外科疾病診療規(guī)范(共63頁)

1、PAGE PAGE 64普通外科疾病診療(zhnlio)規(guī)范第十三章 普通外科疾病(jbng)第一節(jié) 甲狀腺疾病(jbng)甲狀舌骨囊腫 【 病史采集 】 1甲狀舌骨囊腫為先天發(fā)育異常所致，多出現(xiàn)于5歲以前。 2囊腫易并發(fā)感染，感染破潰或手術(shù)切開后形成瘺。 3未發(fā)生感染時，一般無自覺癥狀，并發(fā)感染時，出現(xiàn)紅腫熱痛，破潰或切開引流后，形成甲狀舌管瘺，可反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈。 【 體格檢查 】 1囊腫多位于頸部正中舌骨下甲狀軟骨部位，呈圓形，表面光滑、邊界清楚。 2囊腫不能上下移動或左右移動，但可隨吞咽或伸舌運(yùn)動而上下移動，有時可觸及一條索帶自囊腫連向舌骨。 3形成瘺管后，在瘺口深部可捫及向上潛行的索

2、狀組織通向舌骨。 【 輔助檢查 】 1行術(shù)前常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)，出凝血時間，肝腎功能，胸部線透視或拍片、心電圖。 2形成瘺管者，可行瘺管造影，以明確瘺管的方向與深度。 3必要時可行B超、甲狀腺掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)病史及體格檢查，診斷多無困難。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊腫、頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。 【 治療原則 】 1確診后宜早期手術(shù)。手術(shù)應(yīng)切除全部囊腫與瘺管，并應(yīng)切除囊腫附著處部分舌骨，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。 2對并發(fā)急性感染者，應(yīng)先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術(shù)切除。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：囊腫及瘺管全部切除，癥狀消失、無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。

3、 2好轉(zhuǎn)：囊腫未切除但癥狀改善，或囊腫切除后留有并發(fā)癥。 3未愈：囊腫未切除、癥狀無改善。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈或好轉(zhuǎn)、或感染已控制，可在門診繼續(xù)治療者。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 【 病史采集 】 1甲狀腺腫大出現(xiàn)的時間、生長速度、有無短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。 2有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。 3是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀。 【 體格檢查 】 1甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對稱，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無腫大，氣管是否移位。 2有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍納（Ho

4、rner)綜合征。 【 輔助(fzh)檢查 】 1血清TT3、TT4、FT4、TSH測定(cdng)，以明確是否伴甲亢。 2B超或ECT檢查，以進(jìn)一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小(dxio)、數(shù)目、形態(tài)、位置、功能等。 【 診 斷 】 1甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對稱，可捫及多個大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面光滑、無觸痛。 2一般無明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 3基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。 4甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或混合性。 【 鑒別診斷 】 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)

5、與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應(yīng)注意與頸部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別。 【 治療原則 】 1非手術(shù)治療： 對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強(qiáng)烈手術(shù)要求者，或青少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。 2手術(shù)療法： （1）手術(shù)適應(yīng)證： 1）對鄰近器官有壓迫癥狀者； 2）胸骨后甲狀腺腫； 3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者； 4）并發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者； 5）疑有惡變者。 （2）術(shù)式選擇： 一般行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側(cè)葉切除范圍，所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常腺體盡量保留，不必過分追求規(guī)范術(shù)式

6、，對疑有惡變的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結(jié)節(jié)）臨床癥狀消失，無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。 2好轉(zhuǎn)：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。 3未愈：癥狀未改善。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈或好轉(zhuǎn)，或并發(fā)癥已初步糾正，可在門診繼續(xù)治療者。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 【 病史采集 】 1有無怕熱、多汗、激動、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的表現(xiàn)。 2甲狀腺腫大的時間、程度、是否伴有壓迫癥狀。 3是否伴眼征。 【 體格檢查 】 1一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細(xì)震顫等。 2甲狀腺腫大的特點(diǎn)、程度、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。 3是否伴眼征、程度（

7、良性突眼或惡性突眼）、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。 【 輔助檢查 】 1測基礎(chǔ)代謝率。 2甲狀腺攝131I率，甲狀腺素抑制試驗(yàn)。 3血T3、T4、FT3、FT4、TSH。 4必要時行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)。 5對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等。 【 診 斷 】 1分類：甲狀腺功能亢進(jìn)可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。 2診斷條件： （1）甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動增強(qiáng)和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。 （2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。 （3）不同程度的眼

8、征，多數(shù)呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數(shù)表現(xiàn)為浸潤性突眼，個別無明顯眼征。 （4）基礎(chǔ)代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，20%30%為輕度甲亢； 30%60%為中度甲亢；60以上為重度甲亢。 （5）甲狀腺攝131率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗(yàn)不能抑制。 （6）血總T3、T4增多，少數(shù)僅T3增多（T3型甲亢），促甲狀腺激素（TSH）水平降低。 【 鑒別診斷 】 1與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。 2以食欲亢進(jìn)、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。 3以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。 4單側(cè)突眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。 5甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和

