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文檔簡介

1、護(hù)理質(zhì)量與安全教育演講人:XXX時(shí)間:20XX.0X.0XXXX人民醫(yī)院課前導(dǎo)讀1內(nèi)容講解2目錄CONTENTS內(nèi)容分析3課后思考4課前導(dǎo)讀1內(nèi)容講解2目錄CONTENTS內(nèi)容分析3課后思考4背景資料 1999年,美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表報(bào)告指出:美國每年約9.8萬人死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò),遠(yuǎn)超過工傷、交通事故及艾滋病死亡人數(shù)。 美國:住院患者不良事件發(fā)生率4%國內(nèi)醫(yī)療不良事件現(xiàn)狀2004年全國不良事件發(fā)生例次其中可避免不良事件163755萬65310萬3.7%16.6%35%50%護(hù)理相關(guān)安全事件的類型劉義蘭,李芬等.病人護(hù)理安全事件自愿探索與事件分析.中國護(hù)理管理,2009,9(15)2016年

2、全年我院發(fā)生護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)及分類2017年第一季度護(hù)理不良事件分析2017年第一季度護(hù)理不良事件分析對(duì)不良事件進(jìn)行分析在本季度發(fā)生的43例護(hù)理不良事件中,有16例是用藥錯(cuò)誤,占37%;其中有4例是隱患事件,也就是級(jí)護(hù)理不良事件,針對(duì)用藥錯(cuò)誤發(fā)生的頻次及性質(zhì),我們?cè)谧o(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)上進(jìn)行了分析,所有的用藥錯(cuò)誤都是護(hù)理人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行核心制度-查對(duì)制度造成的,有些年輕的護(hù)理人員在進(jìn)行操作時(shí)疏漏了查對(duì)環(huán)節(jié),甚至于沒有進(jìn)行查對(duì),憑著經(jīng)驗(yàn)主義在操作。因此我們將本年度 3月份作為“護(hù)理查對(duì)制度督查月”活動(dòng),希望各位護(hù)理人員繃緊護(hù)理安全這根弦,認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度,保障患者的安全。國家衛(wèi)計(jì)委通報(bào)的部分

3、不良事件 2007年11月北京朝陽區(qū)醫(yī)院錯(cuò)誤輸血事件2010年5月哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名患兒靜脈注射過期“肌酐葡萄糖注射液”事件2013年7月北京天壇醫(yī)院輸錯(cuò)液事件?;颊卟⒉话踩?! 給患者造成新的痛苦和傷害,甚至危及生命。 護(hù)士直接接觸患者時(shí)間長,對(duì)死亡和傷害承擔(dān)責(zé)任的數(shù)量比任何其他專業(yè)都高。課前導(dǎo)讀1內(nèi)容講解2目錄CONTENTS內(nèi)容分析3課后思考4院感案例12017年2月9日上午,魯衛(wèi)醫(yī)字【2017】8號(hào)的文件中稱,今年1月,青島城陽人民醫(yī)院(三級(jí)醫(yī)院)報(bào)告一起“血液透析室疑似乙肝醫(yī)院感染暴發(fā)事件”,經(jīng)國家級(jí)、省級(jí)專家組會(huì)同當(dāng)?shù)卣{(diào)查核實(shí),初步判斷是一起因院感管理不到位導(dǎo)致9例患者的嚴(yán)

