二級(jí)心理咨詢師個(gè)案報(bào)告(范例3)(共10頁)

1、PAGE PAGE 11國(guó)家職業(yè)資格全國(guó)統(tǒng)一(tngy)鑒定心理咨詢(xn l z xn)師論文（國(guó)家(guji)職業(yè)資格二級(jí)）文章類型： 案 例 報(bào) 告 文章題目：一例中學(xué)生嚴(yán)重心理問題的心理咨詢案例報(bào)告 姓 名： 身份證號(hào)： 準(zhǔn)考證號(hào)： 所在省市： 江蘇省南京市 所在單位： 一例(yl)中學(xué)生嚴(yán)重心理(xnl)問題的心理(xnl)咨詢案例報(bào)告【摘要】這是一例關(guān)于高中女學(xué)生，因上課回答問題時(shí)，被老師當(dāng)眾指責(zé)和同學(xué)哄笑，心理受到極大的傷害，以致產(chǎn)生了對(duì)學(xué)校恐怖心理咨詢案例。心理咨詢師經(jīng)過收集林某的基本資料，有針對(duì)性地進(jìn)行心理測(cè)驗(yàn)，與林某及其母親商定了階段性的咨詢目標(biāo)，咨詢師主要運(yùn)用認(rèn)知療法幫助

2、林某調(diào)整認(rèn)知觀念，用系統(tǒng)脫敏法消除了林某的適應(yīng)不良情緒和行為，解除了對(duì)學(xué)校的恐怖，咨詢效果明顯。【關(guān)鍵詞】學(xué)?？植?認(rèn)知療法 心理咨詢一般資料求助者：林某，女，16歲，高一學(xué)生，與父母同住。父母為普通職工，經(jīng)詳細(xì)詢問、調(diào)查，父母無人格障礙和其他神經(jīng)癥性障礙，家族無精神疾病歷史。二、個(gè)人成長(zhǎng)史獨(dú)生女，足月順產(chǎn)，母親身體健康，孕、產(chǎn)及哺乳期未服用特殊藥物。8個(gè)月會(huì)說話，1歲會(huì)走路，3歲上幼兒園，當(dāng)時(shí)能背唐詩100首，深得長(zhǎng)輩老師喜歡。上學(xué)后學(xué)習(xí)成績(jī)一直很好，又能幫助其他同學(xué)，深受同學(xué)和老師的喜愛，并成為班里的小干部，各方面表現(xiàn)都好，沒有被老師批評(píng)過。12歲來月經(jīng)，周期不穩(wěn)定，身體健康，未患過重大疾

3、病。7歲以前父母同外公外婆一起住，父親工作忙，在一起的時(shí)間少，母親工作三班倒，多與外公外婆一起生活，7歲以后跟父母同住，父母關(guān)系好，對(duì)林某要求高。從小活潑外向，處處嚴(yán)格要求自己，盡量做得盡善盡美。三、主訴和個(gè)人陳述1、主訴：因“害怕上學(xué)四個(gè)月”而就診。2、個(gè)人陳述：在三個(gè)月前的一次上課時(shí)發(fā)呆，被老師點(diǎn)名回答問題，沒有聽清老師的問題是什么，就根據(jù)當(dāng)堂所講內(nèi)容猜測(cè)回答，同學(xué)們聽后哄堂大笑，被老師嚴(yán)厲批評(píng)，當(dāng)時(shí)恨不能找個(gè)地縫鉆進(jìn)去，心怦怦亂跳，雙手發(fā)抖。第二天上學(xué)時(shí)走到校門口就感覺緊張害怕、心發(fā)慌，不敢進(jìn)校門，隧到學(xué)校旁邊的書店看書。老師發(fā)現(xiàn)她沒有上學(xué)，也沒有請(qǐng)假，請(qǐng)家長(zhǎng)到學(xué)校說明情況，父母回家批評(píng)

