第九章護(hù)理診斷（1）ppt課件

1、第九章 護(hù)理診斷1.思索討論患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經(jīng)理，因左乳房無(wú)痛性腫快5月余，于1998年6月21日經(jīng)門診入院?；颊弋?dāng)年1月初洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一個(gè)蠶豆大小的無(wú)痛性腫快，未與注重。腫快進(jìn)展性增大，至6月時(shí)約核桃大小。來(lái)我院門診，擬診為“左乳癌收治。第九章 護(hù)理診斷1第一節(jié) 護(hù)理診斷概述護(hù)理診斷的開展現(xiàn)狀簡(jiǎn)介護(hù)理診斷的定義、類型護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷的記錄或陳說(shuō)護(hù)理診斷的分類護(hù)理診斷的根本方法教學(xué)目的1.解釋概念：護(hù)理診斷、現(xiàn)存的護(hù)理診斷、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷、安康的護(hù)理診斷、相關(guān)要素、危險(xiǎn)要素2.解釋分析相關(guān)危險(xiǎn)要素的方面3.說(shuō)出護(hù)理診斷的組成、陳說(shuō)方法4.

2、說(shuō)出功能性安康型態(tài)11個(gè)型態(tài)的稱號(hào)5.初步解釋功能性安康型態(tài)11個(gè)型態(tài)6.能運(yùn)用四步驟法對(duì)提供病例進(jìn)展分析并初步提出護(hù)理診斷 一、護(hù)理診斷的開展現(xiàn)狀簡(jiǎn)介NANDA 北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)North American Nursing Diagnosis Association二、護(hù)理診斷的定義、類型定義： 護(hù)理診斷(nursing diagnosis)：是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存或潛在的安康問(wèn)題或生命過(guò)程的反響的一種臨床判別。 對(duì)護(hù)理診斷概念的了解：個(gè)人家庭 社區(qū)對(duì) 現(xiàn)存的 潛在的 安康問(wèn)題 生命過(guò)程 反響的臨床判別 護(hù)理診斷的類型 現(xiàn)存的護(hù)理診斷 是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)有的安康情況或生命過(guò)程的人類反

3、響的描畫。普通應(yīng)具有診斷根據(jù)。 危險(xiǎn)的護(hù)理診斷 是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)安康情況或生命過(guò)程能夠出現(xiàn)的人類反響的描畫。危險(xiǎn)要素：是一些能加強(qiáng)個(gè)體、家庭或社區(qū)的易感性以致不安康的環(huán)境要素和生理、心思、遺傳或化學(xué)要素。 是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高安康程度潛能的描畫。 因某些要素存在而提出疑心或有資料支持這一診斷的提出，但目前能確診的資料不充分,需進(jìn)一步搜集資料，假設(shè)當(dāng)時(shí)添加資料的搜集不現(xiàn)實(shí)或不能夠，那么診斷為能夠。 護(hù)理診斷的類型 現(xiàn)存的護(hù)理診斷 危險(xiǎn)的護(hù)理診斷安康的護(hù)理診斷能夠的護(hù)理診斷李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，心情緊張，主訴下腹部猛烈脹痛，有尿意。但排尿困難

4、。護(hù)理體檢：恥骨結(jié)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān) 對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷生理方面的反響李某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎收住院治療。其父母均在國(guó)外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，每天奔走，使外祖母感到力不從心。 護(hù)理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷家庭方面的反響張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時(shí)訊問(wèn)親屬及護(hù)士拆線能否疼痛，不時(shí)觀看、撫摩切口，飯量減少，對(duì)周圍環(huán)境的反響有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護(hù)士交談中反復(fù)訴害怕拆線

5、疼痛。 護(hù)理診斷：焦慮：與缺乏切口縫合知識(shí)有關(guān)。 對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析現(xiàn)存的診斷心思方面的反響羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉不測(cè)處于深昏迷形狀，出現(xiàn)大小便失禁。 護(hù)理診斷：有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān) 對(duì)護(hù)理診斷概念、類型的分析危險(xiǎn)的診斷生理方面的反響靜脈輸液的病人，由于處在輸液形狀，病人穿衣、吃飯、喝水、上廁所等有所不便。 護(hù)理診斷：有自理才干缺陷的能夠?qū)ψo(hù)理診斷概念、類型的分析能夠的診斷生理方面的反響三、 護(hù)理診斷的組成請(qǐng)看一個(gè)完好的護(hù)理診斷體溫過(guò)高【定義】個(gè)體體溫高于正常范圍的形狀【診斷根據(jù)】主要根據(jù)：口溫37.8，或肛溫38.8 ；皮膚觸之發(fā)熱。次要根據(jù)：

