醫(yī)學(xué)病案首頁規(guī)范填寫與主要診斷及主要手術(shù)的選擇原則PPT培訓(xùn)課件

1、病案首頁規(guī)范填寫與主要診斷及主要手術(shù)的選擇原則2013DRGs的定義 DRGs（Diagnosis Related Groups）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”；是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系 分組基本依據(jù)：診斷、操作 個體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥 DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機(jī)制 DRGs是一個把患者病情和醫(yī)療資源消耗相統(tǒng)一的病例分類系統(tǒng)。

2、以DRGs為基礎(chǔ)，可以對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行客觀的評價，進(jìn)而為預(yù)付費制度（Prospective Payment System, PPS）奠定基礎(chǔ) DRGs系統(tǒng)的應(yīng)用 DRGs系統(tǒng)的應(yīng)用 江西省衛(wèi)計委使用上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)開展醫(yī)院評審評價和績效考核1、成立了江西省DRGs工作辦公室2、2015年已對40家三級醫(yī)院進(jìn)行考核3、2016年7月份開始考核二級醫(yī)院一、上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)簡介分組器算法涉及到的主要數(shù)據(jù)為： 主要診斷、次要診斷、手術(shù)、年齡、性別、新生兒入院體重、新生兒出院體重、入出院日期、總費用、西藥費、中藥費（中草藥和中成藥）、衛(wèi)生材料費等。上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)簡介RW（Relative W

3、eigh）-相對權(quán)重 所有的診斷和手術(shù)，使用輪詢算法進(jìn)行分組，診斷和手術(shù)的順序不影響實際的入組。算法也考慮了合并癥和并發(fā)癥的累加效果，通過計算每個合并癥和并發(fā)癥的CCL（疾病嚴(yán)重水平），得出每個病歷的PCCL，更精確的入到合適的疾病組。每個疾病組賦予一個RW相對權(quán)重（反應(yīng)疾病難易程度及消耗醫(yī)療資料程度）一、上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)簡介各個DRG組的RW值（734個），由四個變量組成：1、每疾病組一級護(hù)理占住院天數(shù)的比例反應(yīng)該疾病組的復(fù)雜程度。2、每疾病組的死亡率反應(yīng)該疾病組的危重程度3、每疾病組的平均住院日反應(yīng)該組疾病診治占用人力資源情況4、該疾病組的平均費用反應(yīng)該組疾病診治占用費用資源情況 2萬

4、個診斷編碼和1萬個手術(shù)碼一共能產(chǎn)生大概60萬個代碼結(jié)構(gòu)，基本上覆蓋了整個疾病譜，分入到734個相關(guān)組。一、上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)簡介CMI是國際通用的，基于臨床診斷分類的、衡量疾病嚴(yán)重復(fù)雜程度的管理綜合指標(biāo)，反應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度。DRG總量等于住院病例的所有RW之和。例如：患者A做一個胃、食管、十二指腸惡性腫瘤手術(shù)，RW權(quán)重為8.23.患者B做了4次入院化療，化療RW權(quán)重0.33.這五份病例的DRG總量=8.23*1+0.33*4=9.55CMI=（8.23*1+0.33*4）/5=1.91 相當(dāng)于一個甲狀腺手術(shù)入院一次的技術(shù)難度一、上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)簡介二、DRGs用于醫(yī)院評審評價1、

5、江西省衛(wèi)計委文件 贛衛(wèi)醫(yī)201616號 關(guān)于印發(fā)江西省疾病診斷相關(guān)分組推廣工作實施方案的通知2、江西省衛(wèi)計委文件 贛衛(wèi)醫(yī)201651號 關(guān)于二級醫(yī)院開展DRGs數(shù)據(jù)報送工作的通知二、DRGs用于醫(yī)院評審評價等級醫(yī)院評審關(guān)于印發(fā)江西省三級醫(yī)院DRGs績效分析簡報（2015年1-12月）的通知。pdf 數(shù)據(jù)上報質(zhì)量、服務(wù)范圍、技術(shù)水平、學(xué)科布局、服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量；重點學(xué)科評定 ?？撇欢ㄆ谥攸c評價，?？浦攸c單病種數(shù)量和質(zhì)量、?？迫募壥中g(shù)占比；醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展 分級診療的促進(jìn)、對口支援效果評價、醫(yī)療信息的透明、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展以DRGs為基礎(chǔ)的績效考核醫(yī)保支付 三、我們醫(yī)院需要做什么認(rèn)真通讀和貫徹實施衛(wèi)

6、計委下發(fā) 的關(guān)于DRGs建設(shè)方面的文件，加入設(shè)區(qū)市衛(wèi)計委的DRGs工作交流群，多溝通（需要醫(yī)院醫(yī)務(wù)、病案和信息共同參與）；嚴(yán)格按照衛(wèi)計委下發(fā)的病案首頁接口標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院內(nèi)病案首頁系統(tǒng)的對接，做到合格率百分之99以上，衛(wèi)計委7月份將對醫(yī)院DRGs工作開展進(jìn)行專項督導(dǎo)檢查（包括數(shù)據(jù)上傳及時性、數(shù)據(jù)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量、入組率和低風(fēng)險死亡病歷等）三、我們醫(yī)院需要做什么積極學(xué)習(xí)，參加省級市級衛(wèi)計委和協(xié)會組織的DRGs培訓(xùn)。強(qiáng)化院內(nèi)培訓(xùn)、邀請DRGs 各專家組組長和省級平臺技術(shù)人員進(jìn)行院內(nèi)培訓(xùn)。（包括基本原理、首頁填報、編碼準(zhǔn)確性和分析方法等）及時從省級平臺下載院內(nèi)的DRGs 全院、科室、病區(qū)和科主任、主治醫(yī)生等相

