風(fēng)心病護(hù)理查房-PPT課件

1、一例風(fēng)濕性心臟病患者護(hù)理查房鄭婷婷點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄知識(shí)回顧病史簡(jiǎn)介護(hù)理診斷及措施健康教育輔助檢查護(hù)理治療 心臟如同一個(gè)動(dòng)力泵，推動(dòng)著血液反復(fù)循環(huán)，為全身臟器提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)成分。心臟分為四個(gè)腔，位于上方的稱為心房，下方的稱為心室，心腔之間有瓣膜相隔。定義風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，多見(jiàn)于二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣。由于心臟瓣膜的狹窄與關(guān)閉不全加重了心臟負(fù)擔(dān)，而導(dǎo)致心律失常和心力衰竭，可出現(xiàn)呼吸困難、咯血、心悸、咳嗽、心絞痛等現(xiàn)象，典型二尖瓣狹窄者可見(jiàn)顴面部暗紅、唇

2、紫?；疾〕跗诔３o(wú)明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的則表現(xiàn)為動(dòng)脈栓塞以及腦梗塞而死亡。正常的心臟有四個(gè)瓣膜二尖瓣，三尖瓣，主動(dòng)脈瓣，和肺動(dòng)脈瓣這些瓣膜如同“單向閥門”，在該打開(kāi)的時(shí)候能打開(kāi)足夠的大小，該關(guān)閉時(shí)能關(guān)得嚴(yán)實(shí),保證血液循環(huán)向著固定方向，這就好比我們給自行車充氣時(shí)使用的打氣筒，打氣筒的活塞上下運(yùn)動(dòng)，在活門的作用下，氣體只能充進(jìn)，這些“活門”就 是心臟的瓣膜。防止心房和心室在收縮或舒張時(shí)出現(xiàn)血液返流，保證循環(huán)血液朝一個(gè)方向流動(dòng)。2022/7/14連接左房與左室左房與左室之間的通道連接右室與肺動(dòng)脈，右室出口連接右房與右室，右房與右

3、室之間的通道連接左室與主動(dòng)脈，左室出口最常見(jiàn)臨床上常見(jiàn)的心臟瓣膜病變有：1、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。 2、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。3、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。 4、聯(lián)合瓣膜病變(多個(gè)瓣膜受損)等。2022/7/14二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄最常見(jiàn)的原因是風(fēng)濕熱。急性風(fēng)濕熱后至少需要兩年始形成明顯二尖瓣狹窄。約半數(shù)病人沒(méi)有急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌咽峽炎或扁桃體炎史。二尖瓣狹窄患者中2/3為女性。約25的風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心?。┗颊邽閱渭冃远獍戟M窄，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全占40 。主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累。臨床表現(xiàn)（一）癥狀 1.呼吸困難：最常見(jiàn)的早期癥狀，運(yùn)動(dòng)，精神緊張，感染，妊娠或心房顫動(dòng)為其常見(jiàn)誘因。多

4、先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。2.咯血：可表現(xiàn)為血性痰或血絲痰，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難。突然咯大量鮮血，常見(jiàn)為嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀。急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫痰。3，咳嗽：常見(jiàn)，尤其在冬季明顯。表現(xiàn)在臥床時(shí)干咳，可能與支氣管黏膜瘀血水腫易引起慢性支氣管炎，或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。4：聲音嘶?。狠^少見(jiàn)，由于擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。（二）體征1.視診：二尖瓣面容。2.觸診：心尖部可觸及舒張期震顫。3.叩診：心界呈梨形。4.聽(tīng)診：心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線檢查：輕度二尖瓣狹窄時(shí)，X線表現(xiàn)可正常，中、重度狹窄而致左

