公路水運工程試驗檢測機構換證復核申請書(共20頁)

1、附件(fjin)公路水運工程試驗檢測(jin c)機構換證復核(fh)申 請 書申請機構名稱： （章）申請日期： 年 月 日交通運輸部工程質量監(jiān)督局制填 表 須 知一、本表統(tǒng)一采用A4尺寸紙張(zhzhng)，內容必須打印，檢測機構對填表內容的真實、可靠性負責。二、本表可復印，填寫的內容受表格限制時，可按本表格格式增加(zngji)附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。三、“所屬法人機構(jgu)”指的是檢測機構不是獨立法人其所屬的法人機構。若為獨立法人的此項不填。四、本申請書所選“”內打“”。五、檢測機構主要負責人簡歷欄：分別填寫檢測機構行政、技術和質量負責人簡歷。六、本申請書適用換證和增項復

2、核的申請。一、試驗檢測機構綜合情況(李娜負責填寫)機構名稱機構性質社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他聯系地址郵編聯系電話傳真E-mail所屬法人機構名稱及法人代表所屬法人機構性質社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他聯系地址郵編聯系電話傳真E-mail法定代表人或機構行政負責人電話手機營業(yè)執(zhí)照開戶銀行及帳號人員情況持試驗檢測人員證書總人數持試驗檢測工程師證書人數相關專業(yè)高級職稱人數試驗檢測用房總面積（m2）行政、技術和質量負責人姓名性別出生日期職務職稱專業(yè)從事試驗檢測年限試驗檢測證書編號申請類型 換證復核 增項復核 申請換證復核等級類型或增項內容已有等級類型或已批準的增項內容認證/認可情況（認證/

3、認可部門/時間/證號）二、組織機構(jgu)框圖（張志負責人填寫(tinxi)）注：1.獨立法人的畫出本試驗檢測機構(jgu)內、外（行政或業(yè)務指導）部關系;2.非獨立法人的畫出本試驗檢測機構在母體法人中所處位置、所有（人事、財務、后勤保障）二級機構及內、外部關系；3.直接關系用實線連接，間接關系用虛線連接。三、試驗檢測機構主要(zhyo)負責人簡歷（李娜負責(fz)填寫）姓名性別出生日期照 片學歷職稱從事試驗檢測工作年限畢業(yè)院校、專業(yè)、時間職務試驗檢測證書編號業(yè)務專長本人主要工作經歷和試驗檢測業(yè)績 本人簽名：注：主要(zhyo)負責人指機構行政、技術、質量負責人。四、試驗(shyn)檢測人員

4、、設備(shbi)、環(huán)境變動情況一覽表（李娜負責(fz)填寫）內容申報等級（或上次復核）情況目前情況檢測人員職 務姓 名職 稱試驗檢測證書編號職 務姓 名職 稱試驗檢測證書編號行政負責人行政負責人技術負責人技術負責人質量負責人質量負責人檢測人員持證總人數： 人，其中檢測工程師： 人（目前仍有 人在崗），檢測員 人（目前仍有 人在崗），相關專業(yè)高級職稱人數： 人檢測人員持證總人數： 人，其中檢測工程師： 人，檢測員 人，相關專業(yè)高級職稱人數： 人檢測人員變動情況：儀器設備儀器設備： 臺（套），價值： 萬元儀器設備： 臺（套），價值： 萬元主要增加儀器設備：工作環(huán)境機構地址：用房面積： m2，其中

5、試驗室 m2機構地址：用房面積： m2，其中試驗室 m2五、在崗人員一覽表（李娜負責填寫）第 頁 共 頁序號姓名性別出生年月崗位職務任職部門學歷和專業(yè)職稱試驗檢測證書編號勞動合同（年限）社會保險（保險種類）從事試驗檢測年限是否新增人員/來本機構時間注：新增人員是指上次等級評定或換證復核(fh)后增加的人員。六、試驗(shyn)檢測業(yè)務范圍表（張志負責(fz)填寫） 第 頁 共 頁序號試驗檢測參數采用的試驗檢測方法和標準（名稱/編號）所用主要儀器設備名稱設備編號主要操作人員備注一、土申請參數強制性參數1顆粒級配2界限含水率3最大干密度4最佳含水率5CBR非強制性參數1天然稠度2比重3回彈模量4有

6、機質含量5燒失量注：1.填寫時應按公路水運工程(gngchng)試驗檢測機構等級標準中所列試驗檢測項目及參數順序分別填寫(tinxi)申請參數和未申請參數，上表以公路工程 綜合甲級為例。2.增項復核(fh)只填寫增加部分。六、試驗檢測業(yè)務范圍表 第 頁 共 頁序號試驗檢測參數采用的試驗檢測方法和標準（名稱/編號）所用主要儀器設備名稱設備編號主要操作人員備注未申請參數：二、集料申請參數強制性參數， 1顆粒級配2針片狀顆粒含量3壓碎值4磨耗值5細集料含泥量6砂當量非強制性參數1堅固性2密度3吸水率注：1.填寫時應按公路水運(shuyn)工程試驗檢測機構等級標準中所列試驗檢測項目及參數順序分別填寫申