7、關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)下載下來的DRGs數(shù)據(jù)定期給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各科室做一份簡報，從醫(yī)院管理延伸到績效考核四、醫(yī)院用DRGs能做什么DRGs用于醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理和績效評價 通過DRGs考核，能實現(xiàn)對醫(yī)院的精細(xì)化管理。院領(lǐng)導(dǎo)能直觀量化的了解醫(yī)院各科室、病區(qū)、醫(yī)生的實力，了解哪些專科是優(yōu)勢，利用數(shù)據(jù)合理分配資源，影響重點學(xué)科布局，提高本院在本地區(qū)的實力和行業(yè)地位。DRGs分組跟病案首頁的關(guān)系 DRGs的全部內(nèi)容和指標(biāo)均來源于病案首頁或病歷摘要 病案首頁的每一個項目均可能影響到DRGs評價結(jié)果 DRGs與出院診斷、手術(shù)及操作的關(guān)系： 1.主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分

8、組結(jié)果，對醫(yī)院績效評估影響也最大。 2.其他診斷、手術(shù)及操作也會影響到DRGs分組 診療信息通過疾病分類和手術(shù)操作分類的編碼作為DRGs分組的主要依據(jù) （疾病庫 手術(shù)與操作字典庫） DRGs評價質(zhì)量保證（醫(yī)院端） 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫培訓(xùn)印制科室常見 疾病分類和編碼手冊 配備專門的編碼人員 提供專業(yè)培訓(xùn) 病例首頁信息準(zhǔn)確性和完整性 組織醫(yī)務(wù)人員 ICD編碼規(guī)則學(xué)習(xí) 梳理現(xiàn)有ICD電子字典 DRGs評價質(zhì)量控制（醫(yī)院端） 臨床醫(yī)師進(jìn)行首頁填寫 病案人員進(jìn)行疾病和 手術(shù)（操作）編碼 統(tǒng)計人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的 邏輯審核 統(tǒng)計人員負(fù)責(zé)平臺上報工作質(zhì)量保證：臨床醫(yī)師、護(hù)士 信息源：病案首頁和病案附頁 ICD字

9、典維護(hù)：疾病編目人員 病案信息質(zhì)量保證：病案質(zhì)控人員和臨床醫(yī)師 信息源：病案首頁和住院費用明細(xì)清 基本信息字典維護(hù)：統(tǒng)計人員 費用分類字典維護(hù)：物價專業(yè)人員 質(zhì)量保證：信息、統(tǒng)計人員 病案首頁的更新1990年制定了我國第一個全國統(tǒng)一的病案首頁2001年衛(wèi)生部更換第二版全國統(tǒng)一病案首頁2012年使用第三版全國統(tǒng)一病案首頁 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】84號）為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平;加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作;完善病案管理;為付費方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)病案首頁必填項目（76項）1.基本信息產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒出生體

10、重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克2.診療信息出院診斷關(guān)于損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥、他殺、高處墜落、跳樓、溺水、食物中毒、服安眠藥自殺等等。 不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷外部原因、中毒物質(zhì)名稱和標(biāo)準(zhǔn)分類編碼。手術(shù)及操作增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計劃”增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目3.費用信息首頁信息內(nèi)容首頁數(shù)據(jù)庫患者基本信息診斷手術(shù)操作統(tǒng)計管理信息數(shù)據(jù)信息上報編 碼病案首頁重要性病案首頁是整份病案的精華。全國標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一（字段與字典）。病案首頁主要診斷是疾病分類、

11、疾病分析、病種費用、統(tǒng)計報表、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等重要統(tǒng)計元素。電子病歷病案首頁質(zhì)量標(biāo)志著一個醫(yī)院的管理水平，更能客觀、真實、準(zhǔn)確地反映一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量為什么首頁診療信息重要德國DRGs付費實例病案首頁數(shù)據(jù)常見問題基本信息1漏項缺項填寫不準(zhǔn)確診療信息2主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填 手術(shù)及操作項目漏填漏項 診斷及手術(shù)操作的正確編碼管理信息3醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項、缺項、填寫不準(zhǔn)確其它管理項目漏填、不準(zhǔn)確等六、主要診斷的選擇舉例一、主要診斷的概念 國際疾病分類(ICD-10)是世界統(tǒng)一的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)生部規(guī)定對疾病采用單一原因分析。 當(dāng)患者存在著一種以上的疾病、損傷等情況時

