產(chǎn)褥期并發(fā)癥-PPT課件

1、產(chǎn)褥期并發(fā)癥佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 張丹鳳電話 學(xué) 大 綱第一節(jié) 產(chǎn)褥感染【目的要求】1. 了解產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的概念。2. 掌握產(chǎn)褥感染的常見病因、診斷及防治措施。第二節(jié) 晚期產(chǎn)后出血【目的要求】1. 掌握晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)。2. 掌握晚期產(chǎn)后出血的診斷、預(yù)防及治療。產(chǎn)褥感染明確幾個(gè)概念正常產(chǎn)褥子宮復(fù)舊惡露產(chǎn)褥期從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)期，稱為產(chǎn)褥期。包括功能和形態(tài)的恢復(fù)，一般規(guī)定為6周心血管功能、心理功能的恢復(fù)可能需要數(shù)月 子宮復(fù)舊在胎盤娩出后，子宮逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過程。子宮復(fù)舊主要表現(xiàn)為宮體肌纖維縮復(fù)

2、與宮內(nèi)膜的再生 產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)生命體征 產(chǎn)后體溫多數(shù)在正常范圍，有些產(chǎn)婦產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)體溫稍升高，但不超過38?？捎忻谌闊?breast fever)，一般持續(xù)416小時(shí)后降至正常。產(chǎn)后脈搏略緩慢，6070次分，約于產(chǎn)后1周恢復(fù)正常產(chǎn)婦由妊娠期的胸式呼吸變?yōu)樾馗故胶粑?，呼吸深慢?416次分。血壓在產(chǎn)褥期平穩(wěn)，無明顯變化。惡露 （Lochia）產(chǎn)后隨子宮蛻膜脫落，含有血液、壞死蛻膜、上皮細(xì)胞、細(xì)菌等經(jīng)陰道排出，稱惡露血性惡露漿液惡露白色惡露持續(xù)時(shí)間產(chǎn)后最初3日產(chǎn)后414日產(chǎn)后14日以后顏色紅色淡紅色白色內(nèi)容物大量血液、少量胎膜、壞死蛻膜少量血液、壞死蛻膜、宮頸粘液、細(xì)菌壞死退化蛻膜、表皮細(xì)胞、

3、大量白細(xì)胞和細(xì)菌等產(chǎn)褥感染(puerperal infection)是指分娩和產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染。發(fā)病率為 6% 威脅產(chǎn)婦生命的四大疾病產(chǎn)褥感染妊娠期高血壓疾病妊娠合并心臟病產(chǎn)科出血產(chǎn)褥病率(puerperal morbidity)是指分娩24小時(shí)以后的10日內(nèi)，每日用口表測4次體溫，每次間隔4小時(shí)，其中有2次體溫達(dá)到或超過38。產(chǎn)褥病率多由產(chǎn)褥感染所引起，亦可由泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染及乳腺炎等引起。產(chǎn)褥感染是常見的產(chǎn)褥期并發(fā)癥。至今產(chǎn)褥感染對于產(chǎn)婦仍構(gòu)成嚴(yán)重威脅。 分娩 24 小時(shí)后至產(chǎn)后 10 天內(nèi) , 凡體溫有二次達(dá)到或超過 38 者稱為產(chǎn)褥病率。 產(chǎn)褥感

4、染乳腺炎上感泌尿系感染主要原因產(chǎn)褥病率的原因 產(chǎn)褥病率的原因女性生殖道的自然防御機(jī)能 【 病因病理】 ( 一 ) 病因 1. 感染來源 (1) 自身感染 即正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體,當(dāng)出現(xiàn)感染誘因時(shí)可致病。免疫力-細(xì)菌毒力-細(xì)菌數(shù)量 (2) 外來感染 由被污染的衣物、用具、各種手術(shù)器械及物品等接觸后造成感染。 2. 病原體種類 常見的致病菌主要有 : 需氧性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、厭氧性鏈球菌、脆弱類桿菌、葡萄球菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌、真菌以及衣原體、支原體等。 需氧性鏈球菌 外源性產(chǎn)褥感染的主要致病菌，-溶血性鏈球菌致病性最強(qiáng)，能產(chǎn)生外毒素和溶組織酶，引起嚴(yán)重感染，病變迅速擴(kuò)散，嚴(yán)

