醫(yī)學(xué)腦卒中醫(yī)學(xué)PPT培訓(xùn)課件

1、腦卒中醫(yī)學(xué)課件現(xiàn)狀是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的三大疾病之一：在人口死因順序中高居第一位，明顯高于心血管疾病。城市年發(fā)病率、年死亡率和時間點(diǎn)患病率分別為219（10萬）116（10萬）和719（10萬）現(xiàn)狀估計每年新發(fā)生腦卒中的患者200萬人。每15秒就有一例卒中新發(fā)病例，每21秒就有一人死于卒中。每年死于腦卒中的患者約150萬人，存活的患者人數(shù)約600700萬人。概述:急性腦卒中：是指突然發(fā)生的腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)24小時以上。臨床特征急性發(fā)病不同程度意識障礙肢體偏癱中樞性面癱、舌癱、失語分 類按病程發(fā)展分按病理改變分我國的分類： TIA：頸動脈系統(tǒng) 椎-基動脈

2、系統(tǒng) 腦卒中：蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血 腦梗死 （2005年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議）分 類腦梗死： 動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 腦栓塞 腔隙性腦梗死 出血性腦梗死 無癥狀性腦梗死 其他及原因未明腦梗死流行病學(xué)資料 在人口死因順序中居第1位。我國明顯高于心血管典型的“三高一低”特點(diǎn)病因病理發(fā)病因素1.血管壁病變2.血液成分改變 血液黏稠度增高 凝血機(jī)制異常 3.血流動力學(xué)改變危險因素 可干預(yù)性危險因素 ：包括高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、吸煙、酗酒、肥胖、無癥狀頸動脈狹窄、口服避孕藥物、肺炎衣原體感染、情緒影響、抗凝治療

3、等，其中控制高血壓是預(yù)防卒中發(fā)生的最重要的環(huán)節(jié) 不可干預(yù)性危險因素：包括年齡、性別、種族、遺傳因素等。 中醫(yī)病因病機(jī)：外邪 氣血不足. 絡(luò)脈空虛 外邪乗虛.入中經(jīng)絡(luò)情志 氣血虧虛 氣血痹阻.肌肉筋脈失于濡養(yǎng) 心肝腎三 五志過極.心火爆盛血隨氣逆飲食 臟功能失調(diào) 脾失健運(yùn). 聚濕生痰 痰郁化熱.蒙閉清竅勞倦 肝腎陰虛.氣血虧耗 肝陽暴亢.陽化風(fēng)動中醫(yī)病因病機(jī)概括為：虛（氣、陰）、火（肝、心）、風(fēng)（肝、外）、痰（風(fēng)、濕）、氣（逆）、血（瘀）。病性：本虛標(biāo)實(shí)、上盛下虛。病位：腦臨床表現(xiàn)腦出血：好發(fā)于55歲以上中老年人，多有高血壓病史。常于體力活動或情緒激動緊張時突然起病。一般無前驅(qū)癥狀，少數(shù)可有頭暈

4、、頭痛及肢體無力等。初始癥狀為劇烈的頭痛及嘔吐，或出現(xiàn)昏迷、偏癱、失語等。病情進(jìn)展迅速，多在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰。臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血部位和出血量。 臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血任何年齡均可發(fā)病，青壯年更常見，女性多于男性。發(fā)病前一般沒有前驅(qū)癥狀，起病急驟。情緒激動及激烈運(yùn)動（如用力、咳嗽、排便、性生活等）為常見的發(fā)病誘因。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛，呈脹痛或爆裂樣疼痛，難以忍受。多伴有惡心、嘔吐。體檢最有意義的陽性體征是腦膜刺激征，常在612小時甚至三天才出現(xiàn) 。臨床表現(xiàn)腦梗死 一、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 中老年患者多見。病前有高血壓病、糖尿病、冠心病及血脂異常等危險因素。常在安

5、靜狀態(tài)下或睡眠中起病，發(fā)病前常有頭昏、頭暈、肢麻等先兆癥狀，約1/3患者的前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)TIA。臨床表現(xiàn)根據(jù)腦動脈血栓形成部位的不同，相應(yīng)地出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征?；颊咭话阋庾R清楚，癥狀在數(shù)小時至3天內(nèi)逐漸加重。大面積腦梗死可數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰，病情嚴(yán)重，出現(xiàn)意識障礙，甚至有腦疝形成，最終導(dǎo)致死亡。不同部位腦梗死的臨床表現(xiàn)各異。 動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死： 1、對側(cè)中樞性偏癱和偏身感覺障礙。 2、雙眼對側(cè)同向性偏盲。 3、構(gòu)音障礙或失語(優(yōu)勢半球受損) ，對側(cè)中樞性面癱、舌癱 。椎基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死： 1、眩暈、復(fù)視、嘔吐、聲嘶、吞咽困難、

6、共濟(jì)失調(diào)等。 2、交叉性癱瘓：同側(cè)周圍性顱神經(jīng)癱瘓，對側(cè)中樞性偏癱。 3、交叉性感覺障礙。 4、四肢感覺運(yùn)動障礙。 5、小腦共濟(jì)失調(diào)：眼震、平衡障礙、四肢肌張力降低等。 臨床表現(xiàn)二、 腦栓塞 起病急驟，常無任何先兆癥狀，通常數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀迅速出現(xiàn)并達(dá)頂峰。年齡、性別： 腦部癥狀 ：突然偏癱、失語、偏盲、局限性癲癇發(fā)作，或偏身感覺障礙等 。局灶定位體征與動脈血栓性腦梗塞基本相同。判斷心臟栓子的來源 ： 臨床表現(xiàn)三、腔隙性腦梗死 為直徑在0.2mm15mm的囊性病灶，呈多發(fā)性。好發(fā)部位有殼核、尾狀核、內(nèi)囊、丘腦及腦橋。癥狀輕、多樣，可表現(xiàn)為肢體純感覺障礙，一側(cè)或單個肢體的純運(yùn)動障礙，也可偏身感

