臨床輸血制度(共12頁(yè))

1、PAGE 6PAGE 12固中醫(yī)(zhngy)字201309號(hào)關(guān)于(guny)調(diào)整(tiozhng)臨床輸血管理委員會(huì)成員的通知各科室： 因人事變動(dòng)，為保障我院臨床用血安全，規(guī)范血液管理，現(xiàn)對(duì)固鎮(zhèn)縣中醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)成員進(jìn)行調(diào)整，新組成人員如下： 主任委員： 宋偉 副主任委員：李洪湘 成 員：張擁軍、張同娥、孫重蘭、殷獻(xiàn)軍、于芳、嚴(yán)振、張肇宇、董永林、王秉維、呂騫、陳家榮、董彬 固鎮(zhèn)縣中醫(yī)院 二一三年五月二十一日附：輸血管理(gunl)委員會(huì)職責(zé)、輸血(sh xu)管理制度、臨床(ln chun)輸血效果評(píng)價(jià)表輸血管理委員會(huì)職責(zé)1在院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、制度負(fù)責(zé)對(duì)全院

2、臨床輸血工作進(jìn)行規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，杜絕臨床輸血事故發(fā)生。2.認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格按上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的要求執(zhí)行。3.建立臨床輸血質(zhì)量管理體系，并監(jiān)督運(yùn)行，保證臨床輸血安全有效。4.制訂本院輸血計(jì)劃，工作制度、崗位職責(zé)，并認(rèn)真組織實(shí)施。5.制訂繼續(xù)教育和崗位培訓(xùn)計(jì)劃，努力提高工作人員政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德。6.提倡成分輸血，科學(xué)合理用血，提高臨床輸血療效。7.加強(qiáng)職工責(zé)任心教育，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴(yán)防責(zé)任事故發(fā)生。8.執(zhí)行用血審批制度及統(tǒng)計(jì)上報(bào)制度。9.每季度組織召開一次醫(yī)院輸血管理工作會(huì)議，及時(shí)通報(bào)輸血管理工作動(dòng)態(tài)，

3、對(duì)存在的問題制訂整改方案，及時(shí)整改。10.每年組織召開一次醫(yī)院輸血管理工作總結(jié)會(huì)，對(duì)輸血工作成績(jī)突出者給予表彰，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。臨床輸血(sh xu)制度為了使臨床輸血管理(gunl)科學(xué)化、規(guī)范化、制度化，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，制定本制度。1.臨床輸血必須在輸血管理(gunl)委員會(huì)指導(dǎo)下開展工作。2.認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和制度。3.臨床輸血醫(yī)務(wù)人員必須具備相應(yīng)的資質(zhì)。4.血液來源必須合法，不得非法自采自用血液。5.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)有專人負(fù)責(zé)血液的入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放工作，并作好相應(yīng)記錄。6.執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸血指征，科學(xué)合理使用血液，提倡成分輸血。7.

4、受血者或家屬必須知情同意，在輸血治療同意書上簽字后，方可輸血。8.執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)真填寫臨床輸血申請(qǐng)單，并由主治醫(yī)師審核簽字后，向輸血科（血庫(kù)）申請(qǐng)備血。9.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)有專人負(fù)責(zé)標(biāo)本收集、處理、檢測(cè)及輸血前檢查工作。10.輸血科（血庫(kù)）認(rèn)真做好血型鑒定（包適ABO正反定型、Rh血型）和交叉配血工作，保證結(jié)果準(zhǔn)確可靠。11.認(rèn)真做好血液收領(lǐng)、發(fā)放、質(zhì)量檢查和發(fā)放前核對(duì)工作。12.輸血前由兩名具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員做好“七查、八對(duì)、九不用”工作?！捌卟椤敝福翰檠久Q及許可證號(hào)；獻(xiàn)血者條形碼號(hào)；獻(xiàn)血者血型；血液品種；采血日期及效期；儲(chǔ)存條件；輸血器材質(zhì)量?！鞍藢?duì)”指：核對(duì)病人姓名、性別、年齡；病案