5、重者可致敗血癥。 大腸桿菌 大腸桿菌與其相關(guān)的G-、變形桿菌是菌血癥和感染性休克的主要病原菌。 寄生在外陰、會陰、尿道口周圍，在不同環(huán)境對抗生素敏感程度有很大差異，需行藥物敏感試驗(yàn)。葡萄球菌 主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 金黃色葡萄球菌多為外源性感染，容易引起傷口嚴(yán)重感染。 表皮葡萄球菌存在于陰道菌群中，引起的感染較輕。厭氧性鏈球菌 存在于正常陰道中，以消化鏈球菌和消化球菌最常見。 當(dāng)產(chǎn)道損傷、胎盤殘留、局部組織壞死缺氧時(shí)細(xì)菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常氣味。 厭氧類桿菌 為一組厭氧的G-桿菌，有加速血液凝固的特點(diǎn)，可引起感染臨近部位血栓性靜脈炎。變形桿菌淋病雙球菌脆弱

6、類桿菌真菌梭狀芽孢桿菌衣原體支原體支原體和衣原體均可在女性生殖道寄生，可引起生殖道的感染。有致病作用的支原體是溶脲支原體和人型支原體，衣原體主要為沙眼衣原體，其感染多無明顯癥狀，臨床表現(xiàn)輕微。產(chǎn)褥感染常見病原體特點(diǎn)需氧性鏈球菌外源性感染發(fā)熱早、體溫超過38度，有寒戰(zhàn)、心率快、腹脹、子宮復(fù)舊不全、子宮旁或附件區(qū)觸痛，甚至伴發(fā)菌血癥、敗血癥金黃色葡萄球菌外源性感染容易引起嚴(yán)重的傷口感染大腸桿菌屬內(nèi)源性感染菌血癥和感染性休克最常見的病原菌表皮葡萄球菌內(nèi)源性感染感染較輕厭氧性鏈球菌內(nèi)源性感染與大腸桿菌混合感染，有異常惡臭氣味類桿菌屬內(nèi)源性感染可引起感染鄰近部位的血栓性靜脈炎 3. 感染誘因 內(nèi)因 分娩

7、破壞了生殖道的防御功能和自凈作用，增加病原體侵入生殖道的機(jī)會。主要誘因各種產(chǎn)科手術(shù)操作產(chǎn)道損傷產(chǎn)程延長胎膜早破 其它誘因 貧血、營養(yǎng)不良、慢性疾病、臨近預(yù)產(chǎn)期性交、羊膜腔感染、產(chǎn)前產(chǎn)后出血、宮腔填紗、產(chǎn)道異物、胎盤殘留等。 宮腔感染 （二）病理 1、會陰、外陰、陰道、宮頸感染 分娩后陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)導(dǎo)致感染，傷口呈炎性或化膿性反應(yīng)。急性外陰炎陰道粘膜充血宮頸炎盆腔結(jié)締組織炎 2、子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎 細(xì)菌由胎盤剝離面入侵，擴(kuò)散到子宮蛻膜層稱子宮內(nèi)膜炎、侵及子宮肌層稱子宮肌炎。兩者常伴發(fā)。個(gè)別嚴(yán)重者可形成肌壁間膿腫。病原體侵入子宮病原體侵入子宮肌層 在絕大多數(shù)情況下，引起產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的病原微生

8、物都是細(xì)菌，而且都是女性下生殖道的內(nèi)源性細(xì)菌。產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎通常是需氧菌和厭氧菌的混合感染。子宮感染發(fā)生機(jī)制 陰道內(nèi)源性細(xì)菌到達(dá):子宮下段、子宮腔、胎盤剝離面、子宮切口和各種撕裂口細(xì)菌在所到達(dá)部位定植、生長、繁殖感染出現(xiàn)形成子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、宮旁組織感染和漿膜炎并發(fā)癥：宮旁組織和盆腔腹膜，輸卵管周圍炎、輸卵管肌炎、盆腔結(jié)締組織炎、盆腔膿腫、盆腔腹膜炎和彌漫性腹膜炎，敗血癥、膿毒血癥，轉(zhuǎn)移性肺膿腫，中毒性休克 胎膜早破、臨產(chǎn)陰道檢查和陰道操作,胎兒宮內(nèi)監(jiān)測適宜的生長環(huán)境：手術(shù)創(chuàng)傷、胎盤胎膜殘留、積血和血塊、滲出物、壞死脫落組織、手術(shù)縫線、異物、缺血缺氧環(huán)境直接侵犯、淋巴途徑、腹腔播散和血行轉(zhuǎn)