7、覺及運(yùn)動障礙；也可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙笨拙手癥等 。神經(jīng)功能障礙的癥狀一般在2472小時可恢復(fù)，最長約三周時間。 臨床表現(xiàn)四、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 瞬間癥狀發(fā)作，絕大多數(shù)無意識障礙，隨缺血部位不同而表現(xiàn)有異。椎動脈系統(tǒng)：眩暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：肢體偏癱、單癱、感覺障礙、失語、偏盲等表現(xiàn)。神經(jīng)功能障礙的癥狀一般在數(shù)分鐘至數(shù)小時恢復(fù)，最長不超過24小時。椎動脈系統(tǒng)TIA常反復(fù)發(fā)生。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA有可能成為腦梗死的先兆癥狀 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 頭顱CT 顱腦MRI 腦血管造影 腦脊液檢查 其它檢查 診斷與鑒別診斷 診斷要點(diǎn) （西醫(yī)）中醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證要點(diǎn)

8、主證 與病史 辨輕重 辨閉脫 辨病性 鑒別診斷 危重表現(xiàn)起病急驟，病程進(jìn)展迅速持續(xù)血壓升高瞳孔不等大等園或針尖樣瞳孔呼吸改變短短時間內(nèi)超高熱或嘔吐咖啡樣物顱腦CT檢查證實(shí)大量腦出血或大面積腦梗塞西醫(yī)治療腦出血 一般治療脫水降顱壓，減輕腦水腫 控制高血壓 亞低溫治療 對癥處理 手術(shù)治療 西醫(yī)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血 一般處理及對癥治療 降低顱內(nèi)壓 防治再出血 防治腦動脈痙攣及缺血 防止腦積水 西醫(yī)治療腦梗死 一般治療 調(diào)控血壓： 收縮壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg，不用降血壓治療以免加重腦缺血；如收縮壓在185210mmHg或舒張壓在115120mmHg之間，也不必急于降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)

9、密觀察血壓變化；如收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則應(yīng)給予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，防止血壓降得過低。腦梗死溶栓治療 適應(yīng)癥：急性缺血性卒中，發(fā)病3小時內(nèi)或MRI指導(dǎo)下6小時內(nèi)，年齡18歲及75歲，血壓低于180/110mmHg,無意識障礙，癱瘓肢體的肌力在3級以下，持續(xù)時間超過1小時，頭部CT排除腦出血，未出現(xiàn)于本次癥狀相對應(yīng)的低密度梗死灶，患者或家屬同意。相對禁忌癥：意識障礙，CT顯示早期大面積病灶，2月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)，過去3個月患有卒中或頭部外傷，前21天有消化道和泌尿系出血，血糖22.2mmol/L，卒中發(fā)作時有癲癇，以往有腦出血史，妊娠，心內(nèi)

10、膜炎、急性心包炎，以及嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭等。腦梗死溶栓治療絕對禁忌癥：TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者，病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg，治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM，在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷，活動性內(nèi)出血，7天內(nèi)進(jìn)行過動脈穿刺，病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L），正在使用抗凝劑（華法令）或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)應(yīng)用肝素者 腦梗死抗凝治療 降纖治療 抗血小板粘聚治療 腦保護(hù)治療 降顱壓治療 中醫(yī)治療中醫(yī)應(yīng)急治療醒腦開竅清

11、熱解毒活血化瘀養(yǎng)陰固脫回陽救逆辨證施治辨證論治 一、中經(jīng)絡(luò) 風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)： 主要證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?。舌暗淡，苔薄白或白膩，脈弦滑。 治法：活血化瘀，化痰通絡(luò)。 方藥：化痰通絡(luò)湯。肝陽暴亢，風(fēng)火上擾： 主要證候：半身不遂，偏身麻木，舌強(qiáng)言蹇或不語，口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅或紅絳 ，舌苔薄黃，脈弦有力， 治法：平肝瀉火，通絡(luò)熄風(fēng)。 方藥：天麻鉤藤飲。 辨證論治痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾 主要證候：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，腹脹便干便秘，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱

12、側(cè)脈弦滑而大。 治法：化痰通絡(luò)，通腑瀉熱。 方藥：星蔞承氣湯。 氣虛血瘀 主要證候：半身不遂、口舌斜，語言蹇澀或不語，偏身麻木，面色晄白，氣短乏力，口流涎，汗自出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)黯淡。苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。 治法：益氣活血通絡(luò)。 方藥：補(bǔ)陽還五湯。辨證論治二、中臟腑 痰熱內(nèi)閉清竅（陽閉） 主要證候：起病急驟，突然神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強(qiáng)痙拘急，頻繁抽搐，項(xiàng)強(qiáng)身熱，煩躁不寧，甚則手足厥冷，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或焦黑，脈弦滑數(shù)。 治法：清熱化痰，醒神開竅。 方藥：羚羊鉤藤湯合安宮牛黃丸。辨證論治痰濕蒙塞清竅（陰閉） 主要證候：病發(fā)突然，神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，靜臥不煩，痰涎壅盛，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉滑或沉緩。 治法：溫陽化痰，醒神開竅。 方藥：滌痰湯合蘇合香丸。元?dú)鈹∶?，神明散亂（脫證）