5、號(hào)、住院號(hào)；病室、床號(hào)；病人血型；配血結(jié)果；獻(xiàn)血者血袋號(hào)；血液品種；血量?！熬挪挥谩敝福簶?biāo)簽有破損的血液不用；標(biāo)簽字跡不清的血液不用；血袋有破損的血液不用；有明顯凝塊的血液不用；血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；血漿層有大量氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用；血漿層與紅細(xì)胞層分界不清或交界面有溶血的血液不用；紅細(xì)胞層呈紫紅色的血液不用；過期血或有疑問的血液不用。13.輸血以“先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前15min，以13ml/min為宜，無輸血不良反應(yīng)后，適當(dāng)加快速度，一旦有輸血不良反應(yīng)，立即(lj)停止輸血，查清原因后再輸注。14.做好輸血(sh xu)過程記錄，對(duì)輸血不良反應(yīng)及時(shí)認(rèn)真處理，并

6、記錄，及時(shí)填寫(tinxi)匯報(bào)單。15.規(guī)范書寫輸血病歷和“三單一書”，“四單”指：臨床輸血申請(qǐng)單、配血試驗(yàn)報(bào)告單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單；輸血前輸血后評(píng)估單“一書”指：輸血治療同意書。16.做好配血后標(biāo)本和輸血后血袋的保留工作，配血后標(biāo)本26至少保留7天，輸血后血袋至少保留1天。17.輸血相關(guān)資料年終移交檔案室妥善保存，至少十年。輸血申請(qǐng)(shnqng)和血樣采集送檢制度1.輸血(sh xu)前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或家屬告知與輸血有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，受血者或家屬同意(tngy)后，在輸血治療同意書上簽字,方可申請(qǐng)輸血。2.輸血申請(qǐng)。由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單和配血試驗(yàn)報(bào)告單（或輸血記錄單），由主

7、治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前（不超過3天）送交輸血科（血庫(kù)）備血。3.標(biāo)本采集。醫(yī)務(wù)人員持臨床輸血申請(qǐng)單和貼有標(biāo)簽的試管，入病房當(dāng)面核對(duì)（對(duì)神志不清或小孩由直系親屬證實(shí)）受血者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型和診斷等，無誤后方可采集血樣，血液采集后立即放入有惟一標(biāo)識(shí)的試管中，加蓋。4.標(biāo)本交接。血標(biāo)本由專人送輸血科（血庫(kù)），交接時(shí)，雙方逐項(xiàng)核對(duì)，一切無誤后雙方簽字接收。并在標(biāo)本接收登記本上及時(shí)記錄受血者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、申請(qǐng)醫(yī)師、抽血者、送血者及標(biāo)本送達(dá)時(shí)間等。5.標(biāo)本收到后，立即對(duì)標(biāo)本進(jìn)行ABO和Rh血型鑒定，ABO血型應(yīng)用試管法作正反

8、定型，并記錄。如果是急診輸血應(yīng)立即配血，如果是擇期手術(shù)者，將配血單與標(biāo)本一起及時(shí)放入26冰箱保存，備用。6.患者輸血后需再次輸血時(shí)，重新采集血標(biāo)本再配血。交叉(jioch)配血制度1.受血者配血標(biāo)本必須是輸血前3d內(nèi)采集的，無溶血、無重脂、無細(xì)菌(xjn)生長(zhǎng)。2.送標(biāo)本時(shí)，臨床(ln chun)輸血申請(qǐng)單和受血者標(biāo)本二者不分離。3.交接標(biāo)本時(shí)，逐項(xiàng)核對(duì)臨床輸血申請(qǐng)單所記錄內(nèi)容與受血者標(biāo)本是否一致。4.凡輸注紅細(xì)胞類成分必須做交叉配血試驗(yàn)，輸注血小板一般情況下同型相輸（特殊情況除外），輸注血漿和冷沉淀可不做交叉配血試驗(yàn)，但必須同型或相容。5.配血前，按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程再次復(fù)查受血者和供血者ABO和

9、Rh(D)血型，ABO血型作正反定型，Rh(D)血型鑒定最好用兩個(gè)廠家試劑，供血者為Rh陰性者應(yīng)進(jìn)一步作DU鑒定，如鑒定結(jié)果為DU，該血只能作為Rh陽(yáng)性血輸給患者。如果受血者為Rh陰性可不作DU鑒定，因?yàn)槭苎邿o論Rh陰性或DU都輸Rh陰性血液。6.配血時(shí)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作，認(rèn)真觀察結(jié)果、先肉眼觀察后，再用顯微鏡觀察，主側(cè)和次側(cè)應(yīng)無凝集或無溶血。如果受血者同時(shí)輸多個(gè)血，必須將每個(gè)獻(xiàn)血者之間血液作交叉配血試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不相合時(shí)，該血液不得輸入受血者體內(nèi)，查找原因后，作進(jìn)一步處理。7.配血時(shí)應(yīng)有一人（一人值班除外）專門負(fù)責(zé)監(jiān)督和復(fù)核受血者和供血者血標(biāo)本是否準(zhǔn)確，配血結(jié)果是否可靠，配血試驗(yàn)報(bào)告單字