9、移子宮內(nèi)膜炎 子宮肌炎 3、急性盆腔結(jié)締組織炎、輸卵管炎 病原體沿宮旁淋巴及血行向?qū)m旁、闊韌帶及腹膜后組織延伸，并累及輸卵管，引起急性盆腔結(jié)締組織炎，局部充血、水腫，還可發(fā)生盆腔血栓性靜脈炎、盆腔膿腫等。 4. 急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎 炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)散至子宮漿膜，宮腔、輸卵管感染及盆腔腹膜炎性滲出與大網(wǎng)膜粘連 , 形成急性盆腔腹膜炎。 腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋白覆蓋引起腸粘連，可在子宮直腸陷凹內(nèi)形成局限性膿腫。 感染擴(kuò)散至腹腔形成彌漫性腹膜炎 , 可出現(xiàn)嚴(yán)重的毒血癥。 膿腫波及腸管與膀胱可出現(xiàn)腹瀉、里急后重與排尿困難。 5. 血栓性靜脈炎 厭氧菌為常見病原體，可分泌肝素酶分解肝素，

10、促進(jìn)凝血。 下肢血栓靜脈炎，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈。血流受阻，下肢水腫，皮膚發(fā)白，稱股白腫。 血栓脫落 , 可在肺、腦、腎等部位產(chǎn)生遷徙性膿腫。 6. 膿毒血癥、敗血癥 感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引起膿毒血癥。 細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥。 病情進(jìn)一步加重形成中毒性休克。剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染臨床特點(diǎn)發(fā)生率3-15%糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、手術(shù)止血不良血腫形成、使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素病原菌：金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和大腸埃希菌腹部切口感染臨床特點(diǎn)1.疼痛 48h后，靜止?fàn)顟B(tài)狀態(tài)下疼痛，跳痛、刺痛或脹痛，夜間明顯2.發(fā)熱 3d后體溫持續(xù)上升，或暫時(shí)回復(fù)，3-4d反彈3.滲出 48

11、h后血性滲出 4-5d，膿性分泌物腹部切口感染臨床特點(diǎn)4.紅、腫、硬結(jié)和壓痛 3d后，局限性或大面積發(fā)紅、水腫，壓痛，伴或不伴波動感5.傷口裂開 部分或全層剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染臨床特點(diǎn)分型：腹部傷口蜂窩組織炎腹部傷口膿腫壞死性感染剖宮產(chǎn)子宮切口感染術(shù)后4周突發(fā)無痛性的陰道大量出血，可2000ml癥狀與出血量相關(guān)：陰道出血為新鮮血體溫正常，腹部無壓痛，陰道及宮頸無損傷及炎癥，子宮大小正常，無壓痛血常規(guī)提示：貧血，白細(xì)胞正常B超無陽性發(fā)現(xiàn)，可有少量光團(tuán)（血塊）臨床表現(xiàn) 一、病史 多有難產(chǎn)、產(chǎn)程過長、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、胎膜早破以及產(chǎn)后出血等病史。癥狀 1. 發(fā)熱 發(fā)生時(shí)間 一般在產(chǎn)后 3-7 天。 會陰、

12、外陰、陰道、宮頸部位的感染者， 發(fā)熱多不明顯。 會陰切口化膿 , 則體溫可明顯上升 , 甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)。 子宮內(nèi)膜炎或子宮肌炎，體溫多可超過 38。 血栓性靜脈炎常有高熱 , 可達(dá)到39。 彌漫性腹膜炎時(shí) , 可出現(xiàn)反復(fù)寒戰(zhàn)高熱 , 體溫可高達(dá)40 。 2. 腹痛 當(dāng)感染波及到子宮、輸卵管、盆腔結(jié)締組織或盆腔腹膜時(shí) , 均可出現(xiàn)不同程度的腹痛 , 從下腹部開始 , 逐漸可波及全腹。 腹膜有炎癥時(shí) , 疼痛往往劇烈并伴有惡心嘔吐。 3. 惡露異常 重度子宮內(nèi)膜炎 , 惡露可明顯增多 , 混濁 , 有臭味。 輕度子宮內(nèi)膜炎 , 惡露常不多 , 且無臭味。會陰疼痛 4. 其他 下肢血栓性靜脈炎 , 則

