壓瘡預防和處理新概念課件

1、壓瘡發(fā)生的預防護理及治療 壓瘡定義壓瘡發(fā)生的危險因素壓瘡處理2007National Pressure Ulcer Definition壓瘡定義壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷有很多相關因素或影響因素與壓瘡發(fā)生有關但這些因素所起的重要性有待于探索 Would Council of Enterostomal Therapists Journal，2007,27(3):30-31Pressure Ulcer Stages可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury) 階段(Stage )階段(Stage) 階段

2、(Stage) 階段(Stage)難以分期的損害(Unstageable)可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷階段(Stage )在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同階段(Stage) 部分皮層缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰階段(Stage)

3、 全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道階段(Stage)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道難以分期的損害(Unstageable) 全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰 色、綠色或褐色） 或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色） 壓瘡發(fā)生的危險因素外源性危險因素 Pressure 壓力 Friction 摩擦力 Shear 剪切力 Moisture 潮濕 Immobility 制動誘發(fā)因素 坐臥姿勢、移動病人的技術(shù)、大小便失禁、個體的社會狀態(tài)和吸煙等。 壓力壓瘡最危險的

4、因素是靜止不動壓力是發(fā)生壓瘡的最主要外源性因素。壓力預防的誤區(qū): 氣圈墊使局部血液循環(huán)受阻, 造成靜脈充血與水腫, 同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚, 特別是水腫、肥胖者更不宜使用剪切剪切力比垂直方向的壓力更具有危險性。當抬高床頭抬高時, 患者骶骨皮膚與骶骨錯位, 血管扭曲受壓, 而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙。對長期坐輪椅的患者而言, 坐骨結(jié)節(jié)是最容易發(fā)生壓瘡的部位。摩擦 摩擦可以使局部皮膚溫度升高, 溫度升高1, 能加快組織代謝并增加氧的需要量10%, 在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下, 溫度升高將更增加壓瘡發(fā)生的機會。 預防誤區(qū):頻繁過度清潔皮膚, 熱水或乙醇等消毒劑擦拭皮膚, 獨自搬動臥床患者。 潮濕

5、經(jīng)?；蜻^度的潮濕可是皮膚張力降低，導致皮膚裂開研究發(fā)現(xiàn)以排泄物或尿失禁形式的潮濕與壓瘡的發(fā)生發(fā)展有顯著性關系大小便刺激, 引流液及出汗等引起潮濕刺激導致皮膚浸漬, 易受剪切力、摩擦力所傷。預防誤區(qū): 清水反復清洗, 擦拭; 大小便失禁, 使酸性物質(zhì)損傷上皮表面; 使用烤燈, 使皮膚干燥, 組織細胞代謝及需氧量增加, 從而造成細胞的缺氧甚至壞死; 涂抹凡士林等油性劑, 其無透氣性, 且無呼吸功能, 其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平, 遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量, 導致皮膚浸漬內(nèi)源性危險因素Inactivity 喪失知覺（昏迷、中風）Malnutrition 營養(yǎng)不良Anemia 貧血Aging 老

6、年和衰老FecalandUrinaryIncontinence 大小便失禁 老年人年齡有顯著性的差異研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生壓瘡病人78超過60歲隨著年齡的增加，皮膚血供和膠原再生能力的降低可能性將愈來愈大皮膚腫脹、毛細血管再灌注時間延長、營養(yǎng)不良、反應遲鈍都可能是老年病人發(fā)生壓瘡的潛在危險因素 營養(yǎng)狀況基本的營養(yǎng)對組織的健康，痊愈能力和對感染的免疫力是必須的營養(yǎng)狀況受到破壞，例如低質(zhì)量的食物攝入，體重減輕，三頭肌皮褶厚度降低，血清白蛋白降低，血紅蛋白和總淋巴細胞計數(shù)減少可使老年病人非常容易發(fā)生壓瘡皮膚感覺能力對壓瘡的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，皮膚感覺能力的改變與發(fā)生壓瘡的危險性增高有關偏癱、截癱者易發(fā)生壓瘡意識水