4、了她，并要求她正常上學(xué)，次日上課時(shí)，突然覺得頭暈?zāi)垦＃幕判貝?，呼吸急促，全身發(fā)抖，大汗淋漓，送到醫(yī)院后很快緩解，父母不放心而讓其住院一周，各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。出院后只要提起與上學(xué)有關(guān)的事就很不舒服，情緒低落，驚慌，感覺氣不夠用，發(fā)抖，如果不去想上學(xué)的事，則一切如常。三個(gè)月來請(qǐng)家教在家學(xué)習(xí)，一個(gè)人在家心情不好，常為一些小事跟父母發(fā)脾氣，學(xué)習(xí)效率也低，也會(huì)控制不住自己看電視、上網(wǎng)，考試成績(jī)下降?？释軌蛳衿渌瑢W(xué)一樣正常到學(xué)校學(xué)習(xí)，希望咨詢師能夠幫助她克服對(duì)上學(xué)的恐懼心理。3、觀察(gunch)和他人反映身體和智力均發(fā)育正常，講話聲音清晰，情緒低落，意識(shí)清楚，接觸交談合作，言語流利，無幻覺

5、、妄想，無智能障礙，自知(z zh)力完整，有明確的求助(qizh)要求。四、心理測(cè)試結(jié)果與分析：選擇測(cè)試為SCL-90、SDS、SAS。1、SCL-90測(cè)試各因子分如下：軀體化2.3，強(qiáng)迫癥狀1.6，人際敏感2.5，抑郁2.7，焦慮3.9，敵對(duì)1.4，恐怖3.1，偏執(zhí)1.0，精神病性1.6，其他1.6；總分195；陽性項(xiàng)目數(shù)45個(gè)。軀體化、人際敏感、抑郁、焦慮、恐怖因子分明顯高于常模。2、抑郁自評(píng)量表（SDS）分：粗分45分，標(biāo)準(zhǔn)分56分，提示有輕度抑郁。3、焦慮自評(píng)量表（SAS）分：粗分52分，標(biāo)準(zhǔn)分65分，提示有中度焦慮。五、評(píng)估與診斷評(píng)估：學(xué)?？植腊Y傾向，屬于嚴(yán)重心理問題。2、評(píng)估依據(jù)

6、：（1）根據(jù)(gnj)病與非病三原則：其主觀與客觀世界是統(tǒng)一(tngy)，且自知力完整；心理活動(dòng)知情意是協(xié)調(diào)一致的；人格相對(duì)統(tǒng)一，不屬于精神疾病。（2）根據(jù)嚴(yán)重心理(xnl)問題診斷標(biāo)準(zhǔn)：來訪者對(duì)上學(xué)表現(xiàn)出明顯和持久的恐怖，恐怖的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱。出現(xiàn)學(xué)?？植烙腥齻€(gè)月的時(shí)間，且與創(chuàng)傷事件有關(guān)。對(duì)恐怖的處境學(xué)校有回避行為，造成社會(huì)功能輕度受損。自己知道懼怕上學(xué)過分、不合理、不必要，但無法控制。有自知力，能夠主動(dòng)求醫(yī)，智能完整，能夠在家完成學(xué)業(yè)。符合嚴(yán)重心理問題的診斷。3、鑒別診斷：與精神分裂癥相鑒別：根據(jù)病與非病的三原則，林某的知、情、意是統(tǒng)一的，對(duì)自己的心理問題有自知力，有主動(dòng)求醫(yī)的行為，

7、無邏輯思維的混亂，無感知覺異常，無幻覺妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病。與抑郁癥相鑒別：林某雖有情緒低落，但不是主要癥狀，也沒有興趣缺乏、自罪自責(zé)、自殺意念等癥，因此可排除抑郁癥。與焦慮癥相鑒別：焦慮癥和恐怖癥都以焦慮為核心癥狀，但兩者不同。形成恐怖癥的焦慮是由特定的物體或處境引起的，為了減輕焦慮有回避行為。焦慮癥的焦慮是沒有明確客觀對(duì)象和具體觀念內(nèi)容的提心吊膽和恐懼不安的心情。 4、心理測(cè)量結(jié)果支持本診斷。六、原因分析1、生物學(xué)原因求助者16歲，是處于青春期的女孩，自尊心比較強(qiáng)，心靈容易受到傷害，且內(nèi)容容易泛化。醫(yī)院檢查沒有器質(zhì)性病變。2、社會(huì)原因在成長(zhǎng)過程中一直受到家長(zhǎng)、老師、同學(xué)的