13、有下肢疼痛與腫脹 , 站立時(shí)加重 , 行走困難。 膿毒血癥、敗血癥 , 則可出現(xiàn)持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷、休克 , 甚至死亡。體征 體溫升高脈搏增快下腹輕壓痛下腹壓痛明顯腹肌緊張及反跳痛 外陰感染,于會陰切口或裂傷處,可見紅腫,觸痛,或切口化膿,裂開。婦科檢查 陰道與宮頸感染則粘膜充血、潰瘍, 膿性分泌物增多。 宮體或盆腔感染則子宮雙合診檢查有明顯觸痛,大而軟,宮旁組織可有明顯觸痛,增厚或觸及包塊。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)明顯升高,中性粒細(xì)胞增高。 尿常規(guī)檢查 宮腔分泌物檢查后穹隆穿刺分泌物涂片C-反應(yīng)蛋白 藥敏實(shí)驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng) 3.B超檢查 可了解子宮的大小,宮腔內(nèi)情況及子宮復(fù)舊

14、情況 , 并可了解盆腔及腹腔內(nèi)情況。 CT及核磁共振 詳細(xì)詢問病史 分娩過程,全身及局部檢查,排除引起產(chǎn)褥病率的其他疾病與傷口感染等?！驹\斷與鑒別診斷】 產(chǎn)褥感染的診斷依據(jù)有兩點(diǎn)：一是病人有發(fā)燒，體溫38C；二是排除了其他感染性疾病。腹痛、惡露有臭味、白細(xì)胞增高是產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的特征。 腹痛是陰道分娩后產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的可靠征象，但是剖宮產(chǎn)后的婦女，術(shù)后幾乎都有不同程度的腹痛，這就使得醫(yī)師很難將術(shù)后子宮觸痛與內(nèi)膜炎所致腹痛加以鑒別。 一般情況下，發(fā)熱 表明有感染，剖宮產(chǎn)術(shù)后尤其明顯。總之，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)體溫38C，大多數(shù)情況下表示有產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎，是最常見的產(chǎn)褥感染形式。產(chǎn)褥感染診斷流程產(chǎn)婦

15、有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疼痛、異常惡露等不適 早期識別產(chǎn)褥感染的高危因素全面的體格檢查排除其他器官系統(tǒng)引起的 感染,腹部及盆腔檢查初步確定產(chǎn)褥感染的部位及類型血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白 監(jiān)測病情變化惡露、宮腔分泌物培養(yǎng)膿腫穿刺物培養(yǎng)血培養(yǎng)同時(shí)做藥物敏感試驗(yàn)確定病原體選擇抗生素B超、彩超、X線、CT、MRI協(xié)助診斷1. 產(chǎn)褥中暑 發(fā)于炎熱夏季 , 為產(chǎn)婦產(chǎn)褥期內(nèi)在高溫悶熱環(huán)境中出現(xiàn)的一種急性熱病。主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、心悸、發(fā)熱,甚至譫妄、抽搐、昏迷。 鑒別診斷 非感染性發(fā)熱因素非感染性發(fā)熱因素2.產(chǎn)后虛脫 產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，一過性發(fā)熱，大量出汗，輕度體溫升高，不超過38度，休息補(bǔ)液好轉(zhuǎn)3. 乳汁淤積 產(chǎn)后2-4天

16、發(fā)熱，乳房飽脹、硬結(jié)、觸痛，乳汁排出后體溫恢復(fù)正常4. 產(chǎn)后傷口愈合過程 一般在術(shù)后3天內(nèi)發(fā)熱，體溫不超過38度1.急性乳腺炎乳汁淤積期蜂窩組織炎期乳房皮膚潮紅、腫塊、發(fā)熱、疼痛靜脈擴(kuò)張腋下淋巴結(jié)腫大感染性發(fā)熱因素1.急性乳腺炎膿腫形成期波動感表皮破潰膿液自乳頭流出膿瘺或乳瘺 2. 產(chǎn)褥期上呼吸道感染 產(chǎn)后發(fā)熱,但多以咽痛、頭痛、咳嗽、咯痰為主要癥狀,下肢無壓痛 , 子宮復(fù)舊好,惡露正常。3.泌尿系統(tǒng)感染腎盂腎炎：寒戰(zhàn)高熱，右側(cè)腹痛，沿輸尿管部位放射膀胱炎：繼發(fā)于產(chǎn)后尿潴留，尿痛明顯，尿急輕尿頻、尿急、尿痛、腰痛及血尿肋脊角叩痛尿常規(guī)：紅細(xì)胞及白細(xì)胞尿培養(yǎng)：細(xì)菌生長 一般治療 半臥位,以利惡露