5、心房顯著增大時(shí)可見(jiàn)“梨形心” 心電圖：左心房增大，可見(jiàn)“二尖瓣型P波”超聲心動(dòng)圖：確診二尖瓣狹窄最可靠的方 法。M型示“城墻樣”改變。治療要點(diǎn)1.一般治療有風(fēng)濕熱活動(dòng)者，應(yīng)給與抗風(fēng)濕治療。特別重要的是預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，一般應(yīng)堅(jiān)持至病人40歲甚至終生應(yīng)用芐星青霉素120萬(wàn)單位，每四周注射一次，每次注射之前均應(yīng)常規(guī)皮試呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染、貧血等。無(wú)癥狀者，避免劇烈體力活動(dòng)，每612個(gè)月門診隨訪。2.并發(fā)癥的治療（1）心房顫動(dòng)：房顫伴快速心室率時(shí)可先靜注毛花苷丙，常不能滿意控制心室率，此時(shí)應(yīng)聯(lián)合使用受體阻滯劑如美托洛爾、阿替洛

6、爾或鈣通道阻滯劑如地爾硫卓、維拉帕米；如出現(xiàn)肺水腫、休克、心絞痛應(yīng)行電復(fù)律。（2）右心衰竭：限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑等。（3）急性肺水腫：處理原則與急性左心衰所致的肺水腫相似，注意選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物，僅在房顫伴快速心室率時(shí)可靜注毛花苷丙類，以減慢心室率。（4）預(yù)防栓塞：有栓塞史或超聲檢查示左心房附壁血栓者，如無(wú)抗凝禁忌癥應(yīng)長(zhǎng)期服用華法林。3.手術(shù)治療：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)、二尖瓣分離術(shù)、人工 瓣膜置換術(shù)等。2022/7/14病史簡(jiǎn)介患者 7床 楊南香 63歲 20150160512015 3 20入院 患者因反復(fù)心慌心悸30年伴咳嗽咳痰半月入院現(xiàn)病史 心慌胸悶，

7、活動(dòng)后加重， 半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴有惡心嘔吐，曾在懷寧縣醫(yī)院診斷為“風(fēng)濕性心臟病，房顫，心功能3級(jí)，肺部感染，胃炎”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院，3.19夜間病情再次加重，病程中飲食睡眠欠佳，端坐呼吸，高枕入睡，體重輕度下降。既往史 膽囊炎、懷寧縣心臟彩超提示風(fēng)濕性心臟病：1.二尖瓣狹窄 2.肺動(dòng)脈高壓 （中度）伴三尖瓣反流（中度）體格檢查 T:36.4 P:100次/分 R:20次/分 BP:174/100mmHg 雙肺呼吸音粗，HR:150次/分，心律不齊，房顫律，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及雜音。劍突下壓痛陽(yáng)性。診斷 1.風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄；快室律房顫 心功能不全：心功能3級(jí);2.胃炎；3.高

8、血壓？2015.3.20 9:39 患者胸悶不適，醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征4小時(shí)，0.9%NS20ml+去乙酰毛花苷0.2mg緩慢靜推。 9:59 予呋塞米20mg靜推3.21 9:13 再訴胸悶不適，醫(yī)囑予0.9%NS20ml+去乙酰毛花苷0.2mg緩慢靜推 9:33予呋塞米20mg靜推。治療用藥?kù)o脈用藥丹紅30ml泮托拉唑80mg口服藥地高辛0.125mg QD(單獨(dú)使用） 硝酸梨酯片5mg Tid呋塞米20mg Bid螺內(nèi)酯40mg Bid地爾硫卓片30mg Tid泮托拉唑腸溶膠囊40mg QN華法林鈉片1.25mg口服QD控制房顫擴(kuò)血管，改善心臟供血及減輕心臟負(fù)荷改善心功能治療高血壓