4、重醫(yī)院感染事件。按照國家、省、市衛(wèi)計(jì)委要求,城陽區(qū)在全區(qū)范圍內(nèi)開展了專項(xiàng)檢查整治,并對(duì)城陽區(qū)人民醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人作出嚴(yán)肅處理:免去院長的行政職務(wù)和黨委書記職務(wù),免去分管副院長的行政職務(wù)和黨委委員職務(wù),免去院感科和護(hù)理部主任職務(wù),撤銷透析室主任、護(hù)士長職務(wù)。對(duì)以上人員和其他相關(guān)責(zé)任人給予黨紀(jì)處分。院感案例2 2017年1月26日下午,浙江省衛(wèi)計(jì)委接到浙江省中醫(yī)院報(bào)告,因該院一位技術(shù)人員在某次技術(shù)操作中嚴(yán)重違反規(guī)程,該次操作涉及的治療者可能存在感染艾滋病病毒風(fēng)險(xiǎn)。 浙江省衛(wèi)計(jì)委對(duì)此高度重視,迅速成立調(diào)查處置領(lǐng)導(dǎo)小組及專家工作組,立即組織有關(guān)單位和專家開展調(diào)查和處置工作,緊急對(duì)涉及的全部治療者進(jìn)行血液

5、篩查,并啟動(dòng)相關(guān)責(zé)任人調(diào)查追責(zé)工作。 經(jīng)查,此次傳染源為一名治療者在治療過程中因個(gè)人原因在醫(yī)院外感染艾滋病病毒,浙江省中醫(yī)院一名技術(shù)人員違反“一人一管一拋棄”操作規(guī)程,在操作中重復(fù)使用吸管造成交叉污染,導(dǎo)致部分治療者感染艾滋病病毒,造成重大醫(yī)療事故。經(jīng)疾控機(jī)構(gòu)檢測(cè),確診5例。 目前,有關(guān)部門已對(duì)省中醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人做出嚴(yán)肅處理:免去院長的行政職務(wù)和黨委副書記職務(wù),給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分;免去黨委書記的黨內(nèi)職務(wù)和副院長的行政職務(wù);撤銷分管副院長職務(wù),免去其黨委委員并給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分;撤銷檢驗(yàn)科主任職務(wù);免去醫(yī)務(wù)部主任職務(wù);免去院感科科長職務(wù)。 直接責(zé)任人以涉嫌醫(yī)療事故罪,由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?,并?/p>

6、采取刑事強(qiáng)制措施。4M1E管理理念4M1E管理理念人員(Man)操作者、服務(wù)者、家屬機(jī)器(Machie)設(shè)施、設(shè)備、消防物料(Material)耗材、藥品、血液方法(Method)制度、常規(guī)、指南、授權(quán)準(zhǔn)入規(guī)定環(huán)境(Environment)標(biāo)識(shí)、展板、隱私保護(hù)、問題或危險(xiǎn)、防護(hù)、醫(yī)療廢物、信息顯示、通道、清潔測(cè)監(jiān)控方式(工作記錄、PDCA工具、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、數(shù)據(jù)運(yùn)用、成效數(shù)據(jù)、文字資料)4M1E管理理念一、人重點(diǎn)人群的管理1、新入人員的管理。(1)認(rèn)真崗前培訓(xùn),理論和操作合格后方可分配到臨床科室。(2)安排有經(jīng)驗(yàn)的老師帶教,在單獨(dú)上班前護(hù)士長對(duì)其專科理論、常見操作和急救技能進(jìn)行考核,考核合格后方可

7、單獨(dú)上崗。(3)對(duì)于應(yīng)屆畢業(yè)生被我院錄用后即使護(hù)士執(zhí)照成績合格,在沒有注冊(cè)前視為沒有執(zhí)照,不能單獨(dú)排班,安排有經(jīng)驗(yàn)的老師帶教直到護(hù)士執(zhí)業(yè)證書拿到手后方能單獨(dú)上班。(4)嚴(yán)格按照分層管理培訓(xùn)的內(nèi)容,科室對(duì)相關(guān)的制度和流程進(jìn)行培訓(xùn)。(5)護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)理人員的理論和操作培訓(xùn)和考核,提升他們的技術(shù)水平。藥品的安全高濃度的藥品專鎖專柜、專人管理;冰箱內(nèi)的藥品擺放整齊有序;全院的急救車整齊劃一,規(guī)范放置,急救車內(nèi)的藥品由護(hù)理部和藥房共同管理。 4M1E管理理念4M1E管理理念四、法制度、常規(guī)的修訂4M1E管理理念五、環(huán)標(biāo)識(shí)、展板、隱私保護(hù)、問題或危險(xiǎn)、防護(hù)、醫(yī)療廢物、信息顯示、通道、清潔課前導(dǎo)讀1