6、皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過(guò)速；食欲不振；躁動(dòng)不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或認(rèn)識(shí)紊亂；痙攣或驚厥?！鞠嚓P(guān)要素】病理生理要素： 各種病原體引起的急性或慢性、部分或全身感染 與以下要素引起的非感染性發(fā)熱：無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收等治療要素：與特定用藥引起的出汗才干降低有關(guān)情境要素：個(gè)體的或環(huán)境的 與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過(guò)輕、脫水成熟要素：與因年齡引起的體溫調(diào)理無(wú)效有關(guān)1.稱號(hào) 2.定義3.診斷根據(jù) 4.相關(guān)要素 診斷根據(jù)是作出該診斷時(shí)的臨床判別規(guī)范，即可察看到的病癥、體征和有關(guān)的病史，以及能夠出現(xiàn)的危險(xiǎn)要素。 相關(guān)要素指會(huì)呵斥安康情況改動(dòng)或引起問(wèn)題產(chǎn)生的內(nèi)外要素 三、 護(hù)理診斷的組成

7、 對(duì)相關(guān)要素的分析病理生理方面的要素： 疾病引起的各種改動(dòng)。 治療方面的要素： 治療措施引起的改動(dòng):如用藥、檢查、手術(shù)等。 情境方面的要素 指環(huán)境、情境等方面改動(dòng):如陌生環(huán)境、壓力、住院等。 成熟方面要素 生長(zhǎng)過(guò)程中的要素:好像伴的壓力、青春期、更年期、初當(dāng)父母等 。四、護(hù)理診斷的記錄或陳說(shuō) 1.現(xiàn)存問(wèn)題的護(hù)理診斷: 用三段式陳說(shuō)，即PES或PSE表述方法: 診斷稱號(hào)：病癥體征：與有關(guān)舉例:言語(yǔ)溝通妨礙: 不能說(shuō)話: 與氣管插管有關(guān)。 四、護(hù)理診斷的記錄或陳說(shuō) 2.危險(xiǎn)的和能夠的護(hù)理診斷: 用二段式陳說(shuō)，即PE 表述方法: 危險(xiǎn)的護(hù)理診斷 有的危險(xiǎn):與有關(guān) 能夠的護(hù)理診斷 有的能夠:與有關(guān)舉例

8、: 有皮膚完好性受損的危險(xiǎn):與昏迷、大小便失禁有關(guān) 有自理才干缺陷的能夠:與靜脈輸液引起右臂功能妨礙有關(guān) 四、護(hù)理診斷的記錄或陳說(shuō) 3.安康的護(hù)理診斷: 用一段式陳說(shuō)，即P。 表述方法: 有加強(qiáng)的潛力舉例: 有母乳喂養(yǎng)加強(qiáng)的潛力 五、護(hù)理診斷的分類 功能性安康型態(tài)分類安康感知-安康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠-休憩型態(tài)認(rèn)知-感知型態(tài)自我感知-自我概念型態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)性-生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值-信心型態(tài)安康感知-安康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠-休憩型態(tài)認(rèn)知-感知型態(tài)自我感知-自我概念型態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)性-生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值-信心型態(tài)

9、五、護(hù)理診斷的分類 功能性安康型態(tài)分類對(duì)安康感知/安康管理型態(tài)的評(píng)價(jià) 一、概念安康感知：是個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)安康的認(rèn)識(shí)，如判別和評(píng)價(jià)個(gè)人的安康情況，能否知曉如何到達(dá)良好的安康情況，如何維持良好的安康情況等。安康管理：可以了解為生活行為方式、如何促進(jìn)安康預(yù)防疾病與保健、疾病形狀下如何促進(jìn)康復(fù)的行為方式。對(duì)安康感知/安康管理型態(tài)的評(píng)價(jià) 1.平常安康情況的評(píng)價(jià)：很好、好、中或差2.對(duì)如今安康情況的態(tài)度：疾病目前的情況、 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療護(hù)理的要求，遵醫(yī)行為情況。3.身心開展情況：身體發(fā)育、心思社會(huì)開展等4.有否不安康的心思、行為表現(xiàn)：如個(gè)人衛(wèi)生差、順應(yīng)才干差等。二、評(píng)價(jià)內(nèi)容安康感知方面：對(duì)安康感

10、知/安康管理型態(tài)的評(píng)價(jià) 二、評(píng)價(jià)內(nèi)容安康感知方面：1.日常保健措施能否恰當(dāng)：飲食、口腔保健、鍛煉、休閑方式2.嗜好方面：煙、酒、用藥習(xí)慣、飲食嗜好等3.預(yù)防保健方面：預(yù)防接種、定期檢查、鍛煉、控制體重、應(yīng)對(duì)應(yīng)激等方面的技藝技巧，也可評(píng)價(jià)該方面的知識(shí)。 三、評(píng)價(jià)方法主要是采用察看和談判的方法。 對(duì)安康感知/安康管理型態(tài)的評(píng)價(jià) 患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經(jīng)理，因左乳房無(wú)痛性腫塊5月余，于1998年6月21日經(jīng)門診入院。 患者今年1月初在洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無(wú)痛性腫塊，未予注重。腫塊進(jìn)展性增大，至今年6月約核桃大小。來(lái)我院門診，擬診為“左乳癌收治。 平素身體