9、防止血栓形成護(hù)胃化驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目數(shù)值正常值中性粒細(xì)胞百分比15.02050中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.51.86.3白蛋白52.006072.9血小板壓積0.3300.1080.272腦鈉肽前體測(cè)定1784.00300糖類抗原76.8035輔 助 檢 查入院心電圖提示快速房顫胸片示：1.右肺中葉及左肺上葉舌段少許炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液。2.心影增大，縱膈淋巴結(jié)腫大彩超提示：風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病變、二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣膜少量反流心房顫動(dòng)并長(zhǎng)RR間期、交接性逸搏、STT改變主要護(hù)理問(wèn)題 1、心輸出量減少：與二尖瓣關(guān)閉不全有關(guān)2、氣體交換受損：與慢性肺淤血、肺部感染有關(guān)3、焦慮:與病情進(jìn)展，睡眠飲食較差有關(guān)4、

10、睡眠形態(tài)紊亂：與胸悶加重有關(guān)5、知識(shí)缺乏:與患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與食欲較差有關(guān)7、活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降致體循環(huán)淤血，心功能下降，病人活動(dòng)能力受限有關(guān)8、有受傷的危險(xiǎn)：與患者活動(dòng)能力下降有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：栓塞、出血、急性腦水腫P1.心輸出量減少目標(biāo)：血壓在正常范圍內(nèi)，心律齊且次數(shù)正常。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尤其是血壓，心率的變化。減少機(jī)體耗氧量減輕心臟負(fù)擔(dān)：囑患者減少活動(dòng)，盡量臥床休息為主，若出汗多，應(yīng)勤換衣褲、被褥、防止受涼。待實(shí)驗(yàn)室檢查正常后再逐漸增加活動(dòng)?？刂柒c鹽的攝入：囑患者進(jìn)食低鹽低脂飲食。藥物護(hù)理：洋地黃護(hù)理評(píng)價(jià)：患者血壓恢復(fù)正常，心率正常P2.氣體交換受

11、損目標(biāo)：患者呼吸困難，胸悶癥狀緩解，夜間能平臥囑病人臥床休息，取半坐臥位遵醫(yī)囑使用治療心衰藥物以及活血化瘀藥物，減輕心臟負(fù)荷，改善胸悶觀察病人咳嗽、咳痰情況及痰的顏色、量變化，指導(dǎo)病人做有效的咳嗽、咳痰方法觀察病人呼吸頻率、深淺度及伴隨癥狀，若病人突然出現(xiàn)極度呼吸困難、大汗、咯粉紅色泡沫痰，為急性左心衰，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，積極搶救。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸困難胸悶癥狀明顯緩解，夜間能平臥P3.焦慮目標(biāo)：患者病人和家屬的焦慮感減輕告知病人保持心境平和，通過(guò)避免誘因，合理用藥可控制病情進(jìn)展，緩解癥狀，相反，焦慮可加重病情提供良好的休息環(huán)境，盡量減少外界不良刺激多巡視、多關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人充分表達(dá)自己的感受

12、,建立良好的護(hù)患關(guān)系讓病人最親近的家屬或朋友陪伴病人，給予細(xì)心的照顧和有效的安慰，減輕病人的孤獨(dú)感護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬有信心面對(duì)疾病P4.睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理目標(biāo):患者能夠有良好的睡眠鼓勵(lì)患者完善相關(guān)檢查，積極配合治療以改善心慌胸悶不適癥狀從而改善睡眠狀況。提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，避免聲光刺激，睡前可飲熱牛奶，避免咖啡濃茶刺激。囑患者睡前保持情緒穩(wěn)定，護(hù)理評(píng)價(jià)：患者夜間能夠安靜入睡P5.知識(shí)缺乏目標(biāo)：患者能夠了解疾病相關(guān)知識(shí)，掌握用藥的作用及副作用告知患者有關(guān)二尖瓣狹窄的病因以及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)。告知患者正確服用口服藥，并對(duì)藥物的副作用， 學(xué)會(huì)自我檢測(cè)。告知患者減少活動(dòng)的必要性。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能