8、內(nèi)容講解2目錄CONTENTS內(nèi)容分析3課后思考4護(hù)理安全的自我保護(hù)如何實(shí)現(xiàn)自我保護(hù):1.高度的責(zé)任意識(shí)2.遵守規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程3.不斷學(xué)習(xí)有扎實(shí)的護(hù)理專業(yè)知識(shí)4.精湛而嫻熟的技術(shù)操作5.寫好臨床護(hù)理記錄6.掌握原則7.忠誠老實(shí)、實(shí)事求是8.科學(xué)的工作態(tài)度護(hù)理安全的自我保護(hù)1、高度的責(zé)任意識(shí) 護(hù)理工作面對(duì)著“人”這一特殊的服務(wù)對(duì)象,護(hù)理差錯(cuò)事故直接關(guān)系到病人的疾苦和生命安危,是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素,一旦出現(xiàn)事故,差錯(cuò)造成的損失將是無法換回和彌補(bǔ)的。護(hù)理安全的自我保護(hù)2、遵守規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程 不認(rèn)真交接班,不執(zhí)行查對(duì)制度,而打錯(cuò)針,發(fā)錯(cuò)藥,發(fā)生壓瘡等這些都是

9、極不應(yīng)該發(fā)生的責(zé)任錯(cuò)誤。護(hù)理安全的自我保護(hù)3.不斷學(xué)習(xí)有扎實(shí)的護(hù)理專業(yè)知識(shí) 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,護(hù)士不僅要受過專業(yè)正規(guī)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練,還要在實(shí)踐中,勤奮學(xué)習(xí),不斷提高和更新自己的專業(yè)知識(shí)以適應(yīng)發(fā)展中的工作需要。護(hù)理安全的自我保護(hù)4. 精湛而嫻熟的技術(shù)操作 護(hù)理工作很多具體工作都是由護(hù)士親手操作完成的,達(dá)到治療目的。共性的護(hù)理操作和??谱o(hù)理操作要求熟練掌握。護(hù)理安全的自我保護(hù)5.寫好臨床護(hù)理記錄 臨床護(hù)理記錄它不僅是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料,也是醫(yī)生觀察診療效果,調(diào)整治療方案的重要依據(jù),在法律上有不容忽視的重要性。護(hù)理安全的自我保護(hù)6.掌握原則 護(hù)士要明確自己的職業(yè)功能范圍,對(duì)疑難問題,及時(shí)請(qǐng)教、匯報(bào)、不擅自盲目處理。護(hù)理安全的自我保護(hù)7.忠誠老實(shí)、實(shí)事求是 一旦發(fā)生失誤,不論問題大小、輕重要立即報(bào)告醫(yī)生護(hù)士長或在場(chǎng)護(hù)士,不隱瞞情節(jié),立即采取有效的補(bǔ)救措施,把不良后果縮小到最低限度。護(hù)理安全的自我保護(hù)8.科學(xué)的工作態(tài)度 嚴(yán)格遵守科學(xué)的方法,保持科學(xué)的工作作風(fēng),不接受病人或家屬的無理要求,不受病人或家屬的封建迷信干擾。課前導(dǎo)讀1內(nèi)容講解2目錄CONTENTS內(nèi)容分析3課后思考4不良事件給我們的思考不能等到事件發(fā)生后才會(huì)去關(guān)注、去調(diào)查!不要總是亡羊補(bǔ)牢! “知其所以然”“防患于未然”!結(jié)束語加強(qiáng)

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