12、，國際疾病分類要求臨床醫(yī)師選擇其中一個主要情況作為主要診斷。（在首頁上體現(xiàn)）二、選擇主要診斷的意義三、主要診斷指定方法應(yīng)由臨床醫(yī)師填寫于病案首頁主要診斷欄內(nèi)；醫(yī)師指定不當(dāng)時，編碼人員應(yīng)退還負(fù)責(zé)醫(yī)師改正或根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正。臨床醫(yī)生與編碼員互為補(bǔ)充，才能提高疾病診斷分類質(zhì)量1.總則選擇在本次醫(yī)療事件中 如：慢性腎炎、慢性腎衰竭、慢性支氣管炎、尿毒癥中，應(yīng)選擇/尿毒癥作為主要診斷。但要明確的是出院診斷與主要診斷區(qū)別出院診斷： 指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷

13、；如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷；如：貧血貧血性心臟病等。不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭為主要診斷。診斷排列構(gòu)成： 原發(fā)病主要診斷+并發(fā)癥診斷+伴隨癥診斷 +醫(yī)技檢查診斷舉例： 主要診斷：右肺上葉鱗狀細(xì)胞癌 其他診斷：右上葉肺不張（并發(fā)癥） 胸水（并發(fā)癥） 高血壓期（伴隨癥） 冠心病 （伴隨癥） 高血脂 （化驗報告） 腎囊腫 （BUS報告） 闌尾切除術(shù)后狀態(tài)(與主病無關(guān)放在最后)例1：高血壓動脈硬化性心臟病 心律不齊（常規(guī)表現(xiàn)） 主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病例2：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性

14、膈面正后壁心肌梗死（疾病某種嚴(yán)重的后果） 主要診斷：急性膈面正后壁心肌梗死例3：老年性慢性支氣管炎急性感染 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷：老年性慢性支氣管炎急性感染例4：老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心?。膊“l(fā)展的某個階段） 主要診斷：肺心病 例1：急性胃腸炎（已治療） 高血壓性心臟?。ㄎ粗委煟?主要診斷：急性胃腸炎 例2：重癥肌無力（未治療） 流行性感冒（已治療） 主要診斷：流行性感冒 治療結(jié)束時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。 例1：發(fā)熱 主要診斷：發(fā)熱。 例2：血紅蛋白尿 主要診斷：血紅蛋白尿在出院時仍沒有確診：懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。經(jīng)檢

15、查后排除的可能情況要分類到Z03.-（對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價）。 例1：急性膽囊炎待排除 主要診斷：急性膽囊炎 例2：可疑肺癌-已排除 主要診斷：可疑惡性腫瘤的觀察 例1：腎衰竭 高血壓性腎病 主要診斷：高血壓腎病伴有腎衰竭 例2：慢性膽囊炎 膽總管結(jié)石 主要診斷：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石 例1：陳舊性腦梗死所致的言語困難 主要診斷：言語困難 例2：腦血管病后偏癱（陳舊性） 主要診斷：偏癱后遺癥的類目是用來指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的原因（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）。如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診

16、斷。如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。 例1：慢性闌尾炎急性發(fā)作 主要診斷：急性闌尾炎 例2：慢性梗阻性支氣管炎急性加重 主要診斷：慢性梗阻性支氣管炎急性加重多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴(yán)重，則以最嚴(yán)重的損傷作為主要編碼否則要以綜合編碼為主要編碼以內(nèi)部損傷為主要診斷例：胸部穿刺傷伴有血氣胸 主要診斷：創(chuàng)傷性血氣胸以顱內(nèi)出血為主要診斷例：顱底骨折伴有大腦挫傷 主要診斷：大腦挫裂傷以骨折為主要診斷例：尺骨干骨折伴有開放性損傷 主要診斷：尺骨干開放性骨折主要診斷：有并發(fā)癥時：選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥(1)原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移首次就醫(yī)，且不是

17、專門對繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷 其他按治療情況選擇。(2)未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要編碼。(3)腫瘤采用化療或放療的方法治療如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。化療或放療的患者在治療期間死亡，選擇腫瘤為主要診斷。例：患者，女， 66歲，因肺癌第3次入院做化療。錯誤的原主要診斷：肺癌術(shù)后正確的主要診斷：肺癌術(shù)后化療其他診斷： 除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 其他診斷還應(yīng)包括：伴隨癥診斷和附加診斷（指臨床醫(yī)師不能否認(rèn)的醫(yī)技科室報告的診斷

18、）主要手術(shù)操作：指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作；它的醫(yī)療風(fēng)險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作；通常與主要疾病診斷相關(guān)；填寫手術(shù)和操作時，不考慮它與出院科別的關(guān)系，優(yōu)先填寫主要手術(shù)/操作。 在國際手術(shù)分類編碼（ICD-9臨床版）中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。 治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。 首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）。依日期順序逐一填寫其它

19、治療性操作。 依日期順序逐一填寫診斷性操作。優(yōu)先填寫重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操作）。依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。例：患者，男， 76歲，因急性膽囊炎入院，術(shù)后3 d突發(fā)急性心肌梗死，行冠狀動脈造影及冠狀動脈球囊擴(kuò)張后，同時患者有高血壓和糖尿病。錯誤的原主要診斷：急性膽囊炎；其他診斷：急性心肌梗死；高血壓；糖尿病。正確的主要診斷：急性心肌梗死； 其他診斷：急性膽囊炎；高血壓；糖尿病。把一些籠統(tǒng)的疾病作為主要診斷 ，尤以心臟病居多。例：患者，女， 67歲，因急性心肌梗死入院，有冠心病史。錯誤的原主要診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；其他診斷：前壁急性心肌梗死。正確的主要診斷：前壁急