9、重癥肌無力鑒別。 【 治療原則 】 1非手術(shù)療法： （1）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。 （2）放射性同位素碘療法。 2手術(shù)治療： 甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式。 （1）手術(shù)適應(yīng)證： 1）繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤； 2）中度以上的原發(fā)甲亢； 3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫； 4）抗甲狀腺藥物或131治療后復(fù)發(fā)者； 5）妊娠早、中期又符合上述指征者； 6）有惡變可能者。 （2）手術(shù)禁忌證： 1）青少年甲亢； 2）癥狀較輕者； 3）老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者； 4）合并惡性突眼； 5）術(shù)后復(fù)發(fā)者。 3術(shù)前準(zhǔn)備： （1）一

10、般準(zhǔn)備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，給予高熱量、高蛋白飲食及多種維生素，精神過度緊張者或失眠者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，心率過快者可用心得安，有心衰、心律失常者應(yīng)先糾正。 （2）術(shù)前檢查：除全面體檢及必要的化驗(yàn)檢查外，應(yīng)包括： 1）頸部線檢查，了解有無氣管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時了解胸骨后甲狀腺腫累及范圍。 2）詳細(xì)檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。 3）喉鏡檢查，確定聲帶功能。 4）檢查神經(jīng)肌肉應(yīng)激性是否增高，作耳前叩擊試驗(yàn)，上臂壓迫試驗(yàn)，測血鈣和血磷含量。 5）測基礎(chǔ)代謝率以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時機(jī)。 （3）藥物準(zhǔn)備： 1）碘劑：復(fù)方盧

11、戈氏液，從3滴開始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴維持至手術(shù)，服碘時間23周，最長時間不超過3周。不準(zhǔn)備手術(shù)者，一律不要服用碘劑。 2）少數(shù)病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時，加用硫氧嘧啶類藥物，待癥狀基本控制后，再停用硫氧嘧啶類藥物，繼續(xù)單獨(dú)服用碘劑12周，再行手術(shù)。 3）對癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后即停服，改服碘劑12周再手術(shù)，服用抗甲狀腺藥物后必須加用碘劑。 4）對常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘劑合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備，一般在47天脈率降至正常即可手術(shù)，最末一次口服心得安要在術(shù)前12小時。 （4）手術(shù)

12、時機(jī)：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次分以下，BMR 20以下（連續(xù)3天），甲狀腺縮小、變硬、雜音消失。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常； 2好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，甲狀腺功能正?；蚪咏＃蛄粲胁l(fā)癥未愈； 3未愈：經(jīng)充分治療，未達(dá)到好轉(zhuǎn)指標(biāo)者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，或有并發(fā)癥但可在門診繼續(xù)治療者。（ 佟建蒙 徐 敏 ）甲狀腺腺瘤 【 病史(bn sh)采集 】 多為女性，年齡40歲以下，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，位置靠近(kojn)峽部。多無其他不適感。有的在短期內(nèi)腫物迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。 【 體格檢查 】 1全身檢查； 2局部

13、(jb)檢查： （1）甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑，無壓痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動。 （2）頸淋巴結(jié)無腫大。 【 輔助檢查 】 1聲帶檢查：了解聲帶運(yùn)動情況。 2氣管軟化試驗(yàn)：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。 3B超：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬實(shí)質(zhì)性或囊性。 4ECT：鑒別良惡性。 5若伴甲亢癥狀，應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率測定。 6常規(guī)普外科術(shù)前檢查。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時行冰凍切片檢查，術(shù)后病理診斷確診。 【 鑒別診斷 】 1結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地區(qū)，擴(kuò)張的濾泡集成一個或數(shù)個大小不等的結(jié)節(jié)，后期可局部纖維化、鈣化?？衫^發(fā)甲狀

14、腺機(jī)能亢進(jìn)癥。 2甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動度差，頸淋巴結(jié)腫大，ECT提示“冷結(jié)節(jié)”。 【 治療原則 】 因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應(yīng)早期手術(shù)治療，單純腺瘤摘除，必要時連同切除同側(cè)大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處理。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：完整切除，切口愈合； 2好轉(zhuǎn)：未完整切除，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮??； 3未愈：非手術(shù)治療，腫物未縮小，或未治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定。甲狀腺癌 【 病史(bn sh)采集 】 1有下列情況者應(yīng)高度(god)懷疑： （1）非流行地區(qū)14歲以下兒童(r tng)的甲狀腺結(jié)節(jié)； （2）成年男

15、性，甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)； （3）同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，10冷結(jié)節(jié)為癌腫。 2無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數(shù)存在霍納（Horner）綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀。 【 體格檢查 】 1全身檢查； 2局部檢查： （1）甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時腺體上下移動性減小，表面不平。 （2）腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動脈的聯(lián)系。 （3）有無頸淋巴結(jié)腫大，標(biāo)明大小、數(shù)目及部位。 （4）注意有無呼吸困難。 （5）腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納（Horner）綜合征。 【 輔助檢查 】 1檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。 2胸透或照片