7、平下降者易發(fā)生壓瘡心理因素和壓力Allman和Braden發(fā)現(xiàn)血清皮質(zhì)醇升高與壓瘡的發(fā)展有關血清皮質(zhì)醇水平升高提示壓力較高其他因素吸煙是一個潛在的危險因子葡萄糖水平和白細胞計數(shù)的增高疾病的嚴重程度皮膚干燥體溫升高脊柱變形何時執(zhí)行評估入院后48小時到72小時內(nèi)的進行的評估預測值最高對長期病人進行定期間隔評估在任何衛(wèi)生機構(gòu)，對活動障礙的病人入院后兩個小時內(nèi)進行風險評估初次評估后在間隔72小時后應再進行一次 壓瘡預防的措施美國預防壓瘡舉措應用“Braden計分表”評估危險專家小組成員對臨床所采取措施的有效性進行評估：減壓墊、翻身體位、床墊等識別危險人群并對病人、家屬、照顧者進行教育Braden評分法

8、Braden評分法已翻譯成中文、日文、荷蘭文、法文、德文、意大利文和其他語148家急診護理機構(gòu)壓瘡發(fā)生率為9.2在?？漆t(yī)院和護理院中發(fā)生率為2327.5通過Braden評分法預防壓瘡，發(fā)生率下降5060 壓瘡的預測和預防流程表 病人入院 選擇一個工具對評估病人壓瘡發(fā)生的危險 評估：活動和運動能力 濕度、失禁 營養(yǎng)缺乏 無危險周期性再評估有危險按指南執(zhí)行預防措施皮膚護理規(guī)程評估壓瘡危險因素評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化每2h翻身1次保持床頭低于30度角降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動保持皮膚清潔、光滑、干爽避免骨突出處受壓護理評估一入院，有活動障礙和

9、因殘廢安裝假肢不能翻身的病人應評估，例如失禁和很差的營養(yǎng)狀況都是額外增加褥瘡發(fā)展的危險因子 對任何醫(yī)療機構(gòu)，在入院兩小時內(nèi)對有活動障礙的病人進行危險評估間隔72小時后，再進行一次危險評估 A級何時執(zhí)行評估入院后48小時到72小時內(nèi)的進行的評估預測值最高對長期病人進行定期間隔評估對活動障礙的病人入院后兩個小時內(nèi)進行風險評估初次評估后在間隔72小時后應再進行一次 皮膚的評估和清洗有壓瘡危險的病人應每天進行一次皮膚的系統(tǒng)評估皮膚弄臟時應常規(guī)清洗，清洗時，用熱水和溫和的清洗劑最低限度地減少皮膚刺激和干燥最低限度地降低可導致皮膚干燥的環(huán)境因素（如冷環(huán)境中的暴露），干燥皮膚應用濕化劑濕度的控制減少由于皮膚

10、揮發(fā)，失禁和傷口引流而引起的皮膚潮濕皮膚潮濕無法控制時，可墊床墊皮膚潮濕時，可經(jīng)常性應用局部制劑有可能發(fā)展為褥瘡的區(qū)域不需按摩體位和翻身計劃表研究證明在轉(zhuǎn)子和骶骨分別靜止不動一小時和兩小時后，該區(qū)域皮膚發(fā)紅，皮溫升高認為間隔一個半小時翻身比傳統(tǒng)間隔兩個小時更適每隔兩到三個小時翻身一次很少會發(fā)生褥瘡以時間為基礎的翻身計劃表，翻身間隔通常為兩小時高危者應少于兩個小時翻身一次翻身計劃表以病變?yōu)榛A的，護士或照顧者應制定一天有關事件的安排表，例如：洗澡、吃飯和其他一些事件，包括翻身的執(zhí)行提升裝置 在體位變化或移動時，如病人不能抬足夠高，皮膚與粗糙的床罩表面牽拉而產(chǎn)生摩擦力在移動病人時，如吊秋千、額外的