20、性心肌梗死；其他診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。將一個診斷書寫成兩個例1：患者，男， 69歲，右上腹疼痛入院。錯誤的原主要診斷：急性膽囊炎；其他診斷：膽總管結(jié)石。正確的書寫應(yīng)為：膽總管結(jié)石伴膽囊炎。例2：患者，女， 12歲，室間隔缺損10年，入院作室間隔缺損封堵術(shù)。錯誤的原主要診斷：先天性心臟?。黄渌\斷：室間隔缺損。正確的書寫應(yīng)為：先天性室間隔缺損。損傷主要疾病診斷選擇錯誤 例：患者，男， 25歲，車禍急診入院。錯誤的原主要診斷：頭部挫傷；其他診斷：硬膜下腦出血。正確的主要診斷應(yīng)為：創(chuàng)傷性硬膜下腦出血。妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷選擇例：患者，女， 29歲，孕40 w，宮口擴(kuò)張2 cm，繼發(fā)宮

21、縮無力，胎兒宮內(nèi)窘迫，臍帶繞頸。錯誤的原主要診斷：臍帶繞頸；其他診斷：繼發(fā)宮縮無力；胎兒宮內(nèi)窘迫。正確的主要診斷：胎兒宮內(nèi)窘迫；其他診斷：繼發(fā)宮縮無力；臍帶繞頸。后遺癥的診斷選擇錯誤 例：患者，男， 80歲，因陳舊性腦梗死而致左側(cè)肢體癱瘓。錯誤的原主要診斷：腦血管后遺癥；其他診斷：偏癱。正確的主要診斷：偏癱；其他診斷：腦血管后遺癥。疾病診斷分類 1、急診診斷、門診診斷、入院診斷、影像診斷、檢驗診斷、核醫(yī)學(xué)檢查診斷、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、病理診斷、出院診斷、死亡診斷、尸檢診斷等 2、病因診斷、癥狀診斷、狀態(tài)診斷等 3、主要診斷; 其他診斷: 其他診斷 并發(fā)癥、繼發(fā)癥、合并癥 伴隨癥 輔助科室檢查診

22、斷 主要疾病診斷（多數(shù)是原發(fā)病或稱病因診斷）任何病因引起的主要疾病或主要癥狀，是本次接受治療的主要疾病。并發(fā)疾病診斷（合并癥、繼發(fā)癥）：與主要疾病是因果關(guān)系，由主要疾病引起的疾病或癥狀。伴隨疾病診斷：伴隨疾病與主要疾病和并發(fā)疾病無直接因果關(guān)系的另外一種疾病。輔助檢查報告診斷（臨床醫(yī)師不能否定的）例如：放射、CT、核磁、檢驗 、超、心電圖、超聲心動圖、同位素、診斷性檢查結(jié)果等等 4、主要診斷選寫一般性原則 首選病因診斷 次選癥狀診斷 或選狀態(tài)診斷 或選手術(shù)診斷 或選操作診斷 或選檢查診斷 或選病理診斷 或選尸檢診斷 5、臨床醫(yī)師們根據(jù)什么做出診斷? 臨床物理檢查 影像檢查報告 實驗檢查報告 病理

23、檢查報告 其他檢查報告 手術(shù)或操作所見 個人的臨床經(jīng)驗 綜上述因素做出正確診斷疾病診斷選寫排序原則 疾病診斷選寫排序原則？ 1.本科疾病放在前；其他科疾病放在后。 2.主要疾病放在前；次要疾病放在后。 3.原發(fā)疾病放在前；并發(fā)疾病放在后。 4.已治疾病放在前；未治疾病放在后。 5.急性疾病放在前；慢性疾病放在后。 6.惡性疾病放在前；良性疾病放在后。 7.傳染性疾病放在前；非傳染性疾病放在后。 8.損傷與中毒疾病放在前；非此類疾病放在后 9.后遺癥或晚期效應(yīng)放在前，原手術(shù)、外傷史或病史放在后。 10.危及患者生命的疾病放在前；不嚴(yán)重的疾病放在后。 11.醫(yī)療消耗、精力、費用最多、住院時間最長的

24、放在前；少的、短的放在后。12、還有主次矛盾轉(zhuǎn)化診斷的確定 康復(fù)診斷的確定 整形診斷的確定 美容診斷的確定 內(nèi)置醫(yī)療器材診斷的確定 腫瘤診斷的確定 未手術(shù)/手術(shù)后放、化診斷的確定 燒、燙、凍傷診斷的確定 植置體內(nèi)耗材取出診斷的確定 植置體內(nèi)耗材異常診斷的確定 健康體檢診斷的確定 ICD要求特異性診斷確定 均可作為選寫主要診斷等等。 臨床疾病診斷排列 診斷排列構(gòu)成原發(fā)病主要診斷+并發(fā)癥診斷+伴隨癥診斷 +醫(yī)技檢查診斷 舉例： 主要診斷：右肺上葉鱗狀細(xì)胞癌 其他診斷：右上葉肺不張（并發(fā)癥） 右側(cè)胸水（并發(fā)癥） 高血壓期（伴隨癥） 冠心病 （伴隨癥） 腎囊腫 （BUS報告） 高血脂 （化驗報告）舉例