8、呵護(hù)，形成了我是可愛的、完美的，別人不能批評(píng)我的錯(cuò)誤認(rèn)知。經(jīng)歷了對(duì)林某來說刺激強(qiáng)度較大的負(fù)性生活事件，自信心嚴(yán)重受挫。心理(xnl)原因個(gè)性因素：追求完美，自我(zw)要求高。錯(cuò)誤觀念，認(rèn)為自己(zj)不應(yīng)該受到別人的批評(píng)，一旦老師批評(píng)自己就受不了，感覺糟糕至極。對(duì)現(xiàn)實(shí)問題的誤解或錯(cuò)誤評(píng)價(jià)：擔(dān)心上學(xué)后不會(huì)回答老師的問題，害怕同學(xué)們?nèi)⌒?。持久的?fù)性情緒記憶：被老師批評(píng)的事情一直困擾著自己。七、咨詢目標(biāo)咨詢目標(biāo)：根據(jù)以上的評(píng)估與診斷，同求助者協(xié)商，確定如下咨詢目標(biāo)：具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：消除林某對(duì)上學(xué)、對(duì)老師和同學(xué)的懼怕。在日常生活中適當(dāng)運(yùn)用放松技術(shù)或積極的自我對(duì)話，以降低焦慮水平，改變其完美主義的

9、認(rèn)知模式；增強(qiáng)其自信心。最終目標(biāo)與長(zhǎng)期目標(biāo)：完善求助者的個(gè)性，形成正確的自我觀念，提高有效處理各種生活挫折的能力；增強(qiáng)其自信和社會(huì)適應(yīng)能力。促進(jìn)求助者的心理健康和發(fā)展，達(dá)到人格完善。八、咨詢方案的制定咨詢過程分三個(gè)階段，第一階段是心理評(píng)估和診斷階段，建立咨詢關(guān)系，收集資料，進(jìn)行心理診斷，確定咨詢目標(biāo)；第二階段是咨詢階段，首先幫助求助者分析和解決問題，改變其不適應(yīng)的認(rèn)知；其次改變其對(duì)學(xué)校的恐怖行為；第三階段是鞏固與結(jié)束階段，使求助者把在咨詢中學(xué)到的東西運(yùn)用于今后的生活中，不斷完善人格，提高心理健康水平。主要咨詢方法與適用原理：認(rèn)知行為治療。求助者的心理問題外在表現(xiàn)為害怕上學(xué)，內(nèi)在卻是由于完美主義

10、傾向和缺乏自信等的認(rèn)知因素造成的。焦慮行為的不斷重復(fù)和強(qiáng)化，反過來又加劇了認(rèn)知和個(gè)性的偏離，再加上教養(yǎng)方式和學(xué)校教育環(huán)境等不利因素的加重和催化。如果不及時(shí)采用操作性、目標(biāo)性、時(shí)效性很強(qiáng)的認(rèn)知行為治療方法加以矯正，求助者將陷入惡性循環(huán)的怪圈，極易導(dǎo)致焦慮癥、恐怖癥等神經(jīng)癥的形成。另外，求助者目前的典型的心理和行為異常還沒有達(dá)到較為嚴(yán)重的程度，還有他特定的年齡階段，都比較適于采用如上咨詢方法。雙方(shungfng)的權(quán)利和義務(wù)將已書面打印的雙方(shungfng)權(quán)利和義務(wù)，交林某及其監(jiān)護(hù)人一份，告知求助者若有疑問，可隨時(shí)(sush)提出。林某及其監(jiān)護(hù)人的權(quán)利、義務(wù)大概內(nèi)容有：個(gè)人意愿選擇、更換

11、咨詢師；知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)；協(xié)商原則、保密原則；遵守合約等。咨詢師的權(quán)利、義務(wù)大概內(nèi)容有：遵守國(guó)家法律法規(guī)、平等友好；反歧視原則；心理咨詢工作的局限性；協(xié)商一致；避免雙重關(guān)系；轉(zhuǎn)介；保密原則等。咨詢時(shí)間和收費(fèi)安排：每周一次，每次50分鐘，共11次。收費(fèi)每50分鐘100元人民幣，由醫(yī)院收費(fèi)處收取。九、咨詢過程：1、心理評(píng)估和診斷階段第一次和第二次咨詢：目的：（）鞏固咨詢效果；（）使求助者認(rèn)識(shí)到這些不合理的目的：收集資料，建立咨詢關(guān)系，進(jìn)行心理診斷，確定咨詢目標(biāo)。方法：在咨詢開始時(shí)，充分尊重林某，用開放性問題收集林某的詳細(xì)資料；通過傾聽，共情、無條件地積極關(guān)注，讓林某盡情傾訴，與林某建立良好的