7、請參數和未申請參數，上表(shn bio)以公路工程 綜合甲級為例。2.增項復核(fh)只填寫增加部分。六、試驗檢測業(yè)務范圍表（張志負責填寫） 第 頁 共 頁序號試驗檢測參數采用的試驗檢測方法和標準（名稱/編號）所用主要儀器設備名稱設備編號主要操作人員備注4軟弱顆粒含量5細集料棱角性 6含水率7泥塊含量8有機質含量9亞甲籃值MBV10礦粉親水系數三、巖石申請參數強制性參數1單軸抗壓強度 非強制性參數1抗凍性 2含水率3密度注：1.填寫時應按公路水運工程試驗檢測機構等級標準中所列試驗檢測項目及參數(cnsh)順序分別(fnbi)填寫申請參數和未申請參數，上表以公路工程 綜合甲級為例。2.增項復核

8、(fh)只填寫增加部分。六、試驗檢測業(yè)務范圍表（張志負責填寫） 第 頁 共 頁序號試驗檢測參數采用的試驗檢測方法和標準（名稱/編號）所用主要儀器設備名稱設備編號主要操作人員備注4毛體積密度5吸水率四、水泥申請參數強制性參數 1密度2比表面積3凝結時間4安定性5膠砂強度非強制性參數1標準稠度用水量2燒失量3膠砂流動度注：1.填寫時應按公路水運工程試驗(shyn)檢測機構等級標準中所列試驗檢測項目及參數順序分別填寫申請(shnqng)參數和未申請參數，上表以公路工程 綜合甲級為例。2.增項復核(fh)只填寫增加部分。六、試驗(shyn)檢測業(yè)務范圍表（張志負責(fz)填寫） 第 頁 共 頁序號試驗

9、檢測參數采用的試驗檢測方法和標準（名稱/編號）所用主要儀器設備名稱設備編號主要操作人員備注非申請參數五、水泥混凝土、砂漿強制性參數，劈裂抗拉強度，抗折彈性模量，砂漿稠度，分層度 ，干縮率1抗壓強度2抗折強度3配合比設計4坍落度5含氣量6混凝土凝結時間7抗?jié)B性8表觀密度非強制性參數1抗壓彈性模量2泌水率注：1.填寫時應按公路水運工程試驗(shyn)檢測機構等級標準中所列試驗檢測項目及參數順序分別填寫申請參數和未申請參數，上表以公路工程 綜合甲級為例。2.增項復核只填寫增加部分。七、試驗(shyn)檢測儀器設備一覽表（張露負責(fz)填寫）第 頁 共 頁序號設備編號設備名稱型號規(guī)格生產廠家購置日期

10、單價（元）量程或規(guī)格準確度檢定/校準周期檢定/校準單位最近檢定/校準日期保管人備注一、土強制性儀器設備12非強制性儀器設備12缺少的儀器設備：二、集料注：1. 填寫(tinxi)時應按公路水運工程試驗檢測機構等級標準中所列試驗檢測項目及參數順序填寫，填完一個大項的強制性、非強制性、缺少的儀器設備再填寫下一個大項的儀器設備，上表以公路工程綜合甲級為例。2.增項申報只填寫增加(zngji)部分。八、試驗(shyn)檢測主要(zhyo)業(yè)績(yj)一覽表（許占穩(wěn)負責填寫）第 頁 共 頁序號項目名稱主要工作內容及工作量項目（或授權）負責人起止日期完成情況注：1.填寫時應按時間順序填寫，現場檢測項目應填

11、寫具有一定檢測規(guī)模和技術難度，能代表機構技術能力的項目。現場核查時應提供合同或監(jiān)督備案通知書作為證明材料。2.增項復核只填寫增加部分。九、實際開展(kizhn)參數一覽表（張志負責(fz)填寫）第 頁 共 頁序號項目批準參數實際開展參數未開展參數總計 % 個 個 個注：1.填寫(tinxi)時應按公路工程試驗檢測機構等級標準中所列參數順序填寫，現場核查時應提供報告原件。2.增項復核只填寫增加部分。十、試驗(shyn)檢測人員培訓記錄一覽表（李娜負責(fz)填寫）序號培訓名稱培訓組織單位主要培訓內容培訓時間主講人參加培訓的試驗檢測人員培訓效果注：按參加(cnji)新標準、新規(guī)范的宣貫培訓，參加行業(yè)新辦法的宣貫培訓，參加行業(yè)管理部門或專業(yè)機構組織的業(yè)務知識培訓，組織機構內部專業(yè)知識培訓等分類填寫。十一(ShY)、參加(cnji)能力(nngl)驗證和比對試驗記錄一覽表（許占穩(wěn)負責填寫）序號項目（參數）名稱能力驗證和比對試驗組織單位參加單位起止日期參加人員評價結果十二(sh r)、受表彰和處罰(chf)（包括(boku)通報批評）情況一覽表（許占穩(wěn)負責填寫）序號項目名稱表彰/處罰單位表彰/處罰內容表彰/處罰日期處理結果十三、復核(fh)意見主管單位意見：（公章）年 月 日所在