重癥肺炎的現(xiàn)代診斷與治療(1)ppt課件

1、重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療主任醫(yī)師 肖彪定義重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病癥外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。重癥肺炎可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)醫(yī)院獲得性肺炎 (nosocomial pneumonia，NP或hospital acquired pneumonia，HAP)以重癥監(jiān)護(hù)病房ICU里的獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常見。HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他重?；颊?。社區(qū)獲得性肺炎重癥CAP臨床表現(xiàn)1. 認(rèn)識妨礙2. 呼吸頻率30次/分3. Pa

2、O260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行機(jī)械通氣4. 血壓90/60mmHg5. 胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)展50%6. 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎衰需透析 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 1999, 22: 99 重癥CAP罹患要素1. 年齡65歲。 2. 存在根底疾病及相關(guān)要素：慢性阻塞性肺疾?。?糖尿??；慢性心、腎功能不全； 吸入或易致吸入要素；近1年內(nèi)有因CAP而住院史； 精神形狀改動；脾切除術(shù)后形狀； 慢性酗酒或營養(yǎng)不良。 重癥CAP罹患要素3.體征異常：呼吸頻率30次min；脈搏120次min；血壓9060mmHg

3、；體溫 40或35；認(rèn)識妨礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。重癥CAP罹患要素4.實驗室和影像學(xué)異常 WBC20109L，或4109L，或中性粒細(xì)胞計數(shù)1109L； 呼吸空氣時PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg； 血肌酐(Scr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L； Hb90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)30； 血漿白蛋白2.5g/L； 敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)。如血培育陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(PTT)延伸、血小板減少； X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速分散或出現(xiàn)胸腔

4、積液。ATS重癥CAP診斷規(guī)范 主要規(guī)范1.需求機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大 50%3. 膿毒性休克4. 急性腎衰 次要規(guī)范1.呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 雙肺或多葉受累4. 收縮壓90mmHg5. 舒張壓60mmHg診斷：1條主要規(guī)范或2條次要規(guī)范AJRCCM 2001; 163: 1770 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine重癥CAP診斷規(guī)范符合1條主要規(guī)范或2條次要規(guī)范即可診斷為重癥肺炎。具備2條主要規(guī)范機(jī)械通氣或敗血癥體征中1條，或3條次要規(guī)范收縮壓90mmHg，多葉病變，P

5、aO2/FiO2250中2條，作為入住ICU規(guī)范。AJRCCM 2001; 163: 1770英國胸科學(xué)會BTS CAP患者假設(shè)出現(xiàn)呼吸頻率30次/min、舒張壓60mmHg、BUN7.0mmol/L和認(rèn)識妨礙中的2條屬于重癥肺炎，應(yīng)及時收治ICU。醫(yī)院獲得性肺炎HAP診斷規(guī)范(1)中華醫(yī)院管理學(xué)會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會制定、由衛(wèi)生部公布的中下呼吸道感染的診斷規(guī)范HAP診斷規(guī)范(2)臨床診斷 入院48小時后發(fā)生的肺部浸潤，并符合下述兩條之一即可診斷。1. 患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠、肺部出現(xiàn)濕羅音，并有以下情況之一： 1發(fā)熱。 2白細(xì)胞總數(shù)和或嗜中性粒細(xì)胞比例增高。 3X線顯示肺部有關(guān)性浸潤性病變。

6、2. 慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣 腫、 哮喘、支氣管擴(kuò)張癥繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改動或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改動或新病變。HAP診斷規(guī)范(3) 病原學(xué)診斷 臨床診斷根底上，符合下述六條之一即可診斷。 1. 經(jīng)挑選的痰液，延續(xù)兩次分別到一樣病原體。 2. 痰細(xì)菌定量培營養(yǎng)別病原菌數(shù)106cfu/ml 3. 血培育或并發(fā)胸腔積液者的胸液分別到病原體。 4. 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù) 106cfu/ml；經(jīng)BAL分別到病原菌數(shù)104 cfu/ml；或經(jīng)防污染標(biāo)本 刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分別

7、 到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必需 103cfu/ml。 5. 痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分別到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特 殊病原體。 6. 免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)?！癱olony forming units。cfu/mL指的是每毫升樣品中含有的細(xì)菌群落總數(shù)。 HAP病情嚴(yán)重度 輕、中癥：普通形狀較好。早發(fā)性發(fā)病入院5天、機(jī)械通氣4天，無高危要素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。 重癥：同CAP。晚發(fā)性發(fā)病入院5天、機(jī)械通氣4天和存在高危要素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定規(guī)范，亦視為重癥。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 1999, 2

