《2型糖尿病分級診療與質(zhì)量管理專家共識》要點(diǎn)

1、2型糖尿病分級診療與質(zhì)量管理專家共識(2020 )要點(diǎn)1分級診療的背景、原則、目標(biāo)與依據(jù)分級診療的背景中國糖尿病患病人數(shù)估計(jì)達(dá)1.18億，位列世界第一。60%的糖尿病患者 至少有1種并發(fā)癥，可導(dǎo)致腦卒中、冠心病、失明、腎衰竭和截肢等嚴(yán)重 后果。然而，目前我國糖尿病總體防控效能較差，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病管 理能力參差不齊，糖尿病知曉率、治療率和血糖控制率分別為38.6%、 35.6%和 33.0%，三率現(xiàn)狀亟待改變?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是被世界衛(wèi)生組織 (WHO)公認(rèn)的控制糖尿病不可或缺的重要環(huán)節(jié)。1.2分級診療的原則以患者為中心，同質(zhì)化醫(yī)療照顧，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療供給可及，達(dá)到簡、廉、便、 全、益的目的，是糖尿病

2、分級診療的總原則，具體如下。1.2.1以患者為中心的安全、全面獲益原則1.3分級診療的目標(biāo)充分發(fā)揮糖尿病醫(yī)防融合、協(xié)同診療、團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理 就醫(yī)、規(guī)范治療流程、提高治療依從性，使患者血糖、血壓、血脂等全面 控制達(dá)標(biāo)，以延緩或減少并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率和病死率，提高生存質(zhì) 量、獲得預(yù)期壽命。1.4分級診療的依據(jù)共識以深圳專家共識為藍(lán)本，專家組充分討論吸納各專家意見，參照 GRADE分級系統(tǒng)，對所采用的指南、共識以及重要隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT） 證據(jù)予以等級分類并賦予推薦強(qiáng)度（表2）。2基層醫(yī)生管理2型糖尿病的規(guī)范流程2.1糖尿病患者評估與篩查所有要求血糖檢查的社區(qū)居民，尤其是下列兩類

3、人群應(yīng)主動篩查:（1）所有成年人中的糖尿病高危人群（表3）,無論年齡大小，宜及早開 始糖尿病篩查（類）。（2）所有40歲以上人群，無論是否存在除年齡外的其他糖尿病危險(xiǎn)因素， 均應(yīng)開始篩查（類）。2.1.2篩查頻率首次篩查正常者，每3年至少篩查1次（類）；60歲以上人群，每年至少 篩查1次（類）。2.1.3篩查方法空腹血糖檢測簡便易行，宜作為常規(guī)篩查方法，但有漏診的可能；若條件 允許，應(yīng)盡可能同時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢測75g糖負(fù)荷后 2h血糖（類）。中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分（表4）評估更加簡便易行，適合基 層醫(yī)療機(jī)構(gòu)初篩糖尿病患者。判斷糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的最佳切點(diǎn)為25分，故總 分25分者必須行

4、OGTT以明確是否患有糖尿?。悾?。2.1.4篩查醫(yī)生所有基層醫(yī)生均應(yīng)將篩查糖尿病作為日常工作內(nèi)容之一。2.2糖尿病診斷確診醫(yī)生糖尿病應(yīng)由專科醫(yī)生或A級、S級基層醫(yī)生確診，對所有確診患者進(jìn)行分 型診斷并制訂治療方案。2.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病典型癥狀（多飲、多尿、多食及體重下降）加上隨機(jī)血糖Z 11.1mmol/L或加上空腹血糖 7.0mmol/L或加上糖負(fù)荷后2h血糖2 11.1mmol/L （類）。無典型糖尿病癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)。急性感染、 創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖升高，若無明確糖尿病病史，不 可根據(jù)此時(shí)的血糖水平診斷糖尿??；須在應(yīng)激因素消除后復(fù)查，再確定糖 代謝狀態(tài)（類）（

