工傷死亡賠償協(xié)議參考

1、工傷死亡賠償協(xié)議工傷死亡賠償協(xié)議工傷死亡賠償協(xié)議工傷死亡賠償協(xié)議甲方：XXXX勞務(wù)有限公司XX高速橋梁項目部法定代表人：XXX委托代理人：何XX，男，身份證號：乙方：劉XX，男，漢族，身份證號： 系受害人劉XX的哥哥丙方：李XX，女，漢族，身份證號： 系受害人劉XX的妻子。丁方：劉XX，女，漢族，身份證號： 系受害人劉XX的妹妹。 見證方：賴XX，男，漢族，身份證號： 劉XX，男，漢族，身份證號： 張XX，男，漢族，身份證號：劉XX于2011年9月X日進入XX高速公路XX省XX段（一期工程）TJX標(biāo)段鋼筋場賴XX施工隊工作，2011年9月XX日8點在進行鋼筋焊接操作時碰觸焊接物意外觸電，經(jīng)搶救

2、無效死亡。為妥善處理劉XX死亡的善后事宜，依據(jù)中華人民共和國勞動法、中華人民共和國工傷保險條例等有關(guān)法律法規(guī)及河南省的相關(guān)規(guī)定，協(xié)議各方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商一致，就劉XX工傷死亡賠償相關(guān)事宜達成如下協(xié)議，以資共同遵守。一、本協(xié)議各方確認如下事實：1、劉XX，男，漢族，現(xiàn)年XX歲，原身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。各方確認劉XX因意外觸電事故，經(jīng)搶救無效死亡。2主要供養(yǎng)親屬：配偶：李XX，現(xiàn)年32周歲，身份證號： ；兒子：劉XX，現(xiàn)年11周歲，身份證號： ；女兒：劉XX，現(xiàn)年4周歲，身份證號： ； 父親：劉XX，現(xiàn)年64周歲，身份證號： ；母親：馬XX，現(xiàn)年

3、67周歲，身份證號： ；3、本協(xié)議親屬方確認系受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)，即包括承認、放棄、變更、調(diào)解與和解）全權(quán)處理劉XX死亡的相關(guān)善后事宜。4、協(xié)議親屬方提供的親屬身份資料必須合法真實有效，否則，一切后果由親屬方自負。二、在事故發(fā)生后住院醫(yī)療期間，所有醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證及住宿費，由甲方據(jù)實承擔(dān)，共計：3XXX元。三、甲方愿一次性賠償給親屬方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人贍養(yǎng)費、撫養(yǎng)費，交通費等費用合計人民幣X拾陸萬圓（X60000元）。四、付款時間與辦法：甲方將上述X拾陸萬圓（X60000元）于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)匯入親屬方指定的下述銀行。開戶行：建設(shè)銀行戶 名：張XX帳 號：

4、五、上述費用支付給親屬方后，親屬方負責(zé)將該X拾陸萬圓賠償 款項在劉XX的供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由親屬方負責(zé)，與甲方無關(guān)。六、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)。親屬方就此事保證劉XX的供養(yǎng)親屬不以任何形式、任何理由就劉XX死亡一事再向甲方要求其他任何費用；不得再以任何理由向甲方提出異議，以后因此事衍生的結(jié)果亦由親屬方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。八、本協(xié)議內(nèi)容各方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，全面了解本協(xié)議的法律含義，各方為完全自愿的情況下簽訂的本協(xié)議。各方明白本協(xié)議所涉及的后果，并對此協(xié)議處理

5、結(jié)果完全滿意。九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議未涉及到的其他費用，由本協(xié)議各方自行承擔(dān)。協(xié)議簽訂后，各方再無其他爭議，任何一方不得反悔糾纏。十、劉XX死亡，屬工傷死亡，與任何個人無關(guān)聯(lián)。十一、甲方付給乙方此筆款項以乙方向甲出具收條后此協(xié)議生效。十二、如果未按規(guī)定時間內(nèi)付款給乙方，每日以3 %滯納金由甲方付給乙方。十三、本協(xié)議書一式五份，甲方執(zhí)兩份，乙方、丙方、丁方、見證方各一份，經(jīng)各方當(dāng)事人簽字加印后生效。甲方：XXXX勞務(wù)有限公司XX高速橋梁項目部 （蓋章）委托代理人： （按?。?2011年 月 日乙方： （按?。?2011年 月 日丙方： （按?。?2011年 月 日丁方： （按?。?2011年 月 日見證人： （按?。?2011年 月 日附件：劉XX工亡資料清單及清單附件劉XX工亡資料清單醫(yī)療費單據(jù)原件3張XX08.90元診斷證明書原件1張搶救記錄原件1張居民死亡醫(yī)學(xué)證明書原件1張劉XX生前身份證復(fù)印件1張劉XX戶口復(fù)印件（劉XX之父）馬XX戶口復(fù)印件（劉XX之母）秦XX戶口復(fù)印件（劉XX之祖母）劉XX戶口復(fù)印件（劉XX妹妹）劉XX生前戶口復(fù)印件劉XX戶口復(fù)印件（劉XX女兒）劉XX沖戶口復(fù)印件（劉XX兒子）李XX戶口復(fù)印件（劉XX妻子）賠償費用計算清單2張（劉XX簽字提供）商企保函2001