17、排出。治療加強(qiáng)營養(yǎng)糾正貧血 補(bǔ)液,維持水及電解質(zhì)平衡及物理降溫輸血 二、藥物治療 1. 抗生素的應(yīng)用 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇適當(dāng)?shù)目股仂o脈滴注。 對革蘭氏陽性球菌有效的有青霉素或氨芐西林 。 對革蘭氏陰性桿菌有效的有氨基糖甙類抗生素,如慶大霉素、丁膠卡那霉素等。 需加用抗厭氧菌藥物, 如甲哨唑等。 感染嚴(yán)重者,選用廣譜高效抗生素如新一代頭孢霉素等。 開始必須根據(jù)臨床表現(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果再作調(diào)整?？股厥褂迷瓌t：應(yīng)選用廣譜抗生素，同時(shí)能作用革蘭陽性菌和陰性菌、需氧菌和厭氧菌的抗生素；給藥時(shí)間和途徑要恰當(dāng)；給藥劑量要充足，要保持血藥有效濃度?？股貙捬蹙?/p>

18、染應(yīng)用注意抗生素對哺乳的影響 2.皮質(zhì)激素的應(yīng)用 短期加用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以提高機(jī)體應(yīng)激能力,抑制炎癥反應(yīng),緩解中毒癥狀。以氫化可的松0.1g靜脈滴注 ,1次/日。 對特殊情況的處理清除宮腔殘留后穹隆切開引流開腹切除膿腫 血栓靜脈炎治療 1、一般措施。 2、大量抗生素。 3、肝素治療。 以肝素鈉 150U/(kg.d), 稀釋于 5% 葡萄糖溶液500ml中靜點(diǎn)，6小時(shí)一次，體溫下降后改為2 次/ 日 ,連用 47 天。 4、口服雙香豆素、潘生丁等。 5、無效者考慮結(jié)扎卵巢靜脈或髂內(nèi)靜脈。 6、切開病變靜脈直接取栓。雙香豆素、潘生丁手術(shù)取出血栓嚴(yán)重病例積極搶救 【預(yù)防】 加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣教，臨

19、產(chǎn)前2個(gè)月避免性生活及盆浴。 加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)體質(zhì)。 及時(shí)治療外陰陰道炎及宮頸炎等慢性疾病和并發(fā)癥，避免胎膜早破滯產(chǎn)、產(chǎn)道損傷與產(chǎn)后出血。 產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格無菌操作,產(chǎn)后嚴(yán)密觀察,對可能發(fā)生產(chǎn)褥感染者,應(yīng)用抗生素預(yù)防。 【預(yù)后】 一般輕中度感染 , 經(jīng)積極治療可痊愈。 如病情嚴(yán)重, 不及時(shí)治療搶救,可發(fā)展為敗血癥、中毒性休克,危及生命。 晚期產(chǎn)后出血第二節(jié) 晚期產(chǎn)后出血分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱為晚期產(chǎn)后出血。表現(xiàn)為陰道流血少量或中等量，持續(xù)或間斷；亦可表現(xiàn)為急驟大量流血，同時(shí)有血凝塊排出。多伴有寒戰(zhàn)、低熱，且常因失血過多導(dǎo)致嚴(yán)重貧血或失血性休克。病因與臨床表現(xiàn)1、胎盤胎膜殘留：陰