16、檢查肺部有無癌轉(zhuǎn)移。 3頸部甲狀腺B超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周圍組織關(guān)系。 4同位素碘131I甲狀腺掃描及ECT：“冷結(jié)節(jié)”癌腫可能性大。 5必要時行ECT全身骨顯像檢查，了解有無骨轉(zhuǎn)移。 6必要時行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢。 7普外科手術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽超檢查。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細(xì)針抽吸活檢見癌細(xì)胞可確診，未獲活檢證據(jù)者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理學(xué)檢查，術(shù)后普通病理檢查確診病理類型。 【 鑒別診斷 】 1甲狀腺腺瘤：多為單個，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動，如為囊腺瘤囊內(nèi)并有出血時，腫塊可短時間內(nèi)迅速增大。 2甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎(chǔ)代謝率高，EC

17、T提示“熱結(jié)節(jié)”。 3慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，表面不平，質(zhì)似鐵樣堅(jiān)硬。常致與周圍粘連。累及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退。頸部淋巴結(jié)不腫大。針刺活檢可鑒別，或術(shù)中冰凍鑒別診斷。 【 治療原則 】 1手術(shù)治療： （1）乳頭狀腺癌： 1）如頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術(shù)后服用甲狀腺素片，至出現(xiàn)輕度甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。2）已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。 （2）濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

18、移。故不宜行清除淋巴結(jié)手術(shù)。術(shù)后服甲狀腺素片。 （3）未分化癌：發(fā)展甚快，23個月出現(xiàn)壓迫癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果不好，宜行放射治療。 （4）髓樣癌積極手術(shù)治療，同時清掃頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療。 2晚期不能切除而有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸困難者，可考慮氣管切開及氣管前局部癌腫切除，解除呼吸困難，術(shù)后服用甲狀腺素片。 3轉(zhuǎn)移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合； 2好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮??； 3未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮小，或未治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定，可出院。（ 李 戎 ）第二節(jié) 乳腺

19、(rxin)疾病急性(jxng)乳腺炎和乳腺膿腫 【 病史(bn sh)采集 】 1多見于初產(chǎn)婦的哺乳期； 2乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛； 3嚴(yán)重者可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫。 【 體格檢查 】 1病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤性腫塊，有紅腫熱痛； 2膿腫形成后局部可有波動感； 3患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛。 【 輔助檢查 】 1普外科術(shù)前常規(guī)檢查； 2B超檢查：膿腫形成后，可見液平段； 3穿刺乳腺膿腫可抽出膿液。 【 診 斷 】 1產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)的哺乳期婦女出現(xiàn)乳房的腫痛伴有不同程度的發(fā)熱； 2體格檢查患側(cè)乳房呈現(xiàn)紅、腫，病變局部皮溫升高，伴有明顯觸痛，部分病人可查出

20、波動感，穿刺可抽出膿液； 3患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛。 【 鑒別診斷 】 1炎性乳腺癌； 2慢性乳腺炎及膿腫形成。 【 治療原則 】 1非手術(shù)治療： （1）使用對革蘭陽性球菌敏感的抗生素； （2）局部熱敷或物理治療促進(jìn)炎癥病變的吸收消散； （3）保持患乳乳汁引流，嚴(yán)重病例則停止泌乳。 2手術(shù)治療： （1）手術(shù)適應(yīng)證：對乳腺膿腫已形成者，應(yīng)盡早切開引流； （2）手術(shù)方式： 1）乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環(huán)狀切開： 2）較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必要時可做兩個切口作對口引流以保證引流通暢； 3）乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】

21、 1治愈：非手術(shù)治療癥狀、體征消失，或手術(shù)治療切口愈合； 2好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、或引流膿液減少； 3末愈：末治療者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。乳腺(rxin)囊性增生病 【 病史(bn sh)采集 】 1多為育齡(ylng)期婦女發(fā)病； 2乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部； 3疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕，多數(shù)具有明顯周期性； 4腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性，可多發(fā)也可單發(fā)； 5偶有漿液性乳頭溢液。 【 體格檢查 】 1乳房外觀正常； 2在疼痛部位可觸及乳腺增厚，一個或多個界限不清硬結(jié)，質(zhì)地韌實(shí)，有輕壓痛，可被推動，腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或雙側(cè)； 3腋窩淋巴結(jié)不大。 【 輔助檢查