8、2: 99 內(nèi)源性感染機(jī)制HAP病原菌與患者本身口咽部乃至胃腸道定植菌有高度同源性?？谘什慷ㄖ簿S分泌物吸入下呼吸道并突破機(jī)體免疫防御機(jī)制引起HAP。HAP危險要素 宿主老年人、慢性肺部疾病或其它根底疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。醫(yī)源性長期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑運(yùn)用者。HAP的臨床診斷本卷須知 臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)所見對HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)留意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、根底疾病肺進(jìn)犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺

9、乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有1020%患者X線檢查完全正常。病原學(xué)標(biāo)本采集準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對HAP處置的重要性甚過CAPHAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培育2次呼吸道分泌物細(xì)菌培育尤需注重半定量培育在免疫損害宿主應(yīng)注重特殊病原體的檢查病原學(xué)標(biāo)本采集為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)展延續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測。不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的迸發(fā)性發(fā)病。小兒重癥肺炎 小兒重癥肺炎多見于6月-1歲小兒，除普

10、通肺炎所具有的熱、咳、喘和肺部羅音外，由于嚴(yán)重缺氧和毒血癥，常有全身中毒病癥和其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。凡屬以下類型者都為重癥肺炎 。1.心血管型：主要為心衰表現(xiàn)：a.心率忽然180次/分 b.呼吸忽然加快，60次/分 c.忽然極度煩燥不安，明顯發(fā)紺，面色灰白，指甲微循環(huán)再充盈時間延伸。 d.肝臟迅速增大。 e.心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張。f.少尿或無尿，顏面、眼瞼或下肢浮腫。 2.喘憋型肺炎 起病急，嚴(yán)重喘憋，可聞及哮鳴音，焦躁不安，缺氧嚴(yán)重者可呈昏迷狀，吃奶飲水發(fā)嗆，大都不能進(jìn)食。 3.敗血癥型 中毒病癥嚴(yán)重，如高熱，嗜睡或昏迷，不能進(jìn)食，皮膚可見出血點。 4.胃腸型 納差，腹瀉，嘔吐，假

11、設(shè)發(fā)生中毒性腸麻木，腹脹加重影響呼吸，腸鳴音消逝，嘔吐咖啡渣樣物，血便。 5.神經(jīng)系統(tǒng)型 a.嗜睡8小時以上，眼球上竄，斜視，凝視。b.球結(jié)膜水腫，前囟緊張。c.昏迷，昏睡，反復(fù)驚厥高熱，低鈣除外)。d.瞳孔改動，對光反射愚鈍或消逝。e.中樞性呼吸節(jié)律不整或暫停。 f.腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)，蛋白正?；蚱?。 輸液實施原那么 為防止輸液加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心衰。 輸液前可給一劑強(qiáng)心針。GS 10ml 西地蘭 0.02mgkg iv 慢 掌握輸液的量、質(zhì)、速 。量： 按患兒每日生理需求量計算，以每日60ml/kg為宜。 詳細(xì)用法: 先給總量的，ivgtt 。如能口服，余量可緩慢口服。如不能口服，那

12、么余量亦ivgtt，速度要更慢。假設(shè)僅為靜脈給藥，按每日20mlkg計算。 質(zhì)：1.補(bǔ)液宜低張液，以4:1液為佳。配制方法：4份5-10GS + 1份0.9NS。 2.酸中毒宜適當(dāng)補(bǔ)堿，一次用量為5SB 5mlkg，必要時可反復(fù)一次。5SB為重張液,靜滴前稀釋成1.4的等張液。稀釋方法：5份5-10GS + 2份5SB。 3.如發(fā)生酸中毒后綜合征(糾正酸中毒后，忽然發(fā)生驚厥，手足抽搐或呼吸改動)，可立刻給予10GaGS 10ml參與4:1液中ivgtt 。4.對強(qiáng)心甙治療無效的心血管型肺炎，可用0.5硫酸鎂治療。詳細(xì)用法：25MgSO4 4ml + 5GS 20ml即成，每日總量0.1kg，可