12、咨詢關(guān)系，并完成心理測(cè)驗(yàn)。2、咨詢階段（1）分析問題第三次咨詢 目的：加深咨詢關(guān)系。認(rèn)識(shí)其不良的認(rèn)知模式。方法：與林某從生物、社會(huì)、心理等方面探討她產(chǎn)生學(xué)?？植赖脑?。布置家庭作業(yè)：再現(xiàn)事件，找出當(dāng)老師當(dāng)眾批評(píng)自己的內(nèi)心想法(xing f)及身體、情緒的變化情況，越細(xì)越好/找出自己的十個(gè)優(yōu)點(diǎn)，寫在紙上，每天大聲(d shn)朗讀5遍。（2）治療(zhlio)的實(shí)施第四次咨詢：目的：打破完美主義傾向，建立積極認(rèn)知。學(xué)會(huì)放松。方法：會(huì)談、認(rèn)知重建法、行為放松訓(xùn)練、積極自我暗示。反饋?zhàn)稍冏鳂I(yè)：林某說當(dāng)聽到要當(dāng)眾提問時(shí)，就立刻想到“我一定要答好”、“答不好會(huì)被同學(xué)和老師笑話”、“多沒面子呀”?？稍较朐?/p>

13、覺得煩躁不安，渾身緊張、發(fā)抖，越想“千萬別緊張”就越緊張。林某說找出自己的十個(gè)優(yōu)點(diǎn)很困難，有的是問同學(xué)后得知的，大聲朗讀5遍后感覺挺好的，發(fā)現(xiàn)“原來我也有這么多有價(jià)值的東西”。認(rèn)知重建：幫林某識(shí)別在造成害怕上學(xué)的上述消極思維，以及它們出現(xiàn)的場(chǎng)合，識(shí)別緊隨消極思維之后的問題行為，幫助林某制止這些消極思維，并建立理想的或積極的思維。如“我也是一個(gè)普通學(xué)生，有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn)”、“即使我沒有回答好問題，老師和同學(xué)也不會(huì)笑話我的”、“我相信我能行”等。行為放松訓(xùn)練：在咨詢師的指導(dǎo)下練習(xí)肌肉漸進(jìn)性放松訓(xùn)練，如：坐在椅子上，按手臂、頭部、軀干、腿部的順序，先緊張，后放松的方法，通過了解緊張與放松的不同，最終體

14、會(huì)全身放松的狀態(tài)。無論何時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)緊張狀態(tài)時(shí)，都去想放松，通過肌肉的行為放松從而達(dá)到心理放松。布置家庭作業(yè)：繼續(xù)大聲朗誦優(yōu)點(diǎn)并積極體會(huì)；回去后按照咨詢師所教放松方法，每天訓(xùn)練1-2次，以達(dá)到2-3分鐘迅速放松全身的目的。第五次咨詢：目的：鞏固認(rèn)知重建結(jié)果。建立焦慮事件等級(jí)，并開始實(shí)施系統(tǒng)脫敏。方法：會(huì)談、系統(tǒng)脫敏、積極自我暗示。過程(guchng)：找出林某上學(xué)(shng xu)過程中感覺恐怖的環(huán)節(jié)(hunji)，按各環(huán)節(jié)的恐怖程度按由小到大的順序排列，恐怖程度根據(jù)0-100單位計(jì)。咨詢師：現(xiàn)在想使用一張焦慮等級(jí)量表來測(cè)量你對(duì)上學(xué)的焦慮程度，表上有0-100單位，0是絕對(duì)平靜，100是極度恐怖

15、，即驚恐體驗(yàn)。那么你現(xiàn)在的焦慮程度大概是多少呢？ 求助者：（想一想）10吧，因?yàn)槲沂呛ε律蠈W(xué)來找你的，跟你在一起，感覺與學(xué)習(xí)有關(guān)，所以我就感覺緊張。咨詢師：晚上準(zhǔn)備明天要上學(xué)的東西，整理書包呢？求助者：15-20。根據(jù)同林某的談話，共同商定建立的焦慮等級(jí)為9級(jí)：上學(xué)前一天晚上睡前20、早上起床30、出家門40、上學(xué)的路上50、學(xué)校門口60、教室門口70、坐到座位上80、跟同學(xué)講話90、上課老師提問100。家庭作業(yè)：依據(jù)設(shè)計(jì)的焦慮等級(jí)，讓求助者回家做想象練習(xí)，每天1-2次，每次15-20分鐘。第六至十次咨詢：系統(tǒng)脫敏治療分為兩個(gè)過程：想象脫敏。通過想象喚起林某對(duì)上學(xué)的焦慮狀態(tài)，評(píng)估焦慮水平，然后