22、 】 1近紅外線乳房掃描； 2B型超聲波檢查； 3乳腺鉬靶X線攝片或ECT乳腺腫瘤顯像；必要時可做細(xì)針穿刺抽吸活檢。 【 診 斷 】 1育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向肩背部放射； 2體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、質(zhì)地不同的結(jié)節(jié)狀或片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個別增生結(jié)節(jié)較硬，但光滑有一定活動度； 3腋窩淋巴結(jié)不大。 【 鑒別診斷 】 1乳腺纖維瘤； 2乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤； 3乳腺癌。 【 治療原則 】 1可服用維生素E及中藥乳結(jié)平、消遙散等，平肝理氣散瘀治療； 2癥狀嚴(yán)重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制療程； 3不能

23、排除乳腺癌者，可行手術(shù)切除，作病理學(xué)檢查。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：癥狀消失、腫塊縮?。?2好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、腫塊縮小； 3末愈：癥狀、體征無變化或加重者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。乳腺(rxin)纖維腺瘤 【 病史(bn sh)采集 】 1發(fā)病(f bng)年齡多見于2025歲； 2多在無意中觸及乳腺包塊、無痛、無進(jìn)行性增大。 【 體格檢查 】 1乳房內(nèi)可觸及單個或多個圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、表面光滑、質(zhì)實(shí)韌、活動，一般在25cm之間，無壓痛； 2腋窩淋巴結(jié)不大。 【 輔助檢查 】 1B型超聲檢查； 2近紅外線乳房掃描； 3乳腺鉬靶X線攝片； 【 診 斷 】 1患者為

24、青年女性； 2乳房內(nèi)圓形無痛的腫塊，表面光滑、極度活動、與周圍組織界限清楚。 【 鑒別診斷 】 1乳腺囊性增生癥； 2乳腺癌。 【 治療原則 】 手術(shù)切除為唯一有效的方法，切除的標(biāo)本常規(guī)送病理檢查；不能排除惡性者應(yīng)做術(shù)中冰凍切片病理活檢。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：切除腫瘤、切口愈合； 2好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）； 3未愈：未治療者。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)臨床治愈好轉(zhuǎn)療效者。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 【 病史采集 】 1乳頭溢液，大部分為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失； 2部分患者有乳房疼痛。 【 體格檢查 】 1檢查時可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或乳罩浸染； 2部分病人于乳暈部可觸

25、及小腫塊或小索條狀結(jié)節(jié)； 3壓迫乳房腫塊時有分泌物自乳頭溢出； 4檢查時局部可有輕微壓痛。 【 輔助檢查 】 1乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查； 2X線乳腺導(dǎo)管造影可查到腫塊，能定位； 3必要時ECT乳腺腫瘤顯像； 4B型超聲波檢查； 5普外科術(shù)前常規(guī)檢查。 【 診 斷 】 1由固定的導(dǎo)管開口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色； 2在乳暈區(qū)或其鄰近有時可觸到質(zhì)軟的腫塊； 3經(jīng)溢血導(dǎo)管開口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)象。 【 鑒別診斷 】 1乳腺癌； 2乳腺囊性增生癥。 【 治療原則 】 1定位準(zhǔn)確、年輕者應(yīng)行病變所在區(qū)域的區(qū)段切除；年老不能定位者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)； 2多發(fā)性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺

26、邊緣，惡變機(jī)會較高，一般認(rèn)為是癌前病變，以單純?nèi)榉壳谐秊橐?；凡切除病變的組織，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理檢查。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：切除腫瘤、切口愈合； 2好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）； 3未愈：未治療者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者。乳 腺 癌 【 病史(bn sh)采集 】 1乳腺癌的易感因素(yn s)（高危因素）； （1）家族(jiz)有患乳腺癌者； （2）月經(jīng)初潮較早或絕經(jīng)較晚者； （3）未婚、未育或高齡初產(chǎn)者； （4）一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療后； （5）患乳腺增生病者； （6）放射性大劑量或長期接觸者； （7）曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。 2無意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、無痛；

27、 3乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑、長期摩爛。 【 體格檢查 】 1雙側(cè)乳房是否對稱、乳頭有無抬高或內(nèi)陷，腫物有無潰爛，腫塊表面皮膚有無凹陷或呈“桔皮樣”改變； 2腫物位置、大小、性質(zhì)、與皮膚及胸大肌是否粘連； 3同側(cè)液窩及鎖量上淋巴結(jié)有無腫大。 【 輔助檢查 】 1X線檢查：鉬靶X線攝片； 2B型超聲檢查； 3近紅外線掃描； 4ECT全身顯像檢查有無骨轉(zhuǎn)移； 5必要時可行細(xì)針穿刺抽吸活檢，有乳頭溢液者做反復(fù)涂片尋找癌細(xì)胞； 6普外科術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超，胸部平片。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體征及輔助檢查，多能確診，術(shù)前未能確診者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查。 【 鑒別診斷 】 乳腺纖維瘤、脂