20、道分娩最常見的原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10日血性惡露持續(xù)時(shí)間長，以后反復(fù)出血或突然大量流血。檢查子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留組織。2、蛻膜殘留：蛻膜多在產(chǎn)后一周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜，不見絨毛病因與臨床表現(xiàn)3、子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不良：子宮內(nèi)膜修復(fù),需68周。若胎盤附著面感染、復(fù)舊不全可引起血栓脫落，血竇重新開發(fā)，導(dǎo)致子宮出血。 產(chǎn)后2周左右突然大量陰道流血。檢查子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。4、感染：引起子宮復(fù)舊不良，血竇關(guān)閉不全導(dǎo)致子宮出血病因與臨床表現(xiàn)5、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開 多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)端。近年廣泛開展子宮下段橫切

21、口剖宮產(chǎn)，橫切口裂開引起大出血的報(bào)道已不罕見，應(yīng)引起重視。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有： （1）子宮下段橫切口兩端切斷子宮動脈向下斜行分支，造成局部供血不足。術(shù)中止血不良，形成局部血腫或局部感染組織壞死，致使切口不愈合。 （2）橫切口選擇過低或過高：1)橫切口過低，宮頸側(cè)以結(jié)締組織為主，血供較差，組織愈合能力差，且靠近陰道，增加感染機(jī)會。2)橫切口過高，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時(shí)不易對齊，愈合不良。 病因與臨床表現(xiàn)（3）縫合技術(shù)不當(dāng)：組織對位不佳；手術(shù)操作粗暴；出血血管縫扎不緊；切口兩側(cè)角部未將回縮血管縫扎形成血腫；縫扎組織過多過密，切口血循環(huán)供應(yīng)不良

22、等，切口均可愈合不良。 （4）切口感染：因子宮下段橫切口與陰道靠近，術(shù)前有胎膜早破、產(chǎn)程延長、多次陰道檢查、術(shù)中出血多或貧血，易發(fā)生切口感染。 上述因素均可因腸線溶解脫落，血竇重新開放，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引起休克。多發(fā)生在術(shù)后23周。6、其他:產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，粘膜下子宮肌瘤等診斷1、病史：若為陰道分娩，注意產(chǎn)程進(jìn)展及產(chǎn)后惡露變化，有無反復(fù)或突然陰道出血若是剖宮產(chǎn)，了解手術(shù)指征、術(shù)式及恢復(fù)情況2、癥狀及體征：陰道流血:胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留引起的陰道流血多在產(chǎn)后10日內(nèi)發(fā)生。胎盤附著部位復(fù)舊不良多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右；可以反復(fù)多次流血或突然大量流血剖宮產(chǎn)子宮切口裂開或愈合不良流血多發(fā)生在

23、術(shù)后2-3周，常突然大量流血，可致休克診斷-癥狀及體征腹痛和發(fā)熱，伴惡露增加、惡臭全身癥狀：貧血、休克體征：子宮復(fù)舊不良時(shí)子宮增大、軟，宮口松弛、有時(shí)可觸及組織或血塊，伴感染者子宮明顯壓痛。診斷3、輔助檢查：血常規(guī)：貧血、感染超聲檢查：子宮大小、殘留物、子宮切口愈合細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：宮腔分泌物、發(fā)熱血培養(yǎng)血-HCG測定：胎盤殘留、絨毛膜癌病理檢查：刮出物及切除子宮治療1、少量或中等量陰道流血予廣譜抗生素、縮宮素及支持治療2、 疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全輸液、備血及準(zhǔn)備手術(shù)條件下刮宮（防子宮穿孔），刮出物送檢病理。術(shù)后予廣譜抗生素、縮宮素及支持治療治療3、疑剖宮產(chǎn)子宮切口裂

24、開少量陰道出血，住院，予廣譜抗生素、支持治療陰道出血多，可剖腹探查術(shù)。可行清創(chuàng)縫合及髂內(nèi)動脈、子宮動脈結(jié)扎止血或行介入治療。若組織壞死范圍大，酌情作低位子宮次全切除或全宮切除術(shù)4、 腫瘤引起的陰道出血，相應(yīng)處理【預(yù)防】 剖宮產(chǎn)時(shí)合理選擇切口；避免子宮下段橫切口兩側(cè)角部撕裂及合理縫合。晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)婦可追溯到第三產(chǎn)程和產(chǎn)后2小時(shí)陰道流血較多或懷疑胎盤胎膜殘留病史。因此，產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜，若有殘缺，應(yīng)及時(shí)取出， 不能排除胎盤殘留時(shí)，應(yīng)探查宮腔。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。思考題：1.產(chǎn)褥感染三大主要癥狀2.產(chǎn)褥感染的診斷要點(diǎn)3.晚期產(chǎn)后出血的常見病因及臨床表現(xiàn)122第三節(jié) 產(chǎn)褥期抑郁癥Post