25、： 主要診斷:型糖尿病 其他診斷: 糖尿病性腎病 糖尿病性雙眼底視網(wǎng)膜病變 糖尿病性末梢神經(jīng)炎（病變） 高血壓病期 血脂代謝異常 肝功能異常（GPT增高） 多發(fā)性肝囊腫 出院病案首頁診斷填寫基本要求 正確、全面、不漏、不棄 主要診斷選寫正確 并發(fā)診斷填寫全面 伴隨診斷填寫不遺漏 輔助檢查診斷填寫不舍棄 首頁診斷與檢查依據(jù)應(yīng)當(dāng)一致： 首頁出院診斷與出院記錄診斷一致 首頁出院診斷與病理報告診斷一致 出院記錄診斷與病理報告診斷一致 首頁診斷和出院記錄診斷與 放射、檢驗、超聲、CT、核磁等等重要檢查報告也應(yīng)該一致 病案首頁背面手術(shù)和操作欄填寫要求 手術(shù)要求： 手術(shù)方法清楚 吻合方法不遺漏 手術(shù)種類不能

26、少 操作要求： 有創(chuàng)性檢查操作 有創(chuàng)性治療操作 實驗性操作 預(yù)防性操作 輔助性操作 無創(chuàng)特殊檢查： 超聲波、超聲心動圖、。 放射、CT、ECT、P-CT、核磁、。 腦血流圖、腦電圖、眼底地形圖、。 核素檢查、。 其他、。選寫主要診斷示范說明 3、根據(jù)ICD統(tǒng)計要求一組因果性疾病選擇填寫病因或突出特異性疾病作為主要診斷，不選“帽子”作為診斷。例：四類心臟病選寫診斷分析 冠狀動脈硬化性心病 肺源性心臟病 風(fēng)濕性心臟病 先天性心臟病。例1：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠心病急性下壁心肌梗塞心律失常 室性（或房性）早搏心功能II級正確寫法：主要診斷：急性下壁心肌梗死其它診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （

27、急性下壁心肌梗死） 心律失常 室性（或房性）早搏 心功能II級包括急性前壁、前間壁、后壁、非S-T段抬高型心肌梗死等） 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 單支血管病變（累及LCX） 心功能級（NYHA分級） 高血壓病期 慢性膽囊炎 抑郁癥 正確寫法： 主要診斷：不穩(wěn)定型心絞痛 其他診斷：冠狀動脈硬化性心臟病 (不穩(wěn)定心絞痛) 單支血管病變（累及LCX） 心功能級（NYHA分級） 高血壓病期 慢性膽囊炎 抑郁癥 包括：穩(wěn)定型、勞力型、變異性心絞痛等類型均可作主要診斷 。例2:肺心病與阻塞性肺部疾病 慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 肺原性心臟病 心功能級 正確寫法： 主

28、要診斷：肺原性心臟病 其他診斷：慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性支氣管炎 阻塞型肺氣腫 心功能級 阻塞性肺疾病，不選寫“肺源性心臟病”情況 慢性支氣管炎急性發(fā)作 或慢性支氣管炎合并肺部感染（主要診斷） 或單側(cè)或雙側(cè)肺炎（主要診斷） 阻塞性肺氣腫 （其他診斷） 肺原性心臟病 （其他診斷） 心功能級 （其他診斷） 本次住院主要目的是治療肺炎或肺部感染例3：先天性心臟病 直選寫病因、特異診斷、不選“帽子”診斷 先天性法魯氏四聯(lián)癥（右向左分流） 先天性動脈導(dǎo)管未閉（左向右分流） 先天性房間隔缺損（左向右分流） 先天性室間隔缺損（左向右分流） 先天性肺動脈狹窄（無分流) 先天性主動脈狹窄（無分流） 其他類型

29、的先天性心臟病 心律失常、心功能等按順序排列例4：風(fēng)濕性心臟(瓣膜）病 直選最特異性診斷，不選“帽子”診斷 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 左心衰或右心衰？ 心功能級？ 按臨床習(xí)慣排列例5：其他心臟病 主要診斷：心律失常 其他診斷：雙節(jié)病變（竇房傳導(dǎo)阻滯、 度房室傳導(dǎo)阻滯） 高血壓病3級（極高危組） 慢性氣管炎 主要診斷：高血壓病3級（極高危組） 其他診斷：高血壓性心臟病 心功能級（NYHA分級） 陳舊性多發(fā)性腦梗塞 血脂代謝異常例如：其它各種心臟病 冠狀動脈肌橋 心律失常 病竇綜合征 竇房結(jié)病變 房室傳導(dǎo)阻滯 急性左心衰 急性右心衰 4、多種疾病同時存在，選寫本科疾病或作手術(shù)的