28、肪壞死結(jié)節(jié)和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。本病診斷應(yīng)注意臨床分期。 1乳腺癌的臨床分期： （1）第一期：癌瘤完全位于乳腺組織內(nèi)，直徑 3cm，與皮膚無粘連；無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； （2）第二期：癌瘤直徑 5cm，與覆蓋皮膚有廣泛粘連，且常形成潰瘍，或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連，同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結(jié)，但尚能推動； （4）第四期：癌瘤廣泛擴(kuò)散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)成塊且已固定，或廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 2乳腺癌TNM分期法：TO：原發(fā)癌瘤未查出；Tis：原位癌（非侵潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）；T1：癌瘤長徑 5cm，炎性乳腺癌亦屬之；T4：癌瘤大小不計，但浸

29、及皮膚或胸壁（肋骨、肋肌、前鋸肌）；N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)；N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動；N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成塊或與周圍組織粘連；N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，把乳腺癌分為以下各期：O期：TisNoMo；I期：T1NOMO； 期：T0T1N1M0、T2N0N1M0、T3N0M0；期：T0T1T2N2M0、T3N1M0、T4任何NM0，任何TN3M0；期：包括M1在內(nèi)的任何TN組合。 【 治療原則 】 1手術(shù)治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術(shù)治療，術(shù)中先作局部切除并送冰凍切片病理檢查，證實(shí)為乳腺癌

30、者，按以下原則處理： （1）I期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)或保留乳房的腫塊局部切除，術(shù)后加放療； （2）期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)，或改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，范圍加放療； （3）期：無禁忌者可行傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)；有手術(shù)禁忌者，可考慮作單純?nèi)榉壳谐g(shù)，術(shù)后進(jìn)行以放療為主的綜合性治療； （4）期：不宜手術(shù)治療，可采用內(nèi)分泌治療、放療、化療和中藥治療； （5）位于內(nèi)側(cè)象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)或根治術(shù)后加胸骨旁放療。 2藥物化療： 常用的抗癌藥有環(huán)磷酰胺（C）、氨甲喋啶（M）、氟腺嘧啶（F）、阿霉素（A）、復(fù)方新水仙（CO）等，多主張聯(lián)合、分次、足量使用，推薦的化療方案如下： （1

31、）術(shù)前化療常用方案：CMF、COC方案； （2）術(shù)后常用方案：CMF、CAF方案； （3）放射治療常用于術(shù)后； （4）內(nèi)分泌治療，主要用于雌激素受體陽性者；包括去勢治療和內(nèi)分泌藥物治療；去勢治療主要用于絕經(jīng)前或閉經(jīng)5年以內(nèi)者，手術(shù)去勢用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者；放射去勢用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者；（5）乳腺癌綜合治療見表。注：（1）AL=腋窩淋巴結(jié)； （2）化療(hu lio)時間多為1年，期患者的化療(hu lio)持續(xù)時間依病情而定。 【 療效(lioxio)標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合； 2好轉(zhuǎn)：姑息性切除術(shù)或非手術(shù)治療腫塊縮??； 3未愈：非手術(shù)治療腫塊未縮

32、小或未治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。（ 周冬仙 余小舫 ）第三節(jié) 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸潰瘍 【 病史采集 】 1反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退； 2胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進(jìn)餐后1/21小時開始疼痛，持續(xù)約12小時或更長時間，進(jìn)食疼痛不緩解； 3十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后34小時發(fā)作），饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進(jìn)食疼痛緩解； 4并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時可有相應(yīng)的癥狀。 【 體格檢查 】 1全身營養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大； 2注意有無胃蠕動波和胃震水音； 3胃潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏左，范

33、圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏右，范圍局限； 4上腹部是否可觸及腫塊。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）血常規(guī)、出凝血時間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖； （3）必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。 2影像學(xué)檢查： （1）胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查； （2）X線鋇餐檢查； （3）手術(shù)前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片和心電圖檢查。 【 診 斷 】 1根據(jù)病史和體征； 2胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍； 3鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影。 【 鑒別診斷 】 1慢性胃炎、慢性十二指腸炎； 2胃腫瘤； 3胃或十二指腸憩室； 4胃下垂； 5胃泌素瘤； 6慢性膽囊炎膽石癥。 【

34、 治療原則 】 1非手術(shù)治療： （1）抑酸藥物； （2）胃粘膜保護(hù)劑； （3）抗幽門螺桿菌。 2手術(shù)治療： （1）手術(shù)適應(yīng)證： 1）多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，癥狀無減輕，或短期內(nèi)又復(fù)發(fā)； 2）并發(fā)上消化道出血； 3）并發(fā)穿孔； 4）胃潰瘍不能排除惡變； 5）十二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門梗阻； 6）巨大潰瘍或穿透性潰瘍。 （2）術(shù)式選擇： 1）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選Billroth I式； 2）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除（SV+A），高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV）。保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切