10、跡是否工整，填寫是否完整、準(zhǔn)確，決不允許張冠李戴，出任何錯(cuò)誤。8.凡遇下列情況必須按有關(guān)規(guī)定作不規(guī)則抗體檢查：(1)交叉配血不合時(shí)；(2)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。9.嚴(yán)格臨床輸血核對(duì)制度，輸血前病人至少作兩次血型鑒定，且前后相符。交叉配血過程必須做3次核對(duì)，即配血前、配血中、配血后核對(duì)。10.嚴(yán)格血樣保留制度，標(biāo)本及配血管保存至少7d，特殊(tsh)病例分離血球、血清冰箱保存。領(lǐng)血、發(fā)血管理制度1.從血站領(lǐng)取血液時(shí)，派經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)(zhuny)技術(shù)人員持取血證領(lǐng)取。2.從輸血科（血庫(kù)）領(lǐng)取(ln q)血液，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員持取血單領(lǐng)取。3.輸血科（血庫(kù)）有專人負(fù)責(zé)發(fā)血

11、或誰(shuí)配血誰(shuí)發(fā)血，禁止非專業(yè)人員發(fā)血。4.取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)受血者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、血型，獻(xiàn)血者條形碼號(hào)、血型、血量、品種、配血結(jié)果、有效期、失效期及血液的外觀質(zhì)量等，準(zhǔn)確無誤后，雙方簽字發(fā)血。5.凡有下列情況之一者，一律不得發(fā)血：(1)標(biāo)簽破損、字跡不清；(2)血液中有明顯血凝塊；(3)血袋有破損、漏血；(4)血漿呈乳糜狀（暗灰色）或紅色（溶血）；(5)血漿中有大量氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上有溶血；(7)紅細(xì)胞層呈紫色；(8)過期或其它需要查證的情況。6.配血結(jié)果未出來前或配血結(jié)果有疑問時(shí)嚴(yán)禁發(fā)血。血液發(fā)出后，受血者和

12、供血者血樣于26冰箱保存至少7d。7.血液發(fā)出后不得退回(tuhu)輸血科（血庫(kù)），醫(yī)護(hù)人員取血時(shí)，一次只能領(lǐng)取一位受血者的血液，決不允許一人同時(shí)領(lǐng)取幾位受血者的血液。8.輸血(sh xu)后的血袋應(yīng)交回輸血科26保存(bocn)至少1d。輸血不良反應(yīng)回報(bào)制度1.輸血科（血庫(kù)）在發(fā)血時(shí)，同時(shí)發(fā)出輸血不良反應(yīng)回報(bào)單。2.臨床科室用血后，根據(jù)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單內(nèi)容逐項(xiàng)填寫。每天上午9:00以前由輸血科（血庫(kù)）派專人到各用血科室收取，保證24h內(nèi)返回輸血科（血庫(kù)），返回率要求達(dá)到100%。3.輸血科（血庫(kù)）及時(shí)將輸血不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)上報(bào)給醫(yī)務(wù)處，并同時(shí)反饋給血站，讓血站及時(shí)了解血液在臨床的使用情況，以便

13、及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液質(zhì)量隱患。4.輸血過程中，受血者如果發(fā)生嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，查找原因，并立即通知輸血科（血庫(kù)）。5.輸血科（血庫(kù)）接到通知后作如下處理：（1）立即核對(duì)臨床輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、血型、交叉配血試驗(yàn)記錄是否出錯(cuò)；（2）立即鑒定受血者與供血者保留血樣的ABO、Rh血型，與新采集的受血者血樣、血袋中血樣結(jié)果比較是否一致；（3）重新作交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相)，驗(yàn)證配血結(jié)果是否準(zhǔn)確；（4）抽取受血者抗凝血分離血漿，觀察血漿顏色，用顯微鏡觀察紅細(xì)胞有無凝集現(xiàn)象，判斷有無急性溶血反應(yīng)發(fā)生；（5）有條件的作直接抗人球蛋白試驗(yàn)，排除急性溶血性輸血反應(yīng)；（6）用無菌瓶抽取受血者