5、表5）。2.2.3.1識別急/危癥 望：患者是否有意識障礙？聞：患者呼氣是否有 爛蘋果味？問：患者是否有深大呼吸、皮膚潮紅或發(fā)熱，是否有心慌、出 汗，是否有食欲減退、惡心嘔吐、口渴多飲或腹痛？查：血糖、血酮體（尿 酮體）。2.2.3.2 診斷急/危癥 空腹血糖16.7mmol/L或隨機(jī)血糖Z 20.0mmol/L,應(yīng)高度懷疑糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,若有條件，可檢測 尿酮體或床旁檢測血酮；隨機(jī)血糖2.8mmol/L,無論是否有癥狀，均應(yīng) 考慮有嚴(yán)重的、需要關(guān)注的顯著低血糖。上述2種情形應(yīng)緊急處理后立即 轉(zhuǎn)診（參見3.1.4 ）。若血糖介于二者之間，繼續(xù)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估與處 置。2.3糖尿病

6、并發(fā)癥篩查與心血管危險(xiǎn)因素評估2.3.1糖尿病并發(fā)癥與心血管危險(xiǎn)因素篩查（類）篩查項(xiàng)目2.3.1.2管理建議2.3.2.1評估內(nèi)容(1 )靶器官損害：(2)心血管危險(xiǎn)因素：2.3.3行為評估轉(zhuǎn)診參見 3.1.3.1。2.3.4.1糖尿病動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)極高?；颊?。2.3.4.2需啟動藥物聯(lián)合治療(3聯(lián)或聯(lián)合胰島素方案)等。2.4建立糖尿病患者檔案基本信息2.4.2患者隨訪轉(zhuǎn)診記錄 參見3.1.3.1。2.4.4.1血糖控制不達(dá)標(biāo)或綜合管理不達(dá)標(biāo)者。2.4.4.2嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖，血糖波動大、體重增加或不明原因消瘦，發(fā) 生其他藥物不良反應(yīng)者。2.5糖尿病患者綜合管理目標(biāo)2.

7、5.1目標(biāo)的制訂原則2.5.2糖尿病綜合控制目標(biāo)（類）見表7。T2DM的藥物治療2.6.1優(yōu)先選用基本降糖藥物國家基本藥物目錄中的基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、 價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品。2.6.2降糖藥物治療路徑根據(jù)2020年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)、2019年ESC/EASD糖尿病、糖 尿病前期和心血管疾病指南和中國2型糖尿病防治指南（2017年版） 制定符合基層需求的2型糖尿病診療路徑（圖2）（類）。2.6.2.1主動與被動處方權(quán)限說明（b類）2.6.2.2個(gè)體化治療與合理用藥一致性原則2.6.2.3以安全控糖達(dá)標(biāo)為導(dǎo)向的治療策略2.6.2.4以ASCVD獲益為

8、導(dǎo)向的治療策略2.6.2.5單藥治療選擇條件（b類）2.6.2.6常見二藥/三藥聯(lián)合治療方案推薦（b類）2.6.3胰島素及其類似物基層使用建議（b類）2.6.3.1需啟用胰島素的情況GLP-1 RA和SGLT-2i基層使用建議GLP-1 RASGLT-2iT2DM患者的基層教育與行為干預(yù)2.7.1目標(biāo)DSMES應(yīng)以患者為中心，尊重患者的喜好、需求和價(jià)值觀，指導(dǎo)臨床決 策。2.7.2形式糖尿病教育應(yīng)當(dāng)是有計(jì)劃的、漸進(jìn)式的，范圍廣泛、內(nèi)容靈活，應(yīng)符合臨 床和患者心理需求，并與教育和文化背景相匹配，包括課堂式、小組式或 個(gè)體化形式?；菊n程的主題可窄可寬，內(nèi)容可淺可深，方法靈活多樣，但必須包括糖 尿