35、斷術(shù)（HSV AP）。 3）潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修補(bǔ)、修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，修補(bǔ)術(shù)可選用開腹修補(bǔ)或腹腔鏡修補(bǔ)方法。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：術(shù)后癥狀消失、切口愈合、無并發(fā)癥； 2好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)； 3末愈：末治療、或發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)治無效。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。( 麥沛成 )胃 癌 【 病史(bn sh)采集 】 1胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適(bsh)、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。 2隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)

36、明顯的上腹部(f b)疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，此時診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果，應(yīng)重視胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。 3遇到下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進(jìn)一步檢查： （1）以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀明顯或疼痛規(guī)律性改變者，特別是40歲以上患者； （2）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查； （3）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗(yàn)陽性者。 【 體格檢查 】 1全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大； 2腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能

37、否觸及包塊； 3直腸指檢。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗(yàn)； （2）胃液分析。 2器械檢查： （1）胃鏡檢查加活檢，X線雙重對比造影； （2）腹部B超、CT檢查，了解有無肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； （3）必要時ECT全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移。 【 診 斷 】 1早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進(jìn)展后可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血； 2體檢早期常無發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強(qiáng)是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹部可

38、觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征； 3實(shí)驗(yàn)室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性； 4X線鋇餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋇雙重對比造影，粘膜顯像清晰，不顯示粘膜細(xì)微變化； 5纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對早期發(fā)現(xiàn)胃癌有很大幫助，如合并脫落細(xì)胞學(xué)檢查可提高診斷準(zhǔn)確性。但對粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如X線診斷準(zhǔn)確； 6腹部CT和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期； 7個別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。 【 鑒別診斷 】 1胃潰瘍； 2胃良性腫瘤、胃肉瘤

39、、胃淋巴瘤。 【 臨床病理分期 】 根椐術(shù)后對腫瘤（T）侵犯深度將胃癌分為四期： T1浸潤至粘膜或粘膜下層； T2浸潤至肌層或漿膜下； T3穿透漿膜層； T4侵及鄰近組織和器官。 根據(jù)淋巴結(jié)（N）轉(zhuǎn)移可分為： N1指距原發(fā)腫瘤3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2指距原發(fā)腫瘤3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；包括胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和腹腔動脈周圍的淋巴結(jié)；M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肝、十二指腸韌帶內(nèi)，胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部，結(jié)腸中動脈旁及腹主動脈旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常稱之為“早期胃癌”，其余稱“進(jìn)展期胃癌”。 【 治療原則 】 1基本原則：

40、 （1）胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭早期行剖腹探查； （2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時，應(yīng)爭取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開展綜合性治療； （3）進(jìn)展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學(xué)治療及免疫治療以提高療效； （4）各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者全身情況綜合考慮； （5）對不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長生命。 2胃癌手術(shù)方案選擇： （1）根治性手術(shù)：凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù)的適應(yīng)證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行D1手術(shù)

41、；已出現(xiàn)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2手術(shù)；浸出漿膜面而又出現(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌及個別出現(xiàn)第2、3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴(kuò)大D3+或D3手術(shù)。已浸潤周圍臟器（胰體、尾部、橫結(jié)腸、部分肝臟及腹膜），同時有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期胃癌仍可考慮行D3手術(shù)加被侵臟器的聯(lián)合切除術(shù)。根治性手術(shù)除考慮淋巴結(jié)的清除范圍外，還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應(yīng)3cm；浸潤型癌應(yīng)6cm；賁門癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤邊緣36cm；胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸34cm； （2）姑息性胃癌切除術(shù)：沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考慮作姑息式； （3）胃空

42、腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能行切除手術(shù)時，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻； （4）胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù)；如病人全身情況不佳，不能承受改道手術(shù)時，也可以作空腸造瘺術(shù)，以維持營養(yǎng)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：根治切除手術(shù)，術(shù)后原有臨床癥狀消失，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥者； 2好轉(zhuǎn)：姑息性手術(shù)后原有臨床癥狀消失或緩解； 3未愈：治療無效或末治療者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。（ 夏利剛 余小舫 ）第四節(jié) 腸 疾 病腸

43、 梗 阻 【 病史(bn sh)采集 】 1腹痛(f tn)：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。 2嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸(sh rzhchng)內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。 3腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性梗阻腹隆起不對稱。 4停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便。 【 體格檢查 】 1全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸

44、中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙。 2腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進(jìn)，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。 3肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清Na、K、Cl檢驗(yàn)，嘔吐物和糞便隱血試驗(yàn)。 2X線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時可作鋇劑灌腸。 【 診 斷 】 根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動

45、波、腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機(jī)械性還是動力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等）、腸套疊、腹內(nèi)疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。 【 鑒別診斷 】 急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。 【 治療原則 】 解除梗阻，矯正全身生理紊亂。 1非手術(shù)治療： （1）適應(yīng)證： 1）單純性機(jī)械性不完全性腸梗阻； 2）單純性機(jī)械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等； 3）麻痹性或痙攣性腸梗阻。 2治療方法： （1）腸減壓。 （2）矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。 （3）防治感染。 （4）其它：鎮(zhèn)靜劑