13、夠了解疾病相關(guān)知識(shí)，能夠正確服藥P6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：患者能夠正常進(jìn)食選用高蛋白、高維生素、適當(dāng)熱量易消化飲食，如雞蛋羹、新鮮水果蔬菜、瘦肉。臥床休息為主，減少機(jī)體消耗。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能夠正常進(jìn)食P7.活動(dòng)無(wú)耐力目標(biāo)：病人能做自己力所能及的事情評(píng)估患者的心功能狀態(tài)：患者體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀，稍事活動(dòng)（低于平時(shí)一般活動(dòng)量）即引起氣急、心悸，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀才能緩解，有輕度臟器淤血體征，屬于心功能三級(jí)。制定活動(dòng)計(jì)劃：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，以臥床休息為主，鼓勵(lì)患者日常生活自理或者在協(xié)助下自理。督促其堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，告知患者在活動(dòng)過(guò)程中若出現(xiàn)心悸、呼吸困難、頭暈眼花、心

14、前區(qū)不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者進(jìn)行日常活動(dòng)未出現(xiàn)胸悶心慌P8.有受傷的危險(xiǎn)（Morse：75分）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生跌倒墜床床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)并告知標(biāo)識(shí)的含義拉起床欄，留陪護(hù)一人清除障礙物，夜間開(kāi)啟壁燈每周動(dòng)態(tài)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分值做好患者及家屬防跌倒的健康教育，提高防跌倒意識(shí)囑患者盡量穿大小合適防滑的鞋子、褲子長(zhǎng)度適中防止絆倒起床時(shí)注意安全，起床分三步：醒來(lái)后先躺5分鐘，再坐5分鐘，下地后先站5分鐘，然后再走。這樣可以避免頭暈導(dǎo)致摔倒。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生跌倒墜床P10.潛在并發(fā)癥栓塞護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生栓塞評(píng)估栓塞的危險(xiǎn)因素：患者有房顫（危險(xiǎn)因素），再注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)有無(wú)異常。教

15、會(huì)患者學(xué)會(huì)病情觀察：腦栓塞：神志和精神改變肺栓塞：突然胸痛、氣急、發(fā)紺、 肢體栓塞：疼痛，肢體變白、發(fā)紺休息與活動(dòng)：鼓勵(lì)病人輕度活動(dòng)、勤按摩下肢促進(jìn)血液循環(huán)。遵醫(yī)囑用藥：抗心律失常、抗血小板聚集藥。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生栓塞 最常見(jiàn)P10.潛在并發(fā)癥出血目標(biāo)：患者服藥期間能夠不出血或者盡量少出血禁食過(guò)硬或過(guò)粗糙食物，防止牙齦及消化道出血。護(hù)士行靜脈穿刺時(shí)應(yīng)盡量一次成功，避免皮膚增加出血點(diǎn)。拔針時(shí)應(yīng)囑患者多按壓片刻，按壓至不出血為止。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用華法林，做好患者的用藥指導(dǎo)觀察患者皮膚有無(wú)出血點(diǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無(wú)出血癥狀發(fā)生P9.潛在并發(fā)癥急性肺水腫治療原則（口訣）：A.端坐位，腿下垂，強(qiáng)心利尿打嗎

16、啡，血管擴(kuò)張氨茶堿，四肢輪扎來(lái)放血，激素鎮(zhèn)靜加高氧。B.坐起來(lái)打三針(嗎啡，速尿，氨茶堿）.體位：患者應(yīng)采用軀體直立、雙腿下垂位，使下肢靜脈回流減少。2.吸氧：高流量酒精（2030%）濕化吸氧，最好面罩加壓吸氧。減低肺泡內(nèi)泡沫表面張力。因加壓吸氧不僅能糾正缺氧，還能通過(guò)增高肺泡和胸腔內(nèi)壓力，減少液體滲入肺泡和降低靜脈回心血量3.鎮(zhèn)靜： 嗎啡：有解除焦慮、擴(kuò)張血管、緩解呼吸極 度加快的作用. 適應(yīng)證：神志清楚但煩躁不安的病人 禁忌證：慢性肺源性心臟病、神志不清、呼吸抑制或已陷入休克者，老年病人慎用。 用法：35mg稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)12h后重復(fù)使用出院指導(dǎo)1.避免心力衰竭的誘發(fā)因素：如感