11、亞麻布被單等提升裝置可用來將摩擦力降低到最小程度如何避免剪切力？當床頭被抬高50到60度時，會發(fā)生剪切力床頭抬高不能超過30度，以免發(fā)生剪切力不直接壓迫轉(zhuǎn)子可降低接觸面壓力或增加經(jīng)皮氧張力避免病人在床上90度側(cè)臥位壓迫大轉(zhuǎn)子的體位，而用30度的體位當使用30度傾斜體位時，接觸壓力被轉(zhuǎn)移到褥瘡發(fā)生低風險區(qū)域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區(qū)高3.5倍的壓力30度傾斜體位可通過枕頭墊在背后將病人滾動30度呈一個輕輕傾斜的體位緩解或移除壓力源 Pressure distribution: 30 Degree Lateral Position壓力分布：30度側(cè)臥使用枕墊和泡沫等調(diào)位裝置避免骨性隆起與其他

12、物體直接相接側(cè)臥位時，避免直接壓迫骨性隆起（如大轉(zhuǎn)子）除非有禁忌征，保持頭低足高位（約30度）在調(diào)整和變換體位時，使用升降裝置和正確的技術(shù)當有發(fā)生壓瘡風險的病人臥床時，使用減壓裝置（如泡沫，凝膠，空氣墊）完全不能活動的病人，將足跟抬高離床，或使用減壓裝置限制在椅子上的病人，使用泡沫、空氣墊或凝膠墊應經(jīng)常評估床墊的有效性：翻開墊子，尤其是骶骨區(qū)下的床墊；如床墊支持物少于一英寸，那么這個支持物已用到極點了應更換床墊上覆蓋物的使用對預防壓瘡有很大的效果當支持物的表面繃緊時會增加壓力和剪切力覆蓋物的材料應當是薄的，寬松、舒適的聚亞安酯緩解足跟壓力的裝置 與其他骨性隆起比較，足跟有更高的接觸面壓力因為很

13、難去分散足跟下的壓力研究測量足跟壓力40mmHg-100mmHg提示足跟需要額外的保護使用枕頭壓在腓腸肌下而保證足跟離開床面，而有效地降低足跟接觸面壓力椅子的裝置被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大約75的體重，故坐骨結(jié)節(jié)很容易發(fā)生褥瘡建議使用壓力緩解裝置：氣墊、水墊、海面輪椅活動有危險的病人應該避免在椅子或輪椅上就座的時間，教會他們每15分鐘就變換一次體位坐立時正確的體位和體重的分布對運動、能量的消耗、和功能的行使是很重要的當病人保持很好的體位，不是側(cè)靠在椅子上時，剪切力是可以避免的在椅子上坐直，雙足平放在地面上，兩膝關節(jié)屈曲90度輪椅上加氣墊或海綿墊幫助患者至少每小時變換一次體位或放

14、回床上床上的裝置絕大多數(shù)用來預防褥瘡的設備沒有得到可靠地評估發(fā)生褥瘡高危者應使用經(jīng)過評價可降低壓力的泡沫床墊或充滿低壓空氣的床兩英寸厚的泡沫墊不會顯著降低轉(zhuǎn)子的壓力，四英寸厚的泡沫墊可降低30的壓力與四英寸厚的卷曲泡沫相比，四英寸厚的實心泡沫能降低老年病人褥瘡發(fā)生率愈稠密、愈厚的平坦的泡沫墊子能更有效地減少組織接觸面壓力建議泡沫墊子應當四英寸厚，密度為每平方英尺1.3磅圓環(huán)狀設備園環(huán)狀設備（例如環(huán)狀墊子、氣圈）可造成靜脈淤血和水腫Crewe報道環(huán)狀墊子很有可能引起褥瘡而不是預防褥瘡充水的手套Williams研究了40例病人，比較了足跟在床墊上和充滿260ml水的乳膠手套上的壓力差異結(jié)果發(fā)現(xiàn)足跟

15、放在充水的手套上時壓力平均增加12.5充水的手套有一定程度的壓力緩解，但低于32mmHg時，不足以取得治療性的壓力手術(shù)室的裝置壓瘡易發(fā)生在術(shù)后13天早期表現(xiàn)為燒傷或擦傷，常見區(qū)域為骶骨區(qū)，足跟，或肘隨著手術(shù)時間的延長發(fā)生壓瘡的風險也增加術(shù)中使用特殊的墊子和泡沫預防褥瘡的顯著有效性建議同時有糖尿病，年齡大，或較小的病變術(shù)中需要額外的墊子來保護壓瘡的臨床特征無痛邊緣硬而干燥呈火山口狀有竇道或深洞不易引流傷口床易發(fā)多重感染、惡臭累及肌肉、肌腱、骨膜、甚至引起骨髓炎期壓瘡的處理建議整體減壓局部保護Braden計分并上報預防其他部位壓瘡動態(tài)觀察效果根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施（整體干預+預警+零缺陷）期壓瘡的處理建