30、疾病作為主要診斷。例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（心內(nèi)科）糖尿病型 （內(nèi)分泌科）慢性扁桃體炎(耳鼻喉科)雙眼老年性白內(nèi)障（眼科）前列腺增生（泌尿科） 5、舊的疾病已治愈或未治療，又發(fā)生新的疾病，疾病的主次矛盾轉(zhuǎn)化，治療目標(biāo)不同，主要診斷選寫危機(jī)生命疾病作主要診斷。 例1：因青光眼住眼科治療期間急性心肌梗塞，因危及生命出院主要診斷“急性心肌梗塞”。 例2：因高血壓病住內(nèi)科治療期間，突然出現(xiàn)“腦出血”，出院主要診斷為“腦出血”。 6、以并癥狀、體征而住院，原發(fā)病不清的情況下，入院診斷把癥狀、體征作為入院診斷，入院后經(jīng)過詳細(xì)檢查明確病因，并予以治療，出院時須選寫原發(fā)疾病作為主要診斷。 經(jīng)各種檢查、會診

31、不能明確診斷或醫(yī)療技術(shù)水平有限不能確診，沒有搞清楚原發(fā)疾病的出院時仍可把癥狀、體征作為主要診斷。 例1：入院診斷：主要診斷：梗阻性黃疸原因待查 膽總管結(jié)石？ 法特氏壺腹周圍癌？正確寫法：出院診斷：主要診斷：法特氏壺腹周圍癌 其它診斷：梗阻性黃膽例2： 入院主要診斷：不全性幽門梗阻原因待查其他診斷： 十二指腸球部潰瘍？ 胃癌？ 正確寫法： 出院主要診斷：胃竇癌 其它診斷：不全性幽門梗阻例3： 入院診斷：右股骨干病理性骨折 右股骨干轉(zhuǎn)移瘤？ 右股骨干骨囊腫？出院診斷：主要診斷：肝癌晚期（未手術(shù)） 其他診斷：腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移癌 右股骨干轉(zhuǎn)移癌（手術(shù)） 右股骨干病理性性骨折 7、多種疾病同時存在時，選寫已

32、治療或手術(shù)的疾病作為主要疾病，未治療的疾病作為其他診斷。例：入院主要診斷：糖尿病型 其他診斷：前列腺增生 雙眼老年型白內(nèi)障 出院診斷：前列腺增生 其他診斷：糖尿病型 雙眼老年性白內(nèi)障 8、一組因果性疾病在同一科室或不同科室，而因治療目的不同，出院主要診斷選寫解決主要矛盾的疾病或并發(fā)癥。例1：主要診斷：肝炎后肝硬化（代償期） 其他診斷：門脈高血壓癥 胃底及食管靜脈曲張出血靜止期 脾大、脾機(jī)能亢進(jìn) 例2：主要診斷：肝炎后肝硬化（失代償期） 其他診斷：門脈高壓癥 胃底及食管靜脈曲張出血靜止期 脾大、脾功能亢進(jìn) 低蛋白血癥 腹水 因肝功能衰竭、低蛋白血癥、腹水為主要特征而住院治療，出院主要診斷為“肝炎

33、后肝硬變失代償期”。例3：主要診斷：胃底及食管靜脈曲破裂大出血 其他診斷：肝炎后肝硬變 門脈高壓癥 脾大、脾功能亢進(jìn) 低蛋白血癥 腹水 重度貧血 以“上消化道大出血”而入院后明確診斷是“肝炎后肝硬變、胃底食管靜脈曲張、破裂出血”，并給予靜脈止血劑、三腔管氣囊壓迫或靜脈硬化劑止血等治療，出院主要診斷“胃底食管靜脈曲張破裂出血” 不寫上消化道大出血。 例4：主要診斷：門脈高壓癥 其他診斷：肝炎后肝硬變 胃底及食管靜脈曲張 脾大、脾功能亢進(jìn) 腹水 為了止血或預(yù)防性出血住院保守或手術(shù)治療或內(nèi)科轉(zhuǎn)到外科治療，外科行“限制性門腔靜脈分流術(shù)，或脾腎靜脈分流術(shù)，或食管、胃底斷流手術(shù)”，出院以“門脈高壓癥”作為

34、主要診斷。因外科是無法治愈肝硬變的。 例5：上消化道出血（大、?。?明確診斷-出院主要診斷寫以下某診斷 胃潰瘍出血 十二指腸潰瘍合并出血 胃底及食管靜脈曲張破裂出血 胃炎合并出血 胃癌合并出血 胃或十二指腸血管瘤破裂出血 膽囊膽管炎合并膽道出血 沒明確診斷-出院主要診斷-寫“上消化道出血或大出血” 例6：下消化道大出血（大、?。?明確診斷出院可以做主要診斷：例如 小腸或大腸癌合并出血 潰瘍性結(jié)腸炎合并出血 克朗氏病合并出血 回盲結(jié)核病合并出血 腸息肉合并出血 腸系膜血管血栓性出血 小腸或大腸血管瘤破裂出血 沒明確診斷出院主要診斷可寫下消化道出血 9、同樣疾病病人在泌尿科因腎移植術(shù)選寫病因和癥狀

35、診斷作為主要診斷，腎內(nèi)科選寫病因診斷作為主要診斷，出院的主要診斷選寫不同。 例1： 主要診斷：慢性腎炎、尿毒癥（病因和癥狀） 其他診斷：腎性貧血 腎性高血壓病 腎性骨病 例2：親屬提供腎源病人出院診斷 主要診斷：親屬腎移植供腎者 其他診斷：脂肪肝 例3： 腎內(nèi)科的各種腎炎按病因診斷分型作為出院主要診斷。 主要診斷：慢性腎小球腎炎 其他診斷：慢性腎功能不全（尿毒癥期） 腎性貧血 腎性高血壓病 主要診斷：慢性腎小球腎炎（多種類型） 其他診斷：慢性腎功能不全（尿毒癥） 腎性貧血 腎性高血壓 其他可作主要診斷： 隱匿型腎炎、 膜性腎小球性腎炎、 IGA 乙型肝炎相關(guān)性腎炎、 腎病綜合癥型等等。 10、