25、partum Depression概念 產(chǎn)褥期抑郁癥（postpartum depression, PPD）是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)抑郁癥狀，是產(chǎn)褥期精神綜合征最常見的一種類型。其發(fā)病率國外報(bào)道約為30%，通常在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。124臨床表現(xiàn)情緒改變自我評價(jià)降低創(chuàng)造性思維受損，主動性降低 對生活缺乏信心，覺得生活無意義 125125診斷至今尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用美國精神病學(xué)會（American Psychiatric Association，APA）（1994）在精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(DSM-IV)一書中，制定產(chǎn)褥期抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。126診斷排除精神活性物質(zhì)非成癮物質(zhì)所致抑郁排除器質(zhì)性

26、精神障礙產(chǎn)后自我問卷調(diào)查有助于早期診斷早期診斷困難127127產(chǎn)褥期抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國精神病協(xié)會，1994）1.在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)下列5條或5條以上的癥狀，必須具備（1）（2）兩條（1）情緒抑郁（2）對全部或多數(shù)活動明顯缺乏興趣或愉悅（3）體重顯著下降或增加（4）失眠或睡眠過度（5）精神運(yùn)動性興奮或阻滯（6）疲勞或乏力（7）遇事均感毫無意義或有自罪感（8）思維能力減退或注意力不集中（9）反復(fù)出現(xiàn)想死亡的想法2.在產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)病 128治療心理治療是重要的治療手段包括心理支持、咨詢與社會干預(yù)等藥物治療適用于中重度抑郁癥及心理治療無效患者要注意個(gè)性化選藥首選不通過乳汁的5-羥色胺再吸收抑制劑12

27、9預(yù)防從社會因素、心理因素及妊娠因素等多方面入手。產(chǎn)后進(jìn)行自我問卷調(diào)查（如Edinburgh產(chǎn)后抑郁評分系統(tǒng)）對于早期發(fā)現(xiàn)和診斷很有幫助。130預(yù)后該病預(yù)后良好，約70%患者于1年內(nèi)治愈。再次妊娠復(fù)發(fā)率約20%。病案病史：產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)后12天，發(fā)熱及下腹疼痛2天，一直血性惡露，前來就診。查體： T38.9, Bp12080mmHg，P108次/分，雙乳房無紅腫及壓痛，下腹有壓痛及反跳痛。婦檢：陰道粘膜充血，膿血性分泌物，宮頸閉合，子宮增大如孕2+月，質(zhì)略軟，壓痛（+），雙附件觸痛。 B超提示“宮腔異?；芈?，約433cm”。診斷，如何處理？病例討論病歷資料： 某患者，26歲，93天前因“孕足月

28、，胎膜早破，胎位不正”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后7天拆線，無不適，惡露50多天干凈。術(shù)后67天清晨起床時(shí)突然陰道大出血伴惡心、嘔吐、頭暈、出冷汗等，急送至當(dāng)時(shí)做剖宮產(chǎn)的醫(yī)院，經(jīng)輸血700ml，輸液，用抗生素及縮宮素后好轉(zhuǎn)，10天后出院。4天前（即術(shù)后89天），又出現(xiàn)陰道大出血，重現(xiàn)上述癥狀再住入該院，輸血1000ml，抗生素及縮宮素用后仍出血不止，而轉(zhuǎn)如上級醫(yī)院治療。入院查體：T36度，P89次/分，R21次/分，BP90/60mmHg，一般情況差，貧血，雙肺散在細(xì)濕音，下腹疤痕愈合好，腹軟，無壓痛反跳痛，未捫及肝脾，移動性濁音（），腎區(qū)無叩痛。婦科檢查：大小陰唇及陰道下段黏膜淺表潰瘍及檫傷并附著稀薄膿性分泌物；子宮稍豐滿，活動受限，無明顯觸痛；雙附件未捫及包塊，查WBC4.7X109/L，N0.79，L0.21，HGB79g/L，BPC128x109/L，凝血功能正常；B超提示子宮正常大，附件無異常；宮頸分泌物細(xì)菌培養(yǎng)