13、連用2-6天。 速：以每小時3-5ml/kg為宜(此時單位時間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)總量=同時間腎成尿量+皮膚不自覺蒸發(fā)量，不至引起循環(huán)量忽然增多而致心衰、肺水腫)，輸液時可分三步進(jìn)展：1. 4:1液 20ml/kg 2. 1.4SB 15-20ml/kg 8-10gtt/分3. 4:1液 20ml/kg 5-7gtt/分，胃腸型并發(fā)脫水酸中毒者可用2:2:1液糾正，總量比無肺炎的胃腸型患兒少1/3，速度要慢。配制方法：2份5-10GS + 2份0.9NS + 1份1.4SB。 小兒重癥肺炎治療 2007 3 15重癥肺炎治療病原菌抗生素宿主要素重癥肺炎的抗菌治療一重癥肺炎抗菌治療的難點與問題1.特異性診

14、斷困難：在重癥肺炎侵襲性診斷技術(shù)的運(yùn)用常受限制診斷往往僅是臨床上的，特異性很低。2.病原學(xué)檢查結(jié)果的臨床意義不易斷定：在重癥肺炎不但難以獲取活組織標(biāo)本，即使可行也往往不能夠在肺炎發(fā)病時獲得，也不能夠代表最初的病原體。閱歷性抗生素治療、糖皮質(zhì)激素運(yùn)用等常使培育結(jié)果及組織學(xué)表現(xiàn)變得不可靠。一重癥肺炎抗菌治療的難點與問題3.抗生素耐藥：使抗生素選擇更加困難，療效難以判別。體外藥敏結(jié)果與臨床療效不一致，如何斷定體外藥敏結(jié)果等問題存在困惑。4.難以抑制的宿主要素：免疫抑制、認(rèn)識妨礙、營養(yǎng)不良和全身衰弱，不能及早撤停機(jī)械通氣和去除胃管，以及心、肝腎功能損害。5.感染控制措施不力。二抗菌藥運(yùn)用戰(zhàn)略1、“重錘

15、猛擊與降階梯治療戰(zhàn)略重錘猛擊指在重癥HAP獲得細(xì)菌培育結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素結(jié)合治療，盡能夠覆蓋一切能夠的致病菌，如銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌、MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)和產(chǎn)ESBL或Ampc酶的腸桿菌科細(xì)菌。AmpC酶是一類既可由染色體介導(dǎo)，又可由質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶，它與質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜p內(nèi)酰胺酶(ESBLs)是導(dǎo)致革蘭陰性桿菌耐藥的最重要的兩類酶。重錘猛擊最初閱歷性“猛擊治療應(yīng)符合以下條件：1.重癥肺炎；2.高APACH II 評分；(急性生理學(xué)和慢性安康情況評分 )3.存在危險要素已接受抗生素治療、長時間住ICU、機(jī)械通氣；4.老年人。碳青霉烯類或具有抗假單孢菌活性的

16、-內(nèi)酰胺類結(jié)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為引薦方案。降階梯治療在最初閱歷性“猛擊治療后，一旦獲得細(xì)菌培育結(jié)果，盡能夠根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏實驗結(jié)果修正治療方案，改用針對性強(qiáng)、甚至窄譜的抗菌藥物。“重錘猛擊與降階梯治療戰(zhàn)略“猛擊和“降階梯實踐上是一個整體治療的兩個不同階段，相當(dāng)于“閱歷性治療與“目的治療。適用于已有器官功能損害的重癥肺炎，要挾生命的肺炎，多重耐藥菌和免疫抑制宿主的肺部感染。2、抗生素干涉戰(zhàn)略戰(zhàn)略性換藥抗生素干涉戰(zhàn)略戰(zhàn)略性換藥抗生素耐藥日趨嚴(yán)重，尤其是三代頭孢耐藥率不斷上升。在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測資料，采取果斷措施停用嚴(yán)重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取

17、代，以控制耐藥菌的傳播與蔓延?？股馗缮鎽?zhàn)略用于重癥感染可供選擇的藥物主要有哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟。戰(zhàn)略性換藥是循環(huán)用藥的一種。在一個病區(qū)內(nèi)應(yīng)防止長時間的運(yùn)用一種或幾種抗生素。嚴(yán)厲限制第三代頭孢菌素的運(yùn)用。一個病區(qū)內(nèi)應(yīng)根據(jù)本病區(qū)的細(xì)菌學(xué)調(diào)查情況，抗生素的敏感情況，選用抗生素。戰(zhàn)略性換藥的詳細(xì)方法3、結(jié)合用藥結(jié)合用藥對于多重耐藥病原菌感染的重癥肺炎結(jié)合治療采用第三、四代頭孢菌素或碳青酶烯類或頭孢菌素/酶抑制劑，或新一代喹諾酮類藥物結(jié)合氨基糖苷類抗生素進(jìn)展治療。采用結(jié)合治療方案23天后如療效欠佳應(yīng)改換抗生素改換新方案時應(yīng)該“整體改換，決不可今天換這藥，明天改那藥。已用多種抗生素治療無效者，需