46、、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復(fù)位法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察24 48小時，對絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察一般不超過46小時。 3手術(shù)治療： （1）適應(yīng)證： 1）各種類型的絞窄性腸梗阻； 2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻； 3）非手術(shù)治療無效的腸梗阻。 （2）手術(shù)方式： 1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術(shù)，腸切開取異物等。 2）腸切除腸吻合術(shù)。 3）短路手術(shù)。 4）腸造瘺術(shù)或腸外置術(shù)。 5）小腸折疊術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：梗阻癥狀及體征消失，梗阻原發(fā)病因去除。 2好轉(zhuǎn)：梗阻癥狀緩解，體征好轉(zhuǎn)，

47、梗阻原因未解除。 3未愈：手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 已確定治愈或好轉(zhuǎn)者。急性(jxng)闌尾炎 【 病史(bn sh)采集 】 1腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸(zhjin)加重；持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性加劇。 2消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。 3全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。 4可有類似腹痛史。 5女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診。 【 體格檢查 】 1全身情況； 2局部檢查： （1）麥?zhǔn)宵c(diǎn)或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減

48、弱或消失。結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔試驗(yàn)可能陽性。病變早期呼吸疼痛征、提跟震動試驗(yàn)、皮膚敏感試驗(yàn)對診斷有幫助。 （2）直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。 （3）必要時腹腔穿刺有助于鑒別診斷。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時間、尿常規(guī)。 2必要時B超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無結(jié)石等有助于鑒別診斷。 【 診 斷 】根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點(diǎn)，一般即可確診。 【 鑒別診斷 】 1胃十二指腸潰瘍穿孔。 2右側(cè)輸尿管結(jié)石。 3婦產(chǎn)科疾病：宮外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。 4急性腸系膜淋巴結(jié)炎。 5其

49、它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克耳憩室炎、腸套疊等。 【 治療原則 】 1非手術(shù)治療： （1）適應(yīng)證： 1）急性闌尾炎病程超過72小時，已形成闌尾炎性包塊； 2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎； 3）非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休息和抗感染，觀察1224小時病情有發(fā)展趨勢者考慮手術(shù)。 2手術(shù)治療： （1）適應(yīng)證： 1）化膿性或壞疽性闌尾炎； 2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎； 3）復(fù)發(fā)性闌尾炎； 4）多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無效者； 5）部分闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療無效者以及特殊類型的闌尾炎（小兒、老年人和妊娠期急性闌尾炎）。 （2）手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)

50、。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈： （1）手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。 （2）非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。 2好轉(zhuǎn)： （1）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療。 （2）非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。 （3）闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊明顯縮小或經(jīng)手術(shù)引流后癥狀、體征改善。 3未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細(xì)胞無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸瘺，腸梗阻，膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎等。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈者。急性出血(ch xi)壞死性腸炎 【 病史(bn sh)采集 】 1常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童(r tng)及青少年居多。 2發(fā)病急驟，腹痛

51、多由臍周或上中腹開始，陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。 3發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。 【 體格檢查 】 1中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達(dá)41，出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥和休克表現(xiàn)。 2腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進(jìn)表現(xiàn)，有時觸到伴有壓痛的包塊。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、白細(xì)胞中度升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽性。大便培養(yǎng)部分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。 2X線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規(guī)則等改變。腸穿孔后出現(xiàn)氣腹征。 【 診 斷 】 主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀或早期中毒

52、性休克者，均應(yīng)考慮本病的可能。根據(jù)臨床特點(diǎn)可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、腸梗阻型。 【 鑒別診斷 】 腸套疊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節(jié)段性腸炎、腸型過敏性紫癜。 【 治療原則 】 1非手術(shù)治療： （1）治療原則：搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染、減輕消化道負(fù)擔(dān)、改善中毒癥狀和增強(qiáng)身體抵抗力。 （2）治療方法： 1）禁食，胃腸減壓； 2）輸液、維持水和電解質(zhì)平衡，少量重復(fù)輸血，長時間禁食者適當(dāng)予全靜脈營養(yǎng)(PTN)； 3）搶救中毒性休克； 4）廣譜抗生素加甲硝唑以抑制腸道細(xì)菌生長； 5）其它：中醫(yī)療法、對癥處理等。 2手術(shù)治療： （1）適應(yīng)證： 1）有明顯的腹膜刺激征或疑

53、有腸壞死、腸穿孔； 2）不能控制的腸道大出血； 3）有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重； 4）經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒癥狀進(jìn)一步加重，局部體征無好轉(zhuǎn)。 （2）手術(shù)方式： 1）0.25%普魯卡因或0.5%利多卡因腸系膜根部封閉； 2）一期腸切除吻合術(shù)； 3）腸切除、雙腔造瘺、二期腸吻合術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈： （1）切除病變腸管后癥狀消失，無并發(fā)癥。 （2）非手術(shù)治療，癥狀、體征消失。血象正常，大便潛血陰性。 2好轉(zhuǎn)： （1）行探查或姑息性手術(shù)后，病情好轉(zhuǎn)。 （2）非手術(shù)治療癥狀、體征顯著改善，大便次數(shù)、性狀及常規(guī)檢查接近正常。 3未愈：癥狀、體征未得到控制，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 【