16、議Braden計分并報告查找高危因素和影響愈合因素減壓措施和班班交接生理鹽水清洗傷口碘伏消毒周圍皮膚紅色傷口選擇有泡沫敷料黃色傷口選擇自溶清創(chuàng)轉(zhuǎn)紅色后用泡沫敷料期壓瘡的處理建議Braden計分并報告查找高危因素和影響愈合因素減壓措施和班班交接專業(yè)人員處理傷口評估測量清創(chuàng)：自溶與CSWD相結(jié)合根據(jù)滲液量和傷口顏色選擇敷料動態(tài)調(diào)整至愈合期壓瘡的處理建議評估測量：面積、深度、滲液量、顏色、氣味PUSH計分：前三項之和（美國國家壓瘡委員會制定）選擇清洗溶液和方法選擇清創(chuàng)方法：自溶清創(chuàng)、CSWD、聯(lián)合清創(chuàng)選擇敷料和正確使用、評價調(diào)整監(jiān)測營養(yǎng)指標、改善營養(yǎng)準備傷口床，必要時轉(zhuǎn)外科評估目的充足的基本評估對治

17、療計劃的擬定和監(jiān)測病人傷口愈合過程是必須的傷口參數(shù)的一致性的描述有利于護理者間的交流對病人一般情況的評估，有利于考慮影響傷口愈合的所有因素，而提供整體護理指南1： 營養(yǎng)評估衛(wèi)生工作者應對營養(yǎng)狀況作基礎和隨時的評估，適當?shù)馗深A，并對營養(yǎng)治療進行有效性的評估基本原理：營養(yǎng)缺乏應當被檢測出和迅速矯正，營養(yǎng)不良者易患壓瘡營養(yǎng)充足將預防惡化，促進壓瘡愈合指南1：初次心理評估精神狀態(tài)社會支持給藥法價值和生活方式壓力基本原理：這個信息有助于幫助護士判斷病人和照顧者的能力和動機準確的評估有助于護士闡明一個與病人和照顧者的需求指南2：心理狀況再評估當回顧傷口處理時，應當進行心理再評估基本原理：在治療過程中心理因

18、素可能會發(fā)生變化，這也許會對傷口愈合起相反的作用 指南5：再評估壓瘡至少一周一次再評估或在病人或傷口情況惡化時再評估目的：評價治療計劃是否適當 局部評估用數(shù)碼尺和數(shù)碼相機攝取傷口照片測量傷口的長與寬和深度皮下潛行用鐘表式描述觀察傷口的顏色、氣味、分泌液量檢查傷口周邊情況按Shear分期標準將壓瘡分期按顏色將傷口分為紅色、黃色、黑色、混合色全身評估詢問:食欲及飲食結(jié)構(gòu)、睡眠、活動、排泄、心理狀況腫瘤病人詢問最近的放、化療情況 檢查:體重變化、餐前和餐后2h血糖、血清白蛋白和血紅蛋白檢查值、 傷口清洗傷口評估與測量技術(shù)一視二嗅三觸四量五攝六錄包括觀察傷口顏色（紅、黃、黑、混合）、肉芽組織性狀（健康、老化、水腫、蒼白、壞死）和組織類型（肉芽組織、腐肉、壞死組織）；滲液量及性質(zhì)（24h5ml為少量、5-10ml為中量、10ml為大量,性質(zhì)有膿性、血清性、血性；周圍皮膚狀況（正常、浸漬、紅腫或皮炎或濕疹、潰爛）測量傷口面積和深度，計算傷口縮小率（又稱愈合率）=原傷口面積（cm2）-治療后傷口面積（cm2）/原傷口面積（cm2）100%使用數(shù)碼相機動態(tài)攝取傷口照片清洗技術(shù)清潔和紅色傷口采用注射器抽取生理鹽水作渦流式?jīng)_