17、染（尤其是呼吸道感染）、過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、鈉鹽攝入過(guò)多等2飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者選擇低脂、低鹽，清淡易消化飲食，每餐不宜過(guò)飽，指導(dǎo)患者多補(bǔ)充蛋白和維生素含量高的食物，如魚肉，雞肉，多食蔬菜、水果，防止便秘3.合理安排活動(dòng)與休息，避免重體力勞動(dòng)，病情稍好時(shí)應(yīng)盡量從事輕活動(dòng)，如散步、打太極拳等，以不引起疲勞或其他不適為可。因適當(dāng)活動(dòng)不僅可提高心臟儲(chǔ)備力，提高活動(dòng)耐力，同時(shí)也可改善心理狀態(tài)和生活質(zhì)量出院指導(dǎo)4.用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可隨意增減或撤換藥物，尤其是服用洋地黃類藥物時(shí)，因個(gè)體差異很大，應(yīng)注意有無(wú)不良反應(yīng)，可家屬協(xié)助或自測(cè)脈搏，當(dāng)脈搏60次/分時(shí)或節(jié)律不規(guī)則時(shí)就暫停藥物或及時(shí)就診5.教育

18、家屬給予病人積極的支持，保持其情緒的穩(wěn)定，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除其后顧之憂6.囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展地高辛中毒及預(yù)防地高辛是臨床常用的強(qiáng)心藥，治療量與中毒量非常接近。若服用不當(dāng)，極易發(fā)生中毒反應(yīng)。常見(jiàn)有（1）消化道反應(yīng)，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等；（2）視覺(jué)障礙，如黃視、綠視、視力模糊、畏光等；（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如眩暈、頭痛、失眠、譫妄、精神錯(cuò)亂等；（4）心臟反應(yīng)，表現(xiàn)為與心臟病本身癥狀很難區(qū)別的各種心律失常，如室性早搏、陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)及不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等。特別是老年心衰病人，更易發(fā)生中毒癥狀。因此，在使用地高辛?xí)r需注意！嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用，按時(shí)

19、按量，不得隨意更改用藥次數(shù)和劑量告知患者與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機(jī)會(huì)，使用這些藥之前應(yīng)告知醫(yī)生。嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，教會(huì)病人數(shù)脈搏，口服地高辛期間若病人脈搏低于60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停給藥，并告知醫(yī)生。同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛者必須警惕中毒信號(hào)，一般先會(huì)出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、幻視等。由于心功能不全加重時(shí)也會(huì)出現(xiàn)上述反應(yīng)，因此應(yīng)準(zhǔn)確鑒別是否地高辛中毒 在用藥期間，定期檢查心電圖、監(jiān)測(cè)血液地高辛濃度，注意中毒跡象，及時(shí)調(diào)整劑量華法林用藥宣教在日常生活中應(yīng)注意：進(jìn)食易消化、少渣的飲食，不食過(guò)熱、過(guò)硬、含粗纖維食物和刺激性食物；進(jìn)食后漱口，用軟毛牙刷刷牙或用棉球清潔口腔；用生理鹽水棉簽濕潤(rùn)、清潔鼻腔，防止鼻出血；不用指甲挖鼻孔，不搔抓皮膚，修剪指甲，防止抓傷；保持大便通暢，預(yù)防便秘；注意皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔、干凈、完整；勤整理，保持床單平整、干凈、無(wú)異物，衣物柔軟寬松。同時(shí)，注意觀察尿液和大便顏色，有無(wú)肉眼血尿及便血出現(xiàn)。風(fēng)濕性心臟病的預(yù)防1