11、安康。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)外傷及手術(shù)史。 出生于原籍，無(wú)疫水接觸史。無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，生一女，順產(chǎn)。家中無(wú)類似病史。 體格檢查：體溫36.7C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/分，血壓21.3/12.6kpa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，體檢協(xié)作。其它系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。 陽(yáng)性體征：左乳房外上象限隆起，該處皮膚有輕度“橘皮樣改動(dòng)，未見(jiàn)明顯凹陷。外上象限可觸及544cm之腫塊，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，與皮膚輕度粘連，邊境不清，外表欠光滑，活動(dòng)欠佳。左腋下可觸及三枚增大之淋巴結(jié)，最大者約1.511cm，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，無(wú)粘連，邊境清，外表欠光滑

12、，可活動(dòng)。 鉬靶片及B超提示左乳房外上象限腫塊，以惡變能夠性大。診斷：左乳癌 病例分析1.安康感知安康管理型態(tài)： 患者平常的自我保健認(rèn)識(shí)、知識(shí)如何？ “無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無(wú)痛性腫塊，未予注重、“6月后約核桃大小 可以闡明有關(guān)的保健知識(shí)缺乏.2.營(yíng)養(yǎng)代謝： 目前尚無(wú)問(wèn)題。“體溫正常，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等 3.排泄型態(tài)：“各系統(tǒng)檢查正常闡明無(wú)問(wèn)題。 病例分析 4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)： “各系統(tǒng)檢查正常闡明無(wú)問(wèn)題。5.睡眠-休憩型態(tài)： 資料缺乏?；颊咭酝乃咔闆r、睡眠習(xí)慣等需求進(jìn)展焦點(diǎn)性評(píng)價(jià)。6.認(rèn)知-感知型態(tài)： 覺(jué)得無(wú)異常，但認(rèn)知部分缺乏資料，患者對(duì)手術(shù)或非手術(shù)治療的治療方案有否抉擇沖突？

13、病例分析7.自我感知-自我概念型態(tài)： 缺乏資料。診斷為乳腺癌之后，患者有何反響？有什么心情和行為的改動(dòng)？對(duì)治療及預(yù)后有何期望？8.角色-關(guān)系型態(tài)： 資料缺乏，作為妻子、母親、經(jīng)理，她將如何處置與病人角色的關(guān)系？夫妻關(guān)系如何？9.性-生殖型態(tài)： 生殖無(wú)問(wèn)題。 病例分析10. 應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)： 缺乏資料。11.價(jià)值-信心型態(tài)： 缺乏資料。六、護(hù)理診斷的根本方法 四步驟法 1.分析資料： 1復(fù)習(xí)資料，補(bǔ)齊空缺 2分析資料，找出有改動(dòng)的部分 2.提出護(hù)理診斷的問(wèn)題部分3.確定相關(guān)/危險(xiǎn)要素4.書寫完好的護(hù)理診斷護(hù)理診斷練習(xí)1 江某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，心情緊張，主訴下腹部猛

14、烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨結(jié)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。 護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān)護(hù)理診斷練習(xí)2肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉不測(cè)處于深昏迷形狀，出現(xiàn)大小便失禁。 護(hù)理診斷： 1.認(rèn)識(shí)妨礙：深昏迷：與麻醉不測(cè)有關(guān) 2.排便失禁：與麻醉不測(cè)有關(guān) 3.完全性尿失禁：與麻醉不測(cè)有關(guān)4.有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān) 小 結(jié).第一節(jié) 護(hù)理診斷概述護(hù)理診斷的開展現(xiàn)狀簡(jiǎn)介護(hù)理診斷的定義、類型護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷的記錄或陳說(shuō)護(hù)理診斷的分類護(hù)理診斷的根本方法構(gòu)成性練習(xí).1.護(hù)理診斷的組成部分有 BCDEA. 安康問(wèn)題B. 相關(guān)要素C. 診斷根據(jù)D. 定義E. 稱號(hào)2.請(qǐng)指出以下護(hù)理診斷在陳說(shuō)上的錯(cuò)誤，并加以矯正 1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需求量:由于長(zhǎng)期進(jìn)食缺乏 2.能夠發(fā)生褥瘡:與高位截癱有關(guān) 3.判別以下病例的護(hù)理診斷及類型？ 李某，女，32歲，因甲亢住院行非手術(shù)治療?；颊咴V自從產(chǎn)后，每當(dāng)大笑、咳嗽或跳繩時(shí)，就會(huì)不自主地有少量尿溢出，有時(shí)感到很為難，患者為