9、病預(yù)防的內(nèi)容：糖尿病的自然病程；糖尿病的臨床表現(xiàn)；糖尿病的危害 及如何防治急、慢性并發(fā)癥；個(gè)體化的治療目標(biāo)；個(gè)體化的生活方式、干 預(yù)措施和飲食計(jì)劃；規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方；飲食、運(yùn)動、口服藥物、胰島 素治療及規(guī)范的胰島素注射；自我血糖監(jiān)測（SMBG）、血糖測定的意義 和相應(yīng)干預(yù)措施；口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧；特殊情況 應(yīng)對措施（如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)）；女性糖尿病患者妊娠前必須 有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)；糖尿病患者的社會心理適應(yīng)。2.7.4施教時(shí)機(jī) 把握4個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)：T2DM確診時(shí)；糖尿病年度病情 評估時(shí)；新出現(xiàn)影響自我管理的復(fù)雜因素時(shí)；護(hù)理方案發(fā)生改變時(shí)。2.7.5基層醫(yī)生的基本責(zé)任

10、 應(yīng)向所有糖尿病患者提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營 養(yǎng)治療。T2DM患者的日常隨訪與處理2.8.1隨訪方式基層醫(yī)生可根據(jù)患者實(shí)際情況建議其采取門診就診隨訪、社區(qū)上門隨訪、 電話或遠(yuǎn)程可視等方式隨訪。2.8.2隨訪內(nèi)容和頻次建議按照基本公共衛(wèi)生的要求，定期、規(guī)律、系統(tǒng)地隨診能確保醫(yī)務(wù)工作 者在接診糖尿病患者時(shí)，有機(jī)會發(fā)現(xiàn)患者目前存在或潛在的與生活方式、 血糖控制、心血管危險(xiǎn)因素、糖尿病并發(fā)癥或糖尿病有關(guān)的任何問題（表 10）。2.8.3日常評估對首次來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的40歲以上居民，以及要求檢測血糖的居民或患 者，檢測其空腹血糖或隨機(jī)血糖（類）。2.8.4非急/危癥者繼續(xù)基層評估與處理2.8.4.1首次血糖篩

11、查居民2.8.4.2復(fù)診糖尿病患者3全程管理2型糖尿病的轉(zhuǎn)診制度與基層醫(yī)生分級授權(quán)3.1基層糖尿病患者轉(zhuǎn)診制度與轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)3.1.1轉(zhuǎn)診原則基層醫(yī)生是基本醫(yī)療資源的實(shí)踐者，合理地向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者，確 保全民享有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，是實(shí)現(xiàn)其社會價(jià)值的重要原則。3.1.2轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）類型擇期轉(zhuǎn)診患者可轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院，以就診便利性為原則； 需緊急處置患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至綜合性醫(yī)院，以病情需要性為原則。3.1.3雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)3.1.3.1上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)3.1.3.2下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)3.1.4糖尿病急癥轉(zhuǎn)診前的基層處置DKA3.1.4.2高滲高血糖綜合征3.2基層醫(yī)生糖尿病管理能力培訓(xùn)、考核定級與分級授權(quán)3.2.1基層醫(yī)生能力培訓(xùn)糖尿病醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)在于確保盡可能及早發(fā)現(xiàn)疾??；消除疾病癥狀，達(dá) 到最佳的血糖控制，避免過度低血糖和高血糖；預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥 的發(fā)生，盡早給予針對性治療，將心血管危險(xiǎn)因素及其影響降至最低；通 過提供適宜的教育和心理支持，使患者擁有對抗疾病的自信和能力，在自 身疾病管理中發(fā)揮最大的作用。培訓(xùn)基層醫(yī)生3.2.1.2基層醫(yī)生知識拓展基層醫(yī)生考核定級與分級授權(quán)基層醫(yī)生考核定級與分級授權(quán)基層醫(yī)生考核定級4基層糖尿病全程管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)4.1目的系統(tǒng)性、批判性回顧基層醫(yī)生自身的醫(yī)療行為，著眼于改善臨床實(shí)踐效果、 質(zhì)量和糖尿病患者