36、急性病與慢性病同時存在時，選寫“急性疾病”為主要診斷。 慢性扁桃體炎與急性胃腸炎。 11、傳染病與非傳染病同時存在時，選寫傳染性疾病為主要診斷。 急性細(xì)菌性痢疾與急性支氣管炎。12、惡性腫瘤主要診斷選寫有10種情況 惡性腫瘤與良性疾病同時存在時，出院時選寫惡性腫瘤為主要診斷，良性疾病放在次要診斷。 惡性腫瘤首次住院已明確診斷的出院主要診斷選寫原發(fā)惡性腫瘤，并注明腫瘤分期。 轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤（癌）入院后未確定/未找到的是原發(fā)惡性腫瘤，出院主要選寫繼發(fā)惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移瘤） 繼發(fā)惡性腫瘤首次住院，入院后找到原發(fā)惡性腫瘤病灶，出院選寫原發(fā)惡性腫瘤為主要診斷。 非首次入院的繼發(fā)惡性腫瘤，原發(fā)惡性腫瘤已切除了

37、，出院選寫繼發(fā)惡性腫瘤 惡性腫瘤復(fù)發(fā)入院治療，出院選寫XXX惡性腫瘤為主要診斷 惡性腫瘤手術(shù)后/其他方法治療后病情平穩(wěn)無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，而并發(fā)良性疾病入院治療，出院選寫良性疾病為主要診斷。 惡性腫瘤化療、放療或惡性腫瘤晚期無其他病因而死亡的，選寫原惡性腫瘤為主要診斷 例：肝癌晚期、肝內(nèi)或腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移-死亡 惡性腫瘤手術(shù)后為放療、化療而住院，出院主要診斷XXX惡性腫瘤手術(shù)后放療或化療。 例：右上葉肺腺癌術(shù)后化療或放療 惡性腫瘤已無法手術(shù)切除/或先化療、放療后再手術(shù)，再次住院為化療或放療，出院主要診斷選寫XXX原發(fā)惡性腫瘤化療或放療。 例：右乳腺浸潤性導(dǎo)管腺癌化療或放療 注意：主要診斷是腫瘤必須說明部

38、位和病理分期分型。 13、損傷或中毒性疾病與其他疾病存在時，選寫損傷或中毒為主要診斷。 例1：高血壓病期與外傷性股骨頸骨折同時存在時，選寫后者做為主要診斷。 例2：食物中毒（或藥物中毒）與糖尿病同時存在時，選寫前者做為主要診斷。 14、多發(fā)性（復(fù)合性）損傷），選寫危及病人生命最重要的器官損傷或手術(shù)解決損傷器官為主要診斷。例1：車禍(“帽子”診斷） 多發(fā)性復(fù)合性損傷（“帽子”診斷） （外傷性）多發(fā)性小腸完全性裂斷 （外傷性）腸系膜血管破裂失血性休克 出血性彌漫性腹膜炎 外傷性多發(fā)性肋骨骨折（右4、5、6、7肋） 外傷性血、氣胸例2：多發(fā)性復(fù)合性損傷（“帽子”診斷）重度顱腦挫裂傷顱底骨折外傷性蛛網(wǎng)

39、膜下腔出血右尺橈骨雙骨折（閉合性）下頜骨多發(fā)骨折（開放性）皮膚（下頜）挫裂傷 這種多發(fā)性多器官性復(fù)合性損傷，涉及到多個科室，關(guān)鍵看損害最嚴(yán)重器官，直接威脅生命，需首先收治立即手術(shù)，首先手術(shù)的科室的器官損傷作為主要診斷。 15、燒傷、燙傷、凍傷的選寫主要診斷時應(yīng)以燒、灼、燙、凍傷的總面積為主要診斷，并注明部位和深度。 （特殊器官，如眼、耳、鼻、口、呼吸道、食道、會陰、生殖器等可作為主要診斷） 16、手術(shù)后狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后晚期效應(yīng)（術(shù)后瘢痕)，一般以后兩種為主要診斷。例1;主要診斷：急性單純性粘連性低位小腸梗 阻（屬于并發(fā)癥或晚期效應(yīng)） 其他診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后（病因？）例2:主要診斷：胃大部切

40、除術(shù)后吻合口潰瘍 /貧血/癌變/水腫/梗阻等 (屬于并發(fā)癥或稱晚期效應(yīng)) 其他診斷：胃大部切除術(shù)后（病因？）注意:本次住院手術(shù)不作為診斷寫在首頁前面XXXX術(shù)后或術(shù)后狀態(tài)，要把手術(shù)名稱寫在首頁背面手術(shù)欄中去。再次住院或多次住院與本次主要疾病有關(guān)可以作為診斷寫XXXXXX術(shù)后狀態(tài) 17、多種主要疾病同時存在時，選擇填寫危害生命最大為主要疾病診斷，無法判斷輕重時，要以花費醫(yī)療費用最多、精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。例1：新生兒窒息 新生兒硬腫癥 新生兒吸入性肺炎正確寫法：主要診斷：新生兒硬腫癥其他診斷：新生兒吸入性肺炎 新生兒窒息例2：新生兒腸炎 新生兒膿皰瘡 新生兒臍炎 新生兒敗血癥正