16、運(yùn)用放松技術(shù)進(jìn)入放松狀態(tài)，再次評(píng)估焦慮水平，直至焦慮水平達(dá)到最低值為止，每次可進(jìn)行1-3個(gè)等級(jí)，視情況而定。咨詢師：現(xiàn)在開始放松，當(dāng)你感覺全身肌肉已經(jīng)放松之后，伸出右手食指告訴我。求助者：（分鐘后伸手示意）咨詢師：現(xiàn)在的焦慮程度是多少？求助者：。咨詢師：好，現(xiàn)在閉眼想象你收拾書包，準(zhǔn)備明天上學(xué)，情景在腦海中出現(xiàn)時(shí)請(qǐng)食指示意。求助者：（30秒后伸手示意）咨詢師：現(xiàn)在的焦慮程度是多少？求助者：10。按照以上建立的焦慮等級(jí)逐步脫敏，在想象中反復(fù)呈現(xiàn)情景，直到焦慮程度降到0，一次治療可以推進(jìn)幾個(gè)(j )等級(jí)，經(jīng)過5至6次的脫敏治療(zhlio)，林某在想象老師(losh)提問時(shí)不再感覺焦慮緊張。實(shí)際情

17、景演練在想象訓(xùn)練達(dá)到目的后，由母親陪同進(jìn)行實(shí)際情景演練，從以下幾個(gè)情景觀察林某的空間反應(yīng)：從家里出發(fā)準(zhǔn)備去上學(xué)；坐在平常所坐的公交車上；走到學(xué)校門口；進(jìn)入學(xué)校；走到教學(xué)樓前；走到自己的教室門前；進(jìn)入教室。在每一個(gè)具體的情景中，如果林某出現(xiàn)恐怖反應(yīng)，則就地進(jìn)行放松訓(xùn)練，達(dá)到完全放松狀態(tài)時(shí)再進(jìn)入下一個(gè)情景。3、鞏固與結(jié)束階段第十一咨詢，施測(cè)SCL-90、SDS、SAS，并與咨詢前對(duì)照。對(duì)前面的咨詢過程進(jìn)行總結(jié)，請(qǐng)林某談自己的體會(huì)和感受，并總結(jié)整個(gè)咨詢過程中林某的成長(zhǎng)。十、咨詢效果評(píng)估1、求助者癥狀的改善：上學(xué)時(shí)不再感到害怕了。2、爸爸媽媽的評(píng)價(jià)：最近孩子精神狀態(tài)很不錯(cuò)，主動(dòng)談一些學(xué)校的事，能夠主動(dòng)

18、去上學(xué)了。3、他人評(píng)估：老師同學(xué)反映，林某能夠進(jìn)行正常的師生同學(xué)之間的交往，能夠象以前一樣上課，并主動(dòng)回答老師的提問。4、治療后心理測(cè)驗(yàn)的結(jié)果：SCL-90：軀體化1.9，強(qiáng)迫癥狀1.6，人際敏感1.7，抑郁1.7，焦慮2.0，敵對(duì)1.4，恐怖1.9，偏執(zhí)1.0，精神病性1.6，其他1.6；總分149；陽性項(xiàng)目數(shù)36個(gè)，除焦慮外，其它各因子分在常模范圍。SAS：粗分40分，標(biāo)準(zhǔn)分50分，提示沒有焦慮。SDS：粗分36分，標(biāo)準(zhǔn)分45分，提示沒有抑郁。5、咨詢師的評(píng)估(pn )：通過回訪和跟蹤，發(fā)現(xiàn)咨詢已基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：消除了林某的學(xué)校(xuxio)恐怖，改變了其完美主義的認(rèn)知模式，增強(qiáng)了自信心和適應(yīng)社會(huì)的能力，咨詢過程較完整、有條理。6、林某及父母說為了以后能夠較好地與老師同學(xué)交流，