18、求與非感染性肺病鑒別。4、呼吸道部分給藥不主張普遍運(yùn)用抗生素呼吸道部分給藥法。添加細(xì)菌耐藥的能夠性三重癥CAP的抗菌治療重癥CAP常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例添加，其他G桿菌亦常見；慢阻肺者，G桿菌包括銅綠假單孢菌添加；免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯添加。重癥CAP抗菌藥物選擇大環(huán)內(nèi)酯類結(jié)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單孢菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮結(jié)合氨基糖甙類。闡明： 青霉素中介耐藥(MIC 0.11.0

19、g/ml)肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬U靜脈滴注q 46h。高程度耐藥或存在耐藥高危險要素時應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類，或萬古霉素、亞胺培南。最低抑菌濃度 Minimum Inhibitory Concentrations 闡明： 支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單孢菌是常見病原體，應(yīng)針對性選擇藥物。亦有人提倡喹諾酮類結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)以為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。 疑有吸入要素時宜結(jié)合選用抗厭氧菌的藥物，如甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。闡明： 抗菌藥物療程普通可于熱退和主要呼吸道病癥明顯改善后35天停藥

20、，視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異。 重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療非常重要。 四重癥HAP的抗菌治療重癥HAP 治療原那么閱歷性治療選擇對常見致病菌有效的廣譜抗生素急性而危及生命的全身性感染應(yīng)注重搜集細(xì)菌學(xué)資料無法及時得到細(xì)菌學(xué)資料針對性治療根據(jù)臨床情況，參考藥敏結(jié)果針對性地改用相應(yīng)的抗生素重癥HAP常見病原體銅綠假單孢菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)不動桿菌腸桿菌屬細(xì)菌厭氧菌抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖甙類結(jié)合以下藥物之一抗假單孢菌內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐

21、巴坦、替考拉寧 )；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時結(jié)合萬古霉素、斯沃(針對MRSA)；高度疑心真菌感染時應(yīng)選用有效抗真菌藥物。病原菌檢測留取微生物檢驗標(biāo)本(痰、血液)須在抗菌治療前進(jìn)展；閱歷治療4872后對病情重新評價，有效者繼續(xù)原方案治療，不用顧及痰病原菌檢查結(jié)果(血培育例外)；病原菌檢測無效者那么應(yīng)將病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床，就其診斷意義作出判別，合理調(diào)整抗生素。治療無效有4種表現(xiàn)：病情繼續(xù)惡化；肺炎繼續(xù)存在或擴(kuò)展；一度好轉(zhuǎn)，72小時后惡化；治療反響緩慢，療效出現(xiàn)超越預(yù)期時間，且不顯著。五、抗生素治療失敗緣由抗菌譜未有效覆蓋致病菌；致病菌耐藥；抗生素部分濃度低；二重感染肺內(nèi)、肺外；出現(xiàn)系統(tǒng)

22、性炎癥反響綜合征SIRS和肺損傷。六、耐藥菌的治療ESBL：對三代頭孢菌素均不敏感碳青霉烯類是合理的選擇應(yīng)器具有內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素頭孢吡肟的運(yùn)用須根據(jù)藥敏MIC監(jiān)測AmpC：對三代頭孢菌素不敏感頭孢吡肟及碳青霉烯類是治療首選喹諾酮類及氨基糖甙類防止運(yùn)用三代頭孢及其與酶抑制劑復(fù)合制劑 耐藥菌的治療MRSA 發(fā)生率隨著大劑量化療的運(yùn)用、口腔粘膜炎及中心置管的添加而添加 選用萬古霉素、替考拉寧替考拉寧尤其適用于腎功能損害者耐藥菌的治療多重耐藥的綠膿桿菌可選用以下藥物頭孢他啶、頭孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南可合用阿奇霉素抑制生物被膜構(gòu)成耐藥菌的治療嗜麥芽窄食假單孢菌磺胺 加用以下藥物之一頭孢哌酮/舒巴坦、先福吡蘭、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶真菌感染的治療隨著廣譜抗生素的大量運(yùn)用，真菌感染的發(fā)生率有上升趨勢真菌感染特征臨床表現(xiàn)無特異性時機(jī)性真菌感染約20%發(fā)生全身血行散播90%出現(xiàn)真菌性肺炎全身反響：寒戰(zhàn)高熱，甚至中毒性休克