14、抗凝血2份，1份作細(xì)菌培養(yǎng)；1份先輕離心分離血漿，然后，再取血漿重離心，取血漿離心后的沉渣涂片，革蘭氏染色查細(xì)菌，排除急性細(xì)菌污染反應(yīng)；（7）有條件的可作(k zu)白細(xì)胞抗體試驗(yàn)或過敏原試驗(yàn)，判斷是否是過敏反應(yīng)或非溶血性發(fā)熱反應(yīng)引起。6.輸血不良反應(yīng)的處理過程和結(jié)果應(yīng)祥細(xì)記錄，并隨病歷(bngl)長(zhǎng)期保存。臨床(ln chun)輸血評(píng)估及輸血效果評(píng)價(jià)制度為切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（2012版）第19條“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案?！焙偷?8條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文

15、書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存?！敝?guī)定，依據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號(hào)），結(jié)合我院實(shí)際制定本制度。本制度所指輸血指輸注各種血液成分。包括紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀及血小板等。 一、臨床用血前評(píng)估：1、應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。2、擬實(shí)行輸血治療的病例應(yīng)明確在病歷中記載輸血適應(yīng)癥，適應(yīng)癥的評(píng)估應(yīng)以臨床輸血技術(shù)規(guī)范為基礎(chǔ)， 二、用血后效果評(píng)價(jià)：主要是指在

16、輸血后，醫(yī)師要給予輸血治療后療效評(píng)價(jià)，看患者輸血后較輸血前有無療效或有無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。如有輸血不良反 應(yīng)發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格按照輸血不良反應(yīng)處理程序進(jìn)行。三、科室質(zhì)量小組評(píng)價(jià)內(nèi)容： 1、臨床輸血申請(qǐng)單的填寫是否規(guī)范； 2、輸血前是否有免疫學(xué)檢查； 3、輸血前患者是否簽寫輸血治療同意書； 4、是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是否有臨床輸血指征；5、大量用血是否有審批；6、是否有患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估、輸血過程(guchng)和輸血后療效評(píng)價(jià)情況；四、醫(yī)務(wù)科和輸血科每個(gè)季度抽查部分輸血病例資料，對(duì)臨床用血質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果作為每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)的一部份內(nèi)容。并針對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血質(zhì)量中出現(xiàn)的問題提出整改要求

17、(yoqi)。對(duì)出現(xiàn)較突出質(zhì)量問題的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輸血技術(shù)規(guī)范的臨床(ln chun)輸血前評(píng)估及輸血效果評(píng)價(jià)輸血前評(píng)估病歷摘要：輸血前相關(guān)檢查：WBC x109/L， RBC x1012/L， PLT x109/L，HGB g/L， HCT %， APTT sec。輸血史： 有 / 無 輸血前九項(xiàng)篩查 有 無準(zhǔn)備手術(shù)： 是 / 否 輸血知情同意書簽字： 是 / 否血型：A B O AB RH(D)： 用血審批： 是 / 否 備血量：紅細(xì)胞 U，血漿 ml，血小板 治療量（人份），其他 醫(yī)師簽字： 20 年 月 日輸血效果評(píng)價(jià)實(shí)際用血量：紅細(xì)胞 U，血漿 ml，血小板 治療量（人份），其他

18、輸血后相關(guān)檢查：WBC x109/L，RBC x1012/L，PLT x109/L，HGB g/L，HCT %，APTT sec。輸血反應(yīng)： 有 / 無 輸血效果： 滿意 / 欠佳醫(yī)師簽字 20 年 月 日輸血效果評(píng)價(jià)固鎮(zhèn)縣中醫(yī)院 臨床(ln chun)用血評(píng)價(jià)表 質(zhì)量控制(kngzh)小組填寫 患者姓名性 別年 齡科 別床 號(hào)住院號(hào)臨床診斷經(jīng)治醫(yī)師用血日期輸血成分及數(shù)量申請(qǐng)單填寫是否規(guī)范是（ ）否（ ）申請(qǐng)是否分級(jí)審核是（ ）否（ ）同意書是否已簽署是（ ）否（ ）大量用血是否有審批有（ ）無（ ）輸血前傳染病檢查有（ ）無（ ）輸血添加藥物有（ ）無（ ）輸血指征：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：Hb： HCT： PLT： PT： Fib： APTT：其他輸血指征：輸血療效評(píng)價(jià)：有（ ）