54、出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈、好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈。（ 黃文堅(jiān) ）結(jié)直腸癌 【 病史(bn sh)采集 】 1排便習(xí)慣改變(gibin)和大便帶血； 2腹痛和腹部(f b)不適； 3腹部腫塊； 4急、慢性腸梗阻癥狀； 5貧血等慢性消耗性表現(xiàn)； 6急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)； 7必要時有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術(shù)病史； 8有無結(jié)腸癌家族史。 【 體格檢查 】 1全身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等；腹部檢查：注意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等；如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動度； 2直腸指檢：如捫及腫塊，應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子

55、宮的關(guān)系，指套有無染上血跡。 【 輔助檢查 】 1大便常規(guī)加隱血試驗(yàn)； 2CEA測定； 3鋇灌腸檢查； 4纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常作病理學(xué)檢查； 5B型超聲檢查，了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況； 6CT檢查：了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況； 7必要時ECT檢查，了解骨轉(zhuǎn)移情況； 8普外手術(shù)前常規(guī)檢查。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，一般可明確診斷，纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學(xué)診斷。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與以下疾病鑒別診斷： 1慢性結(jié)腸炎、克隆病等； 2慢性痢疾； 3闌尾周圍膿腫； 4腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。 結(jié)直腸癌臨床病理分期：我國目前采用的分期是1978年全國腸癌會議上對Du

56、kes分期的基礎(chǔ)上補(bǔ)充后形成的。 5Dukes A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三個亞期： （1）A0期：癌腫局限于粘膜內(nèi)； （2）A1期：穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層； （3）A2期：累及肌層但未穿透漿膜者。 6DukesB期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 7DukesC期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；又可分為兩個亞期： （1）C1期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者，如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜； （2）C2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。 8DukesD期：癌腫已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。 【 治療原則 】 1手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身

57、情況極差不能耐受手術(shù)打擊的晚期病例外，均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭取切除腫瘤； 2術(shù)前準(zhǔn)備，一般準(zhǔn)備，糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂，改善全身營養(yǎng)狀況；腸道準(zhǔn)備、術(shù)前3天開始少渣半流飲食，術(shù)前1天改流質(zhì)飲食；術(shù)前3天開始口服鏈霉素，滅滴靈及維生素K4，術(shù)前1天中午開始口服瀉劑（番瀉葉或篦麻油），術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸；手術(shù)日晨置胃管、尿管； 3手術(shù)方式： （1）根治性切除術(shù)，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例： 結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于10cm的正常腸段和其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)；根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除，左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切除。 直腸癌：切除范圍應(yīng)包括

58、癌腫近端10cm以上，遠(yuǎn)端2.5cm以上正常腸管，及相應(yīng)系膜，腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)；對于腹膜反折以下的Dukes B、C期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫距肛門的距離以及局部情況，可選用以腹前切除術(shù)（Dixon術(shù)），經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）經(jīng)腹肛門切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)（Parks術(shù)）或全盆腔臟器切除術(shù)。 （2）姑息性手術(shù)：對已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例，可爭取做姑息性手術(shù)以減輕瘤負(fù)荷，或短路手術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)以解除梗阻癥狀。 （3）急診手術(shù)：適于合并腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓無效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，右半結(jié)腸癌可一期切除吻合，左半結(jié)腸直腸癌可視病人一般情況，術(shù)中腹腔污染

59、及腸管充血水腫情況，行一期切除吻合或先行橫結(jié)腸造瘺，13個月后行二期切除術(shù)。 （4）輔助治療：輔助化療，適宜于DukesB、C期病例及姑息性切除術(shù)后；方案可選用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。 輔助放療：術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手術(shù)切除率、減少復(fù)發(fā)率和醫(yī)療性播散。術(shù)后放療適于切除不徹底或術(shù)后病理證實(shí)切緣有腫瘤殘留者。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合。 2好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或未作手術(shù)治療腫塊縮小者。 3未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮??；或未治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、切口愈合、病情穩(wěn)定，可出院。（ 王先

60、明 ）第五節(jié) 肛門(gngmn)疾病痔 【 病史(bn sh)采集 】 1便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔早期(zoq)常見的癥狀。輕者多為大便表面帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血。便血常自行停止，這對診斷有重要意義。 2痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有脫垂。輕者只在排便時脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者稍加腹壓即脫出肛門外。 3疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水腫、感染、壞死時，血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時則有不同程度的疼痛。 4瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔核脫垂、結(jié)締組織外痔等，肛周往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，患者極為難受。 【