPAP5 cmH2O)或T管進(jìn)展自主呼吸實(shí)驗(yàn)(1A)。. 9. 引薦對(duì)ALI/ARDS患者,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管運(yùn)用作為常規(guī)(1A)。.10. 對(duì)已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,引薦保守補(bǔ)液戰(zhàn)略,以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。 經(jīng)過保守補(bǔ)液戰(zhàn)略減少補(bǔ)液量和增重,可減少AL

17、I患者機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù),但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。需留意的是,這些研討是針對(duì)有明確ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性補(bǔ)液戰(zhàn)略只用于非休克期。.B 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷 1. 機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí),應(yīng)進(jìn)展麻醉記錄并制定麻醉目的(1B)。越來越多證聽闡明這可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)。. 2. 假設(shè)機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,引薦間歇注射或延續(xù)點(diǎn)滴到達(dá)預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物(1B)。 . 3. 鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷繼續(xù)時(shí)間較長,引薦對(duì)膿毒癥患者防止運(yùn)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。假設(shè)必需運(yùn)用,應(yīng)延續(xù)推注,或在繼續(xù)點(diǎn)滴過程中運(yùn)用

18、4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B)。 ICU中運(yùn)用NBMA的主要指征是輔助機(jī)械通氣,恰當(dāng)運(yùn)用可改善胸廓順應(yīng)性,減小呼吸對(duì)抗及氣道峰壓。肌肉麻木也可減少呼吸功和呼吸肌血流量,從而降低氧耗。但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)闡明,運(yùn)用NBMA并未改善嚴(yán)重膿毒癥患者的氧保送和氧耗。.C 血糖控制 1. 對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,引薦運(yùn)用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。.2. 建議運(yùn)用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150 mg/dl以下(2C)。. 3. 引薦一切接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每12小時(shí)監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時(shí)監(jiān)測一次(1C)。. 4. 用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖程度時(shí),假設(shè)血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處置,由于動(dòng)脈血或血漿葡萄糖程度能夠比檢測值更低(1B)。 .D 腎臟替代治療