41、確寫法：主要診斷：新生兒敗血癥其它診斷：新生兒腸炎 新生兒膿皰瘡 新生兒臍炎 要遵重臨床醫(yī)師的選擇，大多數(shù)是正確的。例3：主要診斷：亞急性心內(nèi)膜炎（草綠鏈球菌） 其它診斷：風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄即關(guān)閉不全 二尖瓣前葉贅生物 主動脈關(guān)閉不全 肺動脈高壓 心功能級（NHYA分級） 慢性乙型病毒性肝炎 慢性丙型病毒性肝炎 輕度貧血 糖耐量異常 陳舊性脛腓骨折內(nèi)固定手術(shù)后 18、新ICD-10第十五章中把妊娠、分娩、產(chǎn)褥期（Ooo-O99）歸類于母親和胎兒。第十六章起源于圍產(chǎn)期的某些情況（P00-P96)也歸于母親和胎兒情況，婦產(chǎn)科的情況比較復(fù)雜主要診斷填寫歸納有11種情況 以子宮的良性腫瘤， 惡性

42、腫瘤， 盆腔、附件炎癥， 子宮內(nèi)膜異位癥， 先天性生殖器畸形， 各種瘺、附件的各種囊腫， 以及女性生殖器官疾病等 而住院的治療，以上疾病都可以作主要診斷。 以妊娠、妊娠嘔吐、妊娠中毒， 自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)， 合法人工不全流產(chǎn)， 非法人工不全流產(chǎn)， 治療性不全流產(chǎn) ， 計劃生育性不全流產(chǎn)， 企圖流產(chǎn)失敗， 滋養(yǎng)葉疾病（惡性葡萄胎）， 異位妊娠， 妊娠晚期出血， 妊娠高血壓綜合癥， 產(chǎn)后出血， 早產(chǎn)， 過期妊娠， 死胎等疾病住院治療均為主要診斷。 特別提醒治療性流產(chǎn)和計劃生育性流產(chǎn)的病人出院病案首頁的主要診斷，須把早孕（妊娠多少周？）、中期妊娠 、作為出院主要診斷。 而藥物性引產(chǎn)術(shù)、診刮術(shù)、鉗刮術(shù)

43、、電吸術(shù)、藥物引產(chǎn)+刮宮術(shù)、等選寫在病案首頁的背面手術(shù)欄目之內(nèi)。 與計劃生育有關(guān)狀態(tài)(或問題)主要診斷選寫 例如：宮內(nèi)環(huán)、 宮內(nèi)環(huán)下移、 宮內(nèi)環(huán)嵌頓 宮內(nèi)環(huán)斷裂等以上類似問題均可作為出院主要診斷。 但把取環(huán)+診刮術(shù)、 腹腔鏡下取環(huán)+診刮術(shù)、 藥物性引產(chǎn)+刮宮術(shù)、等等放在此病案首頁背面手術(shù)欄目中去。 為安全分娩，正常妊娠分娩可作為主要診斷。 例：妊娠40周孕1產(chǎn)1，自然分娩或無指征性手術(shù)分娩，母嬰沒有任何其他情況，出院時把妊娠40周孕1產(chǎn)1作為主要診斷。 其主要目的是保證母嬰平安和母親產(chǎn)道不變。 以異常分娩，選擇危害孕產(chǎn)婦最嚴(yán)重的“梗阻性分娩”或“異常分娩”作為主要診斷。 梗阻性分娩（胎兒原因）

44、胎位異常：頭盆不稱 胎位不正 持續(xù)枕橫位 持續(xù)性枕后位 持續(xù)性枕骶位 臀位等。先露異常：臀、面、頜、肩、復(fù)合型等。 其他梗阻性分娩（胎兒原因） 肩位難產(chǎn) 雙胎絞索 特（巨）大胎兒 肩嵌頓 手臂脫垂 其他胎兒異常 梗阻性分娩（母親原因）母體骨盆產(chǎn)道異常： 骨盆入口狹窄、 漏斗（出口狹窄）形骨盆、 變形骨盆、 均小骨盆產(chǎn)道異常： 子宮頸、陰道、外陰有畸形， 腫瘤， 瘢痕組織存在妨礙正常分娩 產(chǎn)程和分娩并發(fā)癥： 早產(chǎn) 引產(chǎn)失敗 產(chǎn)力異常（原發(fā)性、繼發(fā)性、其他性子宮收縮乏力) 急產(chǎn) 滯產(chǎn)（第一產(chǎn)程延長、第二產(chǎn)程延長、多胎滯產(chǎn)） 子宮破裂等， 可作主要診斷。 胎兒及附屬物異常： 胎兒異常 養(yǎng)水過多 羊水栓塞 胎膜早破 胎盤早期剝離 前滯胎盤等 可